尹 喆，陳其臻，傅夏燕，焦雨帆，紀亞忠，王炎秋

同濟大學附屬同濟醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，上海 200065

卵巢扭轉為常見的婦科急腹癥，常合并卵巢囊腫、卵巢腫瘤等疾病導致卵巢增大，常于體位突然改變，或妊娠期、產(chǎn)褥期子宮大小、位置改變時發(fā)生扭轉［1］。近年來，隨著不孕癥患者的增加，體外受精-胚胎移植（in vi trofertilization and embryo transfer，IVF-ET）技術的不斷發(fā)展和應用，超促排卵治療導致的卵巢扭轉患者不斷增多。特別是合并多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）的不孕癥患者在IVF-ET治療后及妊娠后更易發(fā)生卵巢扭轉［2］。既往在取卵前出現(xiàn)卵巢扭轉的病例報道很少。IVF促排卵過程中出現(xiàn)卵巢扭轉，目前尚無明確的診療規(guī)范，其發(fā)病急、診斷難度大、不及時干預會嚴重損害生育功能甚至危及生命的特點，更是增加了臨床診療的難度［3］。本研究收集了2010年12月—2020年12月在本中心行IVF治療，并在促排卵過程中發(fā)生卵巢扭轉后繼續(xù)取卵的患者5例作為卵巢扭轉組，并選擇同時期不孕因素相同的20例無卵巢扭轉不孕癥患者作為對照組，比較兩組患者基礎資料、實驗室檢測指標、促排卵情況、胚胎發(fā)育情況及母胎臨床結局。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

本研究共納入25例研究對象，其中卵巢扭轉組5例，對照組20例。卵巢扭轉組病例的納入標準：2010年12月—2020年12月于同濟大學附屬同濟醫(yī)院生殖醫(yī)學科行IVF-ET助孕治療，不孕因素為輸卵管因素合并PCOS，在促排卵過程中發(fā)生卵巢扭轉后，嚴密監(jiān)測下繼續(xù)行取卵手術，取卵術后均即刻轉入婦科行急診腹腔鏡探查術；扭轉發(fā)生時間通常在人絨毛膜促性腺激素（HCG，珠海麗珠制藥廠）扳機后8～30 h，扭轉發(fā)生至行取卵手術間隔時間<6 h；卵巢扭轉的診斷均由臨床癥狀、體格檢查、實驗室檢查及超聲檢查綜合判斷，并最終由腹腔鏡探查術確診。對照組納入標準：同時期不孕因素相同的IVF患者。

1.2 IVF促排卵方案

拮抗劑方案：于月經(jīng)周期第2～4天檢測女性激素水平及采用陰道超聲檢查竇卵泡數(shù)目和大小，促性腺激素（gonadotropins，Gn）啟動劑量為75～225 U，Gn包括注射用尿促卵泡素（麗申寶，珠海麗珠制藥）和人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG，樂寶得，珠海麗珠制藥）兩種藥物，定期陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，同時檢測女性激素水平。根據(jù)卵泡數(shù)目、直徑和血中卵泡生成素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）及E2水平調整Gn的劑量，當最大卵泡直徑達到14 mm或者血E2水平>300 pg/mL時添加拮抗劑注射用醋酸西曲瑞克（思則凱，百特，德國）0.25 mg/d，當有2個優(yōu)勢卵泡直徑達到18 mm或3個優(yōu)勢卵泡直徑達到17 mm以上，平均每個成熟卵泡E2水平為200～300 pg/mL時，注射HCG 4 000～6 000 U扳機，34～36 h后取卵。

1.3 FET內(nèi)膜準備方案及黃體支持方案

FET內(nèi)膜準備方案均采用激素替代周期（hormone replacement treatment，HRT）方案，月經(jīng)周期第2～4天開始口服雌二醇地屈孕酮片紅片（芬嗎通，雅培，美國）2～4 mg，早晚各1次，當陰道超聲提示子宮內(nèi)膜厚度達到8 mm及以上時轉化內(nèi)膜，改服黃片2～4 mg，早晚各1次，并添加黃體酮陰道緩釋凝膠（雪諾同，默克雪蘭諾，瑞士）90 mg，陰塞每天1次，3 d后解凍卵裂期胚胎，5 d后解凍囊胚移植。移植后12～14 d驗血HCG，陽性者于移植后28 d檢查陰道超聲，見孕囊、胚芽及原始心管搏動者為臨床妊娠，繼續(xù)黃體支持至孕10～12周。

1.4 觀察及隨訪指標

觀察指標包括年齡、BMI、AFC、Gn天數(shù)、Gn用量、獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)、優(yōu)質胚胎數(shù)、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率。隨訪指標包括婦科手術方式、分娩孕周、新生兒體質量、有無畸形。

1.5 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析采用SPSS 20.0（SPSS Institute，IBM，USA）。計量資料用平均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基礎資料比較

卵巢扭轉組與對照組間比較年齡、BMI、不孕年限、AFC、基礎性激素（FSH、LH）水平均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表1。

表1 扭轉組與對照組基礎資料比較（±s）Tab.1 Comparison of basic data between ovarian torsion group and control group（±s）

表1 扭轉組與對照組基礎資料比較（±s）Tab.1 Comparison of basic data between ovarian torsion group and control group（±s）

組別扭轉組對照組例數(shù)5 20年齡/歲29.0±3.2 28.9±2.8 BMI/（kg·m－2）24.2±2.6 25.5±3.0 AFC 24.6±3.4 26.3±3.3不孕年限3.2±2.2 3.1±2.0 bFSH/（U·L－1）4.7±1.3 5.8±1.8 bLH/（U·L－1）7.1±3.6 6.8±2.9

2.2 促排卵情況比較

卵巢扭轉組共行IVF促排卵5個周期，對照組共行IVF促排卵20個周期，促排卵方案均為拮抗劑方案。卵巢扭轉組患者的Gn天數(shù)、Gn總量、扳機日成熟卵泡數(shù)、扳機日E2水平與對照組相比無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表2。

表2 扭轉組與對照組促排卵情況比較（±s）Tab.2 Comparison of ovulation induction between ovarian torsion group and control group（±s）

表2 扭轉組與對照組促排卵情況比較（±s）Tab.2 Comparison of ovulation induction between ovarian torsion group and control group（±s）

組別扭轉組對照組周期數(shù)5 20 Gn天數(shù)13.4±3.1 12.7±2.4 Gn總量/U 2927.5±538.4 3452.5±825.0扳機日成熟卵泡數(shù)15.4±4.2 17.4±4.9扳機日E2/(nmol·L－1)19.5±6.7 23.8±9.9

2.3 胚胎實驗室數(shù)據(jù)比較

卵巢扭轉組每周期平均獲卵數(shù)為（14.8±4.8）枚，D3胚胎數(shù)（8.6±1.5）枚，優(yōu)質胚胎數(shù)（3.2±1.9）枚。對照組每周期平均獲卵數(shù)為（24.8±6.3）枚，D3胚胎數(shù)（14.8±5.7）枚，優(yōu)質胚胎數(shù)（6.8±3.2）枚。相比于對照組，卵巢扭轉組每周期平均獲卵數(shù)較少，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01），卵巢扭轉組D3胚胎數(shù)和優(yōu)質胚胎數(shù)較少，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組的正常受精率、劣質胚胎數(shù)、優(yōu)胚率無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表3。

表3 扭轉組與對照組胚胎情況比較［（±s）］Tab.3 Comparison of embryo indicators between ovarian torsion group and control group［（±s）］

表3 扭轉組與對照組胚胎情況比較［（±s）］Tab.3 Comparison of embryo indicators between ovarian torsion group and control group［（±s）］

注：與對照組相比，1）P<0.01；與對照組相比，2）P<0.05。

組別扭轉組對照組周期數(shù)5 20獲卵數(shù)14.8±4.81)24.8±6.3正常受精率47.3%(35/74)46.4%(230/496)D3胚胎數(shù)8.6±1.52)14.8±5.7優(yōu)質胚胎數(shù)3.2±1.92)6.8±3.2劣質胚胎數(shù)2.8±0.8 2.7±2.3優(yōu)胚率37.2%(16/43)45.9%(136/296)

2.4 IVF助孕臨床結局比較

卵巢扭轉組5例患者共進行了6個冷凍胚胎移植周期，每周期平均移植（1.8±0.4）枚胚胎，臨床妊娠率66.7%（4/6），流產(chǎn)率16.7%（1/6），活產(chǎn)率50%（3/6）。對照組20例患者共進行了32個冷凍胚胎移植周期，每周期平均移植（1.6±0.5）枚胚胎，臨床妊娠率56.3%（18/32），流產(chǎn)率12.5%（4/32），活產(chǎn)率43.8%（14/32）。兩組的平均移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、分娩孕周、胎兒出生體質量無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表4。

表4 扭轉組與對照組IVF治療臨床結局比較［（±s）］Tab.4 Comparison of IVF clinical outcomes between ovarian torsion group and control group［（±s）］

表4 扭轉組與對照組IVF治療臨床結局比較［（±s）］Tab.4 Comparison of IVF clinical outcomes between ovarian torsion group and control group［（±s）］

組別扭轉組對照組凍胚移植周期數(shù)6 32平均移植胚胎數(shù)1.8±0.4 1.6±0.5臨床妊娠率66.7%(4/6)56.3%(18/32)流產(chǎn)率16.7%(1/6)12.5%(4/32)活產(chǎn)率50.0%(3/6)43.8%(14/32)分娩孕周39.7±0.4 37.2±1.9胎兒出生平均體質量/g 3 580.0±719.0 2 853.6±463.6

3 討論

卵巢扭轉是指卵巢及血管蒂沿懸韌帶部分或完全旋轉導致血管受損，嚴重者可發(fā)生卵巢組織缺血壞死甚至出血性休克［4］。卵巢扭轉屬于少見的婦科急腹癥，占婦科急診的2%～3%［5］，其中約80%發(fā)生在育齡期女性，卵巢扭轉患者中20%為孕婦［6］。據(jù)文獻報道，IVF-ET助孕治療后卵巢扭轉的發(fā)生率約為0.1%，以妊娠12周內(nèi)多見［7］。卵巢扭轉相關的文獻報道多集中在取卵術后、IVF-ET術后及早孕期間。IVF治療過程中，在取卵前發(fā)生卵巢扭轉的病例較少，與其相關的研究目前僅見一些個案報道，尚無明確的診療規(guī)范供婦產(chǎn)科、生殖醫(yī)學科臨床醫(yī)師參考。IVF取卵前卵巢扭轉的發(fā)生率雖然較低，但若不經(jīng)及時、準確的診斷及治療，不孕癥合并卵巢扭轉的患者將面臨不可逆的生育力損害，甚至發(fā)生腹腔內(nèi)出血、感染等嚴重并發(fā)癥危及生命。因此IVF取卵前卵巢扭轉的診斷、治療、治療后IVF結局及母胎預后情況值得引起更多臨床醫(yī)師的關注。

3.1 卵巢扭轉的發(fā)病原因

卵巢體積變大，重量增加以及卵巢活動度增加均有可能增加卵巢扭轉的發(fā)生率。正常大小的卵巢發(fā)生扭轉比較罕見，醫(yī)源性卵巢扭轉多見于IVFET助孕促排卵后并發(fā)卵巢過度刺激綜合征（OHSS）及妊娠早期。有文獻報道，IVF-ET助孕后卵巢扭轉的發(fā)生率約為0.08%～0.13%，合并OHSS患者卵巢扭轉的發(fā)生率約為2.3%［6］。IVF-ET治療過程中，由于促排卵藥物的應用，卵巢內(nèi)多個卵泡同時發(fā)育，導致卵巢體積、重量的增加，卵巢活動度增加，從而增加卵巢扭轉發(fā)生的概率。促排卵過程中及取卵術后腹水的產(chǎn)生，增加盆腔內(nèi)臟器的潤滑程度，進一步加大卵巢的活動度，成為卵巢扭轉發(fā)病的危險因素。本研究中5例卵巢扭轉均發(fā)生于促排卵過程中行HCG扳機后，卵巢體積增大明顯，卵巢平均徑線7～9 cm，從而增加卵巢扭轉發(fā)生的風險。妊娠后子宮增大、卵巢黃體的增大均可導致卵巢位置的改變，當患者體位突然改變、充盈的膀胱突然排空等因素均易誘發(fā)卵巢扭轉［8］。還有學者認為右側卵巢扭轉較左側發(fā)病率高，可能與右側卵巢的子宮-卵巢韌帶較左側更長、右側盆腔空虛及盲腸有回盲瓣蠕動較急等原因有關［9-10］。本研究5例卵巢扭轉患者中1例為雙側卵巢扭轉，2例單純右側卵巢扭轉，2例單純左側卵巢扭轉，并無明顯說服意義，仍需更多大樣本臨床研究的證實。

3.2 卵巢扭轉的診斷

卵巢扭轉的臨床癥狀常表現(xiàn)為體位改變后突發(fā)的下腹痛，疼痛常局限于扭轉患側，有壓痛及反跳痛，常伴有惡心、嘔吐、肛門墜脹感甚至休克。實驗室檢查血常規(guī)多數(shù)患者白細胞、CRP升高。影像學檢查常提示：卵巢增大、卵巢外周囊性結構、盆腔積液、卵巢血流信號減弱或消失［11］。彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）有助于判斷卵巢扭轉的程度：不全扭轉時卵巢可缺血，但仍有動脈血供，CDFI可探及動靜脈血流，呈麻花狀或旋渦狀；完全扭轉時，卵巢可缺血壞死，血流消失，CDFI檢測不到血流信號［12］。臨床上常通過癥狀、體征、實驗室及影像學檢查綜合判斷，最終確診需行盆腔探查術明確［13］。本研究5例患者均通過病史、癥狀、體格檢查、實驗室檢查及B型超聲檢查結果綜合判斷后作出臨床診斷，并經(jīng)急診腹腔鏡探查術確診。

3.3 卵巢扭轉的治療

卵巢扭轉為婦科急腹癥之一，卵巢扭轉可導致卵巢血運障礙，長時間血供受阻可導致卵巢缺血壞死，嚴重損害育齡期女性的生育力及身體健康，甚至發(fā)生盆腔內(nèi)感染、出血性休克等并發(fā)癥危及患者生命健康。一旦確診卵巢扭轉，應進行迅速、精準的干預。以往的研究多認為卵巢扭轉一旦確診應盡快手術治療，經(jīng)典的手術方法是患側卵巢切除術，主要考慮到缺血的卵巢組織將喪失生理功能，而且保留卵巢的保守手術可能引起腹膜炎、血栓栓塞及腫瘤等并發(fā)癥［14］。然而之后進一步的研究證明，上述并發(fā)癥極少發(fā)生，且保守性手術治療方法即簡單又安全，目前使用最為廣泛的術式是早期盆腹腔探查＋患側卵巢扭轉復位。術中根據(jù)輸卵管卵巢血供情況，判斷組織有無壞死變色，來決定是否需要切除卵巢，以最大限度地保存女性的生育力［15-17］。也有學者認為卵巢扭轉首選保守治療，可采取臥床休息，患側臥位或手法復位等治療，并密切觀察患者各項生命體征及癥狀變化，有文獻報道保守治療時間窗為6 h［8］，若保守治療無效應盡快改為手術治療，以免長時間的扭轉導致卵巢血供受阻，使卵巢組織發(fā)生不可逆的壞死，嚴重損害女性的生育力。此外還有些學者報道行腹腔鏡下卵巢濾泡囊腫抽吸術，使卵巢體積減小，增加扭轉卵巢復位概率，并降低術后卵巢扭轉復發(fā)的風險［18］。本研究對卵巢扭轉組病例的選擇有嚴格的納入標準，5例患者自卵巢扭轉發(fā)病至門急診就診時間均較短，扭轉發(fā)生至行取卵手術間隔時間均小于6 h，且各項生命體征正常。對IVF助孕取卵前發(fā)生卵巢扭轉的患者，在保證患者生命安全的前提下，應酌情考慮患者生育力的保存和IVF助孕成果的保護。在較安全的卵巢扭轉保守治療時間窗內(nèi)，急診完成取卵手術，一方面獲得了卵子，保護了患者的IVF助孕成果，避免了高昂的IVF治療費用的浪費；另一方面取卵后卵巢體積減小，濾泡囊腫減少，使卵巢表面張力下降、改善卵巢缺血狀態(tài)，更有利于扭轉卵巢的復位，并減少復位后扭轉復發(fā)的概率。本研究卵巢扭轉組5例患者均于取卵術后即刻轉入婦科，急診行腹腔鏡探查術，僅1例患者因術中見患側卵巢及輸卵管已壞死變色、水腫，遂行患側附件切除術，其余4例患者均行患側卵巢扭轉復位術，成功保護了患者的生育力。

3.4 卵巢扭轉的IVF結局

在IVF助孕過程中，取卵前發(fā)生卵巢扭轉后繼續(xù)行取卵手術的相關文獻報道甚少，僅有少量的個案報道描述了在此種情況下成功獲取卵子并配成可移植胚胎的病例［19-20］。本研究通過收集2010年12月—2020年12月于本中心行IVF-ET助孕治療的病例資料，按照嚴格的入組標準選出5例患者組成卵巢扭轉組，并選擇同時期不孕因素相同的20例無卵巢扭轉不孕癥患者作為對照組。卵巢扭轉組每周期平均獲卵（14.8±4.8）枚，D3胚胎（8.6±1.5）枚，優(yōu)質胚胎（3.2±1.9）枚；對照組每周期平均獲卵（24.8±6.3）枚，D3胚胎（14.8±5.7）枚，優(yōu)質胚胎（6.8±3.2）枚，兩組相比較卵巢扭轉組獲卵數(shù)、獲D3胚胎數(shù)及優(yōu)質胚胎數(shù)均較少，可能與卵巢扭轉后卵巢血供減少，且急診行取卵手術導致患者取卵時間提前，卵子成熟度可能受到一定影響等因素相關，其具體機制尚不清楚［21］。卵巢扭轉組與對照組相比，正常受精率、優(yōu)胚率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率均無顯著差異，兩組病例分娩孕周及胎兒出生體質量亦無統(tǒng)計學差異，所有新生兒均未發(fā)現(xiàn)畸形。本研究的統(tǒng)計結果初步顯示，IVF助孕治療取卵前發(fā)生卵巢扭轉，在保證患者生命安全的前提下，急診繼續(xù)取卵后行腹腔鏡探查術是處理此類疾病經(jīng)濟、可行的方法，不增加母胎不良事件的風險。

3.5 卵巢扭轉的預防

卵巢扭轉若不及時、正確地診治可導致嚴重的后果，尤其對IVF助孕取卵前發(fā)生卵巢扭轉的患者更是沉重的打擊，因此在IVF助孕過程中早期的預防最為重要。卵巢過度刺激是IVF過程中發(fā)生卵巢扭轉的重要原因。IVF促排卵過程中無法完全避免卵巢的增大及OHSS的發(fā)生，在臨床治療的過程中，應根據(jù)每個患者的不同情況制定個性化的促排卵用藥方案，盡量減少OHSS的發(fā)生。研究數(shù)據(jù)顯示目前各生殖中心促排卵治療的主流方案是長方案和拮抗劑方案，兩者占比在不同時期、不同生殖中心有所差異［22］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，拮抗劑促排卵方案在合并PCOS的不孕癥患者治療上有獨到的優(yōu)勢，可顯著降低OHSS的發(fā)生風險［23］。因此在IVF促排卵過程中要更加重視促排卵方案的選擇，從源頭上控制Gn的用量，減少藥物對卵巢的刺激。在促排卵治療過程中，也要重視對患者的宣教任務，充分告知患者避免劇烈運動，避免急劇的體位改變，可以在一定程度上減少卵巢扭轉的發(fā)生。對于有OHSS風險的患者不宜行鮮胚移植，可全胚冷凍后待卵巢大小恢復正常再行凍融胚胎移植。

綜上所述，IVF助孕取卵前發(fā)生的早期卵巢扭轉，繼續(xù)取卵后行急診腹腔探查術是經(jīng)濟、安全和有效的方法，使得患者的IVF助孕成果及生育功能得到保留。治療過程中應密切監(jiān)測患者的各項生命體征，保證患者生命安全。卵巢扭轉重在預防，在日常的臨床診療過程中，應重視促排卵方案的選擇以及Gn用量的控制，減少OHSS風險，從而降低卵巢扭轉的發(fā)生率。