王策，蔡廷江，鹿海龍，彭文娟，張文秀，孫凌梅

（1.中國(guó)人民解放軍陸軍第71集團(tuán)軍醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 徐州 221004；2.中國(guó)人民解放軍陸軍第71集團(tuán)軍醫(yī)院疼痛康復(fù)科，江蘇 徐州 221004）

重型顱腦損傷屬于臨床常見外科危重癥，主要是由直接或間接暴力作用于顱腦組織，誘發(fā)頭部腦組織、顱骨及軟組織損傷，具有極高的致殘率和死亡率。研究[1]發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷患者保守治療效果欠佳，現(xiàn)階段多給予手術(shù)治療。最新的臨床研究[2]提示，重型顱腦損傷手術(shù)主要分為常規(guī)大骨瓣減壓手術(shù)及改良大骨瓣減壓手術(shù)兩類。常規(guī)大骨瓣減壓手術(shù)主要根據(jù)患者挫傷位置和血腫情況給予骨窗減壓治療，但并無(wú)法將患者顱內(nèi)血腫和壞死腦組織完全清除，而改良大骨瓣減壓手術(shù)能夠有效清除腦組織和腦血腫，加速患者康復(fù)，增強(qiáng)治療效果并改善預(yù)后，但相關(guān)研究資料缺乏[3]。本研究旨在探討改良大骨瓣減壓手術(shù)對(duì)重型顱腦損傷的治療效果及對(duì)患者認(rèn)知功能和預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月至2019年4月于本院接受治療的80例STBI患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡35～68歲，平均（50.45±5.21）歲。觀察組男20例，女20例；年齡35～69歲，平均（50.43±5.02）歲。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，且所有患者或家屬均對(duì)本研究知情且簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①年齡≥18歲；②經(jīng)CT或MRI檢查確診為重型顱腦損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷前有神經(jīng)功能障礙者；②臨床資料不全者；③不愿接受術(shù)后隨訪者。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)大骨瓣減壓手術(shù)：患者全麻后，利用頭枕抬高患者頭部并根據(jù)腦部挫傷及血腫情況給予開顱減壓術(shù)，骨窗實(shí)施范圍為8 cm×6 cm。

觀察組給予改良大骨瓣減壓手術(shù)：患者全麻后，根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果給予大骨瓣開顱術(shù)，切開硬腦膜后可見血腫及挫裂傷，清除血腫及失活腦組織，視具體情況切除額極及顳極以充分降低患者顱內(nèi)壓，逐漸縫合顳極和額極。術(shù)后兩組患者給予重癥監(jiān)護(hù)，血管容量擴(kuò)容后促進(jìn)腦血管灌注穩(wěn)定并使用甘露醇和果糖等脫水劑降低顱腦內(nèi)壓，給予常規(guī)抗感染護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)前和術(shù)后3 d細(xì)胞因子水平（IL-8、IL-6、hs-CRP），比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月認(rèn)知功能、日常生活能力。①簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)定量表（MMSE）：該量表包括定向力、瞬時(shí)記憶和注意力等6個(gè)子項(xiàng)，總分30分，得分越高表明認(rèn)知功能越好[5]；②日常生活功能評(píng)定量表（BI）：，該量表包括10個(gè)維度，總分100分，得分越高表示獨(dú)立生活能力越好，依賴性越小，0～20分：極嚴(yán)重功能障礙；20～45分：嚴(yán)重功能障礙；50～70分：中度功能障礙；75～95分：輕度功能障礙；100分為能夠自理[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后細(xì)胞因子水平比較 術(shù)前，兩組患者細(xì)胞因子水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3 d，觀察組患者IL-18、IL-6、hs-CRP水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后細(xì)胞因子水平比較（x±s，mg/L）Table 1 Comparison of cytokine levels between the two groups of patients before and after surgery(x±s,mg/L)

2.2 兩組患者手術(shù)前后認(rèn)知功能比較 術(shù)前,兩組患者認(rèn)知功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者定向力、瞬時(shí)記憶和語(yǔ)言能力等認(rèn)知功能得分均高于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組患者治療前后認(rèn)知功能比較（x±s，分）Table 2 Comparison of cognitive function between the two groups of patients before and after treatment(x±s,scores)

2.3 兩組患者日常生活能力比較 術(shù)前，兩組患者日常生活能力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者日常生活能力高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者BI得分比較（x±s，分）Table 3 Comparison of BI scores between the two groups of patients(x±s,scores)

3 討論

顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷，若出現(xiàn)再次昏迷或GCS≥6分可定為重型顱腦損傷，具有較高的致殘率和病死率[7]。研究[8]提示，重型顱腦損傷患者多存在顱內(nèi)出血及腦組織損傷后導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高及腦血腫，致使腦部灌注壓及腦血流量下降，進(jìn)而降低腦部氧代謝率，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)及繼發(fā)性腦損傷。故重型顱腦損傷的治療重點(diǎn)在于早期有效降低顱內(nèi)壓。

目前，臨床進(jìn)行的常規(guī)減壓手術(shù)因視野暴露情況欠佳而導(dǎo)致患者顳葉前部病灶無(wú)法徹底清除，致使降壓效果欠佳，術(shù)后易出現(xiàn)切口感染、腦積水及外傷性癲癇等并發(fā)癥，預(yù)后效果欠佳[9]。本研究使用的改良大骨瓣減壓手術(shù)屬于常規(guī)顱腦減壓手術(shù)的改良式，主要具有以下優(yōu)點(diǎn)[10-12]：①能夠完全咬除蝶骨嵴，充分減壓側(cè)裂血管進(jìn)而降低側(cè)裂循環(huán)障礙的發(fā)生率，促進(jìn)腦循環(huán)，降低腦梗死發(fā)生率；②改良大骨瓣減壓手術(shù)開窗面積大，能夠有效代償顱腔內(nèi)容物，促進(jìn)腦疝恢復(fù)，降低腦干壓迫力；③視野暴露充分，能夠在直視狀態(tài)下對(duì)出血源進(jìn)行止血，較徹底地清洗硬腦膜下腔，清除壞死組織，降低顱內(nèi)壓，進(jìn)而降低病殘率并提高致死率。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前,兩組患者細(xì)胞因子水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3 d，觀察組患者IL-18、IL-6、hs-CRP水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示改良大骨瓣減壓手術(shù)對(duì)重型顱腦損傷的治療效果較好，能夠有效降低腦組織炎癥水平。改良大骨瓣減壓手術(shù)具有更大的暴露范圍，顱腔容積更大因?yàn)轱B腔內(nèi)壓力較為分散，為腦組織提供更大的緩沖空間，避免術(shù)后側(cè)裂靜脈回流障礙導(dǎo)致的腦組織缺氧及顱內(nèi)低灌注，減壓效果更好因而能夠更好地降低顱內(nèi)炎癥因子水平[13-14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，觀察組患者的定向力、瞬時(shí)記憶和語(yǔ)言能力等認(rèn)知功能得分高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后，觀察組患者日常生活能力高于對(duì)照組（P＜0.05），提示較常規(guī)大骨瓣減壓手術(shù)，改良大骨瓣減壓手術(shù)可明顯改善重型顱腦損傷患者的認(rèn)知功能和日常生活能力。改良大骨瓣減壓手術(shù)能夠更徹底清除血腫，充分減壓，進(jìn)而有效避免患者腦組織死亡，改善術(shù)后患者認(rèn)知功能及日常生活功能。

盡管改良大骨瓣減壓手術(shù)對(duì)重型顱腦損傷效果較好，但研究[15]提示該術(shù)式的創(chuàng)傷較大，操作時(shí)間稍長(zhǎng)，對(duì)于出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定、嚴(yán)重復(fù)合傷或已處于休克狀態(tài)的患者需慎用，且需要注意后續(xù)的系統(tǒng)護(hù)理、治療及早期的功能鍛煉，以提高治療效果。

綜上所述，改良大骨瓣減壓手術(shù)對(duì)重型顱腦損傷的治療效果顯著，可明顯改善患者的認(rèn)知功能和日常生活能力，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。