周航，吳石萍，簡月晃，謝明

（萍鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院泌尿外科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

輸尿管上段結(jié)石是臨床上較為常見的結(jié)石類型，其病情較為復(fù)雜，特別是嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，是指結(jié)石在輸尿管同一部位停留2個月以上，往往與息肉粘連或多被息肉包裹，增加治療的難度[1-2]。體外震波碎石出現(xiàn)時間較早，是治療輸尿管上段結(jié)石的傳統(tǒng)方法，目前，臨床使用成熟度較高，然而單純的體外震波碎石對于嵌頓性結(jié)石治療效果并不理想[3-4]。經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)臨床應(yīng)用較廣泛，因碎石過程中結(jié)石可能向上移位，影響結(jié)石清除率[5-6]。本研究通過探討ESWL+URSL治療UC-UU的療效，以為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年7月于本院泌尿系B超或雙腎CT檢查提示結(jié)石近端存在中度以上腎積水或/和確知結(jié)石停留在同一部位＞2個月，診斷為UC-UU的50例患者為研究對象，隨機分為對照組和聯(lián)合組，每組25例。對照組男14例，女11例；年齡20～78歲，平均（50.37±6.89）歲；結(jié)石水平直徑0.5～1.0 cm，平均（0.66±0.29）cm；結(jié)石位置：左側(cè)13例，右側(cè)12例；病程0.2～1.2年，平均（0.5±0.33）年。聯(lián)合組男13例，女12例；年齡21～79歲，平均（50.45±6.70）歲；結(jié)石水平直徑0.4～1.0 cm，平均（0.68±0.33）cm；結(jié)石位置：左側(cè)15例，右側(cè)10例；病程0.2～1.2年，平均（0.4±0.34）年。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴重泌尿系統(tǒng)感染者；②結(jié)石直徑＞2 cm者；③合并有呼吸及凝血功能障礙者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤患者均進行靜脈腎盂造影或CT增強檢查，以明確無輸尿管梗阻等先天性泌尿系統(tǒng)畸形情況。

1.2 方法 聯(lián)合組采用ESWL+URSL治療。①ESWL治療：患者取仰臥或者俯臥位，采用科達電磁式體外沖擊波碎石機進行碎石，超聲定位下，治療能量電壓控制在12～16 kV范圍內(nèi)，沖擊次數(shù)控制在2 000次。3～7 d后進行復(fù)查，碎石后常規(guī)給予利尿、解痙、輸液治療。②治療3～7 d后觀察體外碎石療效，對無效者行URSL，具體為：患者取截石位，行硬膜外麻醉，將輸尿管鏡順著尿道慢慢插入，探尋到結(jié)石時停止，之后采用氣壓彈道或鈥激光進行碎石，直至結(jié)石＜0.2 cm，將結(jié)石用套石籃或取石鉗取出。確認輸尿管無損傷后，常規(guī)留置尿管及雙J管，術(shù)后第2天，將尿管拔除，4周后，將雙J管拔除。兩組患者在碎石后均進行抗感染治療，并醫(yī)囑患者多喝水，適量運動。對照組行輸尿管鏡碎石術(shù)治療，方法同上。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者術(shù)后2～5 d復(fù)查尿路平片，觀察兩組患者結(jié)石清除率。結(jié)石清除率=（結(jié)石總量-剩余量）/結(jié)石總量，治愈：完全清除，碎石后患者結(jié)石碎塊直徑≤4 mm，此類結(jié)石可自行自泌尿系統(tǒng)排出，為無臨床意義結(jié)石；②觀察兩組患者并發(fā)癥及術(shù)后感染發(fā)生情況；③統(tǒng)計比較兩組患者治療所需費用；④統(tǒng)計比較兩組患者手術(shù)時間；⑤統(tǒng)計比較兩組患者住院時間；⑥分別于術(shù)前和術(shù)后1 d抽取患者空腹外周靜脈血5 mL，采取BS-320型全自動生化儀檢測兩組患者血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、血清C反應(yīng)蛋白水平（CRP）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石排凈情況比較 與對照組比較，聯(lián)合組患者結(jié)石總排凈率明顯升高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者結(jié)石排凈情況比較[n（%）]Table 1 Comparison of stone excretion between the two groups[n(%)]

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后腎功能指標(biāo)比較 術(shù)前、術(shù)后1 d，兩組SCr、BUN腎功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1 d，兩組血清CRP均明顯升高，但聯(lián)合組升高幅度明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較（x±s）Table 2 Comparison of renal function indexes between the two groups before and after operation(x±s)

2.3 兩組患者并發(fā)癥及術(shù)后感染發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后感染率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥及術(shù)后感染發(fā)生情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of complications and postoperative infections between the two groups[n(%)]

2.4 兩組患者治療費用和住院天數(shù)比較 兩組患者治療費用、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，聯(lián)合組患者治療住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療費用和住院時間比較（x±s）Table 4 Comparison of treatment costs and length of hospital stay in the two groups(x±s)

3 討論

輸尿管結(jié)石主要是由于腎結(jié)石脫落至輸尿管而引起，結(jié)石在輸尿管同一部位停留2個月以上容易發(fā)生嵌頓，從而引發(fā)慢性黏膜炎癥和管壁水腫，甚至發(fā)生梗阻，給患者生活帶來諸多不便[7]。由于結(jié)石位置的特殊性，長期嵌頓容易加重腎積水，同時尿液感染也會引發(fā)腎積膿，嚴重威脅患者身體健康[8]。手術(shù)是輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的主要治療手段，但是何種手術(shù)為最佳治療方式尚無定論，因此，探討輸尿管上段嵌頓性結(jié)石手術(shù)方式具有重要意義。有學(xué)者研究單用ESWL或URSL治療UC-UU，總,有效率低于腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)、輸尿管軟鏡及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。但經(jīng)腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)需要掌握腹腔鏡使用基礎(chǔ)，且結(jié)石也可能漂移入腎盂導(dǎo)致手術(shù)失??；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)創(chuàng)傷相對較大，有腎臟出血風(fēng)險；輸尿管軟鏡碎石術(shù)費用高，自費材料及項目多，影響其臨床推廣應(yīng)用[9]。

體外震波碎石及輸尿管鏡下碎石治療優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、恢復(fù)時間短、費用低、技術(shù)容易掌握。體外震波碎石是利用體外沖擊波高度聚集以震碎體內(nèi)結(jié)石，從而使結(jié)石可以隨尿液排出體外的一種治療方式，其具有創(chuàng)傷小、快速、安全等優(yōu)點，是臨床治療輸尿管上段結(jié)石的首選治療方式[10]。但有報道[11]顯示，體外震波碎石只適合輕度腎積水的輸尿管上段結(jié)石，且其排石周期較長，治療效果受骨骼衰減等因素的影響。輸尿管鏡下碎石術(shù)是利用氣道彈道、鈥激光及其他碎石儀器進行碎石，其不受腎積水影響，可以高效粉碎各種輸尿管結(jié)石。體外震波碎石及輸尿管鏡下碎石一般單獨應(yīng)用，但兩種治療方式對治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石存在各自缺點：體外碎石清石率低，輸尿管鏡碎石術(shù)術(shù)中結(jié)石可能返入腎盂。本研究采用ESWL聯(lián)合URSL治療UC-UU，輸尿管鏡碎石術(shù)操作時結(jié)石已被打碎，減少碎石操作，縮短手術(shù)時間，同時，結(jié)石間有縫隙，可減少沖水壓力，降低手術(shù)并發(fā)癥，降低結(jié)石在高壓下返入腎盂的發(fā)生率，提高結(jié)石清除率[12]。本研究中，與對照組比較，聯(lián)合組結(jié)石清除率明顯升高，說明體外震波碎石與輸尿管鏡下碎石的聯(lián)合可以提高治療效果。分析其原因，一方面輸尿管鏡能夠準(zhǔn)確找到結(jié)石位置，配合氣道碎石機，能夠快速碎石疏通梗阻；另一方面在體外震波碎石的基礎(chǔ)上行輸尿管鏡下碎石，可以進一步粉碎結(jié)石，使結(jié)石更易打碎，減少位移，從而提高結(jié)石清除率[13]。為增加手術(shù)成功率，減少結(jié)石位移，應(yīng)注意：①全身麻醉較椎管內(nèi)麻醉輸尿管肌肉更松弛，輸尿管鏡更容易上鏡至結(jié)石嵌頓處進行碎石治療；②鈥激光碎石較氣壓彈道碎石可以減少結(jié)石位移；③碎石過程采用低頻低能模式可減少結(jié)石位移；④術(shù)中結(jié)合使用套石網(wǎng)籃，將大的結(jié)石套住后在網(wǎng)籃內(nèi)碎石，可提高碎石的成功率；⑤手術(shù)過程全程保持低壓。

本研究結(jié)果顯示，治療前、術(shù)后1 d，兩組BUN、SCr水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種手術(shù)方式均能較好保護腎功能。CPR是一種炎癥標(biāo)志物，在機體創(chuàng)傷、感染時會顯著升高。術(shù)后1 d，兩組血清CRP水平均明顯升高，但聯(lián)合組血清CRP水平升高幅度明顯低于對照組（P＜0.05），表明ESWL聯(lián)合URSL治療能夠降低術(shù)中對腎實質(zhì)及腎盂損傷，有效清除結(jié)石，有利于減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)。另外，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率、感染率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明聯(lián)合治療并不會增加患者的不良反應(yīng)，安全性較高。實行輸尿管鏡下碎石術(shù)治療時，其可以快速疏通梗阻，無需過度碎石，減少對輸尿管的損傷，從而減少并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，兩組患者治療費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與既往研究存在一定差異[14]。聯(lián)合組平均費用略低，分析原因是聯(lián)合組及對照組對于不能完全清除的結(jié)石進行經(jīng)皮腎鏡下碎石術(shù)或輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，對照組更改手術(shù)方式的患者多于聯(lián)合組，導(dǎo)致患者治療費用升高。

綜上所述，萍鄉(xiāng)地區(qū)為泌尿系結(jié)石高發(fā)地區(qū)，體外震波碎石及輸尿管鏡下碎石在市內(nèi)二級以上醫(yī)院均有開展，本項目證明體外震波碎石與輸尿管鏡下碎石的聯(lián)合治療輸尿管上路嵌頓性結(jié)石安全有效，可以提升結(jié)石清除率，縮短住院時間，同時并不會增加總體的治療費用，是較有效的治療方法。