李俐穎，關(guān)瑩，彭坤

（撫順市第二醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 撫順 113000）

他汀類藥物是目前預(yù)防心血管不良事件的主要藥物，近 年來(lái)，臨床研究普遍認(rèn)為，PCI術(shù)前強(qiáng)化他汀類藥物對(duì)于改善術(shù)后心功能及預(yù)后有積極的作用[1-2]。以福辛普利為代表的腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑在臨床治療指南中與他汀類藥物同為STEMI的推薦治療藥物，研究表明，該藥物的應(yīng)用有助于降低PCI術(shù)后STEMI患者的死亡率[3-4]。然而盡管兩種藥物在STEMI中的作用顯而易見(jiàn)，但卻少有研究探討兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用在預(yù)防STEMI患者PCI術(shù)后心血管不良事件中的影響?；诖?，本研究回顧性分析單用他汀類藥物和聯(lián)合福辛普利患者的臨床資料和術(shù)后2個(gè)月的隨訪結(jié)果，旨在為優(yōu)化STEMI患者PCI術(shù)后治療方案提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年9月至2019年10月于本院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）治療的106例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的臨床資料及術(shù)后2個(gè)月隨訪結(jié)果。采用他汀類藥物治療的患者作為A組（n=48），采用他汀類藥物聯(lián)合福辛普利治療的患者作為B組（n=58），兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡45～70歲；③具備急診PCI手術(shù)指征；④經(jīng)心血管造影明確遠(yuǎn)端灌注動(dòng)脈狹窄；⑤發(fā)病時(shí)間＜12 h；⑥患者或家屬自愿接受相關(guān)治療，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有感染性疾病、血栓、主動(dòng)脈夾層或其他血液病者；②PCI術(shù)后TIMI血流分級(jí)≤Ⅱ級(jí)，遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥30%者；③合并有肝腎功能不全、動(dòng)脈瘤或血管畸形者；④近半年有心血管手術(shù)史者。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 方法 A組患者均于PCI術(shù)前行冠狀動(dòng)脈造影，明確病變程度和部位，并于術(shù)前3 d口服阿司匹林，每天300 mg，氯吡格雷，每天300 mg，阿托伐他汀，每天40 mg。B組在A組治療基礎(chǔ)上，于PCI術(shù)后符合血管再通標(biāo)準(zhǔn)，且血壓穩(wěn)定后給予福辛普利，每天10 mg，連續(xù)治療2個(gè)月。

術(shù)后兩組患者均給常規(guī)二級(jí)預(yù)防方案，包括口服氯吡格雷、阿司匹林抗血小板，β受體阻滯劑預(yù)防心律失常，他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂，并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理方案，包括飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等，均持續(xù)治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 患者分別于入院時(shí)和術(shù)后7 d采用心臟超聲檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左室舒張末容積（LVEDD），同日抽取空腹靜脈血采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白I（cTnl）等心肌標(biāo)志物水平。采用門診隨訪的方式收集患者術(shù)后2個(gè)月的心血管不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PCI手術(shù)后心功能指標(biāo)比較 入院時(shí)和術(shù)后7 d，兩組患者LVEF、LVEDD、CK-MB、cTnl水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組PCI手術(shù)后心功能指標(biāo)比較（x±s）Table 2 Comparison of cardiac function indexes between the two groups after PCI(x±s)

2.2 兩組術(shù)后2個(gè)月心血管不良事件比較 術(shù)后2個(gè)月，A組發(fā)生心血管不良事件9例，B組發(fā)生心血管不良事件3例，B組心血管不良事件發(fā)生率低于A組（χ2=4.823，P=0.028），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后2個(gè)月心血管不良事件比較[n（%）]Table 3 Comparison of adverse cardiovascular events between the two groups after 2 months[n(%)]

3 討論

PCI術(shù)是通過(guò)將導(dǎo)管內(nèi)置于因病變導(dǎo)致狹窄的冠狀動(dòng)脈血管，使血管得到有效擴(kuò)張，從而實(shí)現(xiàn)改善血流的目的。對(duì)于STEMI患者而言，PCI是緊急救治的有效手段，然而PCI改善STEMI患者因心肌缺血導(dǎo)致的臨床癥狀，但在術(shù)后也有較高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生血管再次狹窄、心肌重構(gòu)、血栓形成等心血管不良事件，其發(fā)生機(jī)制與其機(jī)體本身存在的冠脈粥樣硬化病變，以及術(shù)后斑塊破裂等因素有關(guān)[6-7]。因此，在PCI術(shù)前需預(yù)防性給予氯吡格雷、阿司匹林抗血小板治療，術(shù)后需持續(xù)治療作為二級(jí)預(yù)防措施?，F(xiàn)有臨床報(bào)道大多將PCI術(shù)后心血管不良事件的預(yù)防措施集中于他汀類藥物類型、給藥事件或藥物劑量方面[8-9]，少有學(xué)者針對(duì)他汀類藥物和腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用效果進(jìn)行分析，這也成為本研究的立足點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，單獨(dú)應(yīng)用阿托伐他汀和聯(lián)合福辛普利治療的患者在術(shù)后心肌細(xì)胞標(biāo)志物水平的改變上均較術(shù)前明顯改善，而不同藥物方案下患者術(shù)后7 d的變化并無(wú)顯著差異，表明是否聯(lián)合福辛普利對(duì)PCI術(shù)后短期的心肌功能改善均無(wú)提高作用。而在術(shù)后2個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，聯(lián)合福辛普利可顯著降低不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因，阿托伐他汀是具有調(diào)節(jié)血脂作用的心血管事件預(yù)防藥物，目前臨床研究已普遍證實(shí)其在降低術(shù)后不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)中的有效性。但近年來(lái)，臨床研究通過(guò)對(duì)PCI術(shù)后不良心血管事件發(fā)生機(jī)制進(jìn)行研究后認(rèn)為，血脂并不是影響該類事件發(fā)生的唯一因素，心室重構(gòu)也是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性心肌梗死的重要原因[10-11]。福辛普利作為常用的第二代腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可有效的抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，阻斷血管緊張素在醛固酮分泌中的作用，降低血管阻力，從而抑制心室重構(gòu)的發(fā)生和發(fā)展[12]。國(guó)外有學(xué)者研究也證實(shí)，聯(lián)合腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相比單純應(yīng)用他汀類藥物或單純應(yīng)用腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑患者PCI術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率明顯降低[13]。由此提示，他汀類藥物和腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在預(yù)防PCI術(shù)后不良心血管事件方面具有協(xié)同作用。研究[14]顯示，阿托伐他汀可通過(guò)降低炎癥因子水平發(fā)揮抗炎作用，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)有積極的作用。而腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑也同樣通過(guò)抑制粥樣斑塊中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的生成，延緩其病變進(jìn)展，進(jìn)而阻斷炎癥反應(yīng)[15]。這也是聯(lián)合用藥后患者不良心血管事件得以進(jìn)一步降低的主要原因。

綜上所述，除阿托伐他汀外，腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑也應(yīng)作為常規(guī)治療藥物應(yīng)用于PCI術(shù)后，有助于降低術(shù)后心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。