李新星，胡志前

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科，上海 200065

胃癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，全球每年新確診胃癌患者約103萬(wàn)，其中因胃癌死亡的患者約為78萬(wàn)/年，在世界范圍內(nèi)位列第3的致死率［1］。在我國(guó)，胃癌的發(fā)病率和死亡率分別為第2、第3位［2］。目前，根治性手術(shù)切除仍然是胃癌治療的主要方式，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在眾多實(shí)體腫瘤中得到應(yīng)用和推廣。自1994年Kitano［3］首次報(bào)道腹腔鏡技術(shù)可安全用于胃癌手術(shù)后，由于其獨(dú)特的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，該技術(shù)在世界范圍內(nèi)迅猛發(fā)展。更令人驚喜的是，新一代微創(chuàng)外科手術(shù)系統(tǒng)——達(dá)芬奇機(jī)器人在胃癌手術(shù)中得到拓展，2002年日本學(xué)者成功完成首例達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌手術(shù)［4］。經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為胃癌根治的主流術(shù)式。

1 腹腔鏡胃癌手術(shù)的發(fā)展歷程

1.1 發(fā)展歷史

腹腔鏡手術(shù)從1901年就已在俄羅斯得到應(yīng)用，婦科醫(yī)師Ott在腹前壁做一小切口，將窺陰器插入到腹腔內(nèi)，用頭鏡將光線反射進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔進(jìn)行檢查。1988年，法國(guó)醫(yī)生Dubois在開(kāi)展豬的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)基礎(chǔ)上將其應(yīng)用于臨床，其結(jié)果于當(dāng)年發(fā)表在美國(guó)消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)的年會(huì)上，并以手術(shù)錄像的形式放映，一舉轟動(dòng)世界［5］。它震動(dòng)了美國(guó)的外科界，在美國(guó)興起了腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的熱潮，極大地推動(dòng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床中的發(fā)展。而在我國(guó)，直到1991年才成功完成第1例腹腔鏡外科手術(shù)。

從1881年Billroth成功開(kāi)展第1例胃癌外科手術(shù)至今，胃癌的外科治療已經(jīng)有了約140年歷史。盡管腹腔鏡外科技術(shù)發(fā)展較早，但真正地將其應(yīng)用于臨床的是日本學(xué)者Kitano，他于1994年報(bào)道了世界首例腹腔鏡胃癌手術(shù)［3］，自此之后，胃癌的腹腔鏡外科治療逐漸走上歷史舞臺(tái)，開(kāi)創(chuàng)了腹腔鏡胃癌外科治療的新時(shí)代。我國(guó)長(zhǎng)海醫(yī)院鄭成竹教授于1999年首次開(kāi)展腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)并取得成功，開(kāi)創(chuàng)我國(guó)腹腔鏡胃癌手術(shù)的新紀(jì)元。追溯歷史，腹腔鏡胃癌手術(shù)的發(fā)展總體經(jīng)歷3個(gè)階段［6］，第1階段即探索期，是將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胃癌手術(shù)治療，該時(shí)期尚無(wú)成熟且固定的手術(shù)入路、淋巴結(jié)清掃策略以及消化道重建方式。第2階段即快速發(fā)展的階段，國(guó)內(nèi)的各大醫(yī)院陸續(xù)開(kāi)展腹腔鏡胃癌手術(shù)，腹腔鏡胃癌手術(shù)技術(shù)逐漸走向成熟，在此背景下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)于2007年制定《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2007版）》作為我國(guó)首部腹腔鏡胃癌手術(shù)操作規(guī)范。在手術(shù)技巧方面較為經(jīng)典的是，國(guó)內(nèi)學(xué)者李國(guó)新提出的“三個(gè)外科學(xué)平面、兩個(gè)解剖學(xué)標(biāo)志”，腹腔鏡胃癌手術(shù)時(shí)尋找系膜間隙、進(jìn)行血管鞘內(nèi)間隙操作，既簡(jiǎn)化了淋巴結(jié)清掃過(guò)程，還實(shí)現(xiàn)了完整、徹底的淋巴結(jié)清掃。第3階段即技術(shù)成型階段，如何標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化地進(jìn)行腹腔鏡胃癌手術(shù)是這一階段的主要任務(wù)，我國(guó)相繼發(fā)布了《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2016版）》［7］和《中國(guó)腹腔鏡胃癌根治手術(shù)質(zhì)量控制專家共識(shí)（2017版）》［8］。更多的學(xué)者和專家總結(jié)技巧和經(jīng)驗(yàn)，例如黃昌明［9］提出“黃氏三步法”腹腔鏡保脾的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)，龔建平［10］提出腹腔鏡下基于膜解剖的胃癌根治術(shù)，胡建昆［11］提出“順向式模塊化”腹腔鏡下胃周淋巴結(jié)清掃術(shù)。至此，我國(guó)腹腔鏡胃癌手術(shù)進(jìn)入一個(gè)相對(duì)成熟、穩(wěn)定的階段。

1.2 腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于胃癌外科治療

早期胃癌的定義是癌組織限于胃黏膜層及黏膜下層，不論其范圍大小和有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腹腔鏡手術(shù)在早期胃癌中的安全性和療效已在多數(shù)中心被證實(shí)，早期胃癌采取根治性手術(shù)治療療效較好，術(shù)后5年生存率達(dá)90%以上。早期胃癌的治療方式的爭(zhēng)議主要是選擇內(nèi)鏡治療還是外科手術(shù)。內(nèi)鏡下切除術(shù)是指通過(guò)內(nèi)鏡方式切除黏膜及黏膜下腫瘤性病變和黏膜內(nèi)癌，其主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）。ESD治療早期胃癌在我國(guó)被廣泛應(yīng)用，并逐漸成為早期胃癌的主要治療方式之一。目前認(rèn)為，無(wú)法行ESD或ESD非最佳治療選擇的早期胃癌，腹腔鏡手術(shù)為首選術(shù)式。

進(jìn)展期胃癌是病灶組織浸潤(rùn)至肌層或漿膜層，伴或不伴淋巴轉(zhuǎn)移。當(dāng)前，完整的腫瘤切除聯(lián)合足夠的淋巴結(jié)清掃是治療進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。越來(lái)越多的循證證據(jù)表明［12-14］，腹腔鏡胃癌手術(shù)在治療進(jìn)展期胃癌中近、遠(yuǎn)期的效果與傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)相當(dāng)，但其更符合快速康復(fù)的理念，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、住院時(shí)間短、胃腸功能恢復(fù)快等臨床優(yōu)勢(shì)。此外，腹腔鏡技術(shù)還具有術(shù)野范圍廣、操作精細(xì)、方便錄像及現(xiàn)場(chǎng)直播等優(yōu)勢(shì)，尤其是顯露賁門(mén)胃底部方面以及血管的暴露，優(yōu)勢(shì)更突出［9］。筆者總結(jié)近年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在為進(jìn)展期胃癌患者行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，需要做到原發(fā)灶的完整切除、徹底的胃周淋巴結(jié)清掃（如D2根治術(shù)）以及安全、合理的消化道重建，以確保腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌能達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)相同的效果。

1.3 腹腔鏡應(yīng)用于胃癌診斷

盡管胃癌的定位檢查手段多樣且準(zhǔn)確性較高，如胃鏡、腹部B超、腹部增強(qiáng)CT和PET等，但仍有約20%的胃癌患者需行腹腔鏡探查，尤其對(duì)于腹膜隱匿性轉(zhuǎn)移的胃癌。腹腔鏡探查與常規(guī)檢查手段相比，在探查病灶原發(fā)位置、浸潤(rùn)深度、腹膜轉(zhuǎn)移、周圍組織侵犯及腹腔積液具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。Stell等［15］開(kāi)展一項(xiàng)比較腹腔鏡、超聲、CT用于胃癌術(shù)前分期比較的研究，發(fā)現(xiàn)在判斷肝轉(zhuǎn)移上，三者的準(zhǔn)確率分別為99%、76%、79%；而在判斷腹膜轉(zhuǎn)移上，三者準(zhǔn)確率分別為94%、84%、81%。腹腔鏡胃癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確率明顯高于影像學(xué)。在診斷胃癌腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移方面，Mirza等［16］認(rèn)為診斷性腹腔鏡可以發(fā)現(xiàn)被影像學(xué)檢查遺漏的腹腔轉(zhuǎn)移，腹腔鏡、CT、PET的靈敏度分別為83%、73%、65%，特異度分別為92%、79%、89%。此外，腹腔鏡檢查還具有降低創(chuàng)傷的作用，對(duì)于術(shù)前未明確的腹膜轉(zhuǎn)移的腫瘤患者，開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于微創(chuàng)探查，腹腔鏡檢查有效避免了不必要的損傷，還可以置管用于后續(xù)治療，如腹腔灌注化療等。

2 腹腔鏡胃癌手術(shù)的熱點(diǎn)與爭(zhēng)議

近年來(lái)，胃癌腹腔鏡手術(shù)關(guān)注的焦點(diǎn)很多，比如腹腔鏡手術(shù)是否能替代開(kāi)腹手術(shù)、兩種術(shù)式的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥有無(wú)差異、腹腔鏡手術(shù)站位和入路、腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃范圍如何界定、是否需常規(guī)行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃、腹腔鏡下保脾的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證、腹腔鏡下消化道重建的方式等等一些列問(wèn)題，學(xué)者們正在開(kāi)展多項(xiàng)前瞻性臨床研究來(lái)尋找更高級(jí)別的循證證據(jù)來(lái)解決上述爭(zhēng)議問(wèn)題。本文中，筆者不對(duì)所有熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行深入剖析和討論，就腹腔鏡發(fā)展歷程的其中3個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題作一總結(jié)，即開(kāi)放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)比較、腹腔鏡下保脾的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃以及新技術(shù)在腹腔鏡胃癌手術(shù)中應(yīng)用（如吲哚菁綠示蹤輔助淋巴結(jié)清掃）。

2.1 開(kāi)放手術(shù)vs.腹腔鏡手術(shù)

開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，孰優(yōu)孰劣？這種問(wèn)題從20世紀(jì)90年代就開(kāi)始困擾胃外科醫(yī)師，日本學(xué)者率先對(duì)這一問(wèn)題開(kāi)展前瞻性臨床探究，試圖弄清楚腹腔鏡手術(shù)能否達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)一樣的近期安全性和遠(yuǎn)期療效。鑒于臨床安全性考慮，日本JCOG 0703試驗(yàn)［17］以臨床早期胃癌患者為研究對(duì)象，證實(shí)早期遠(yuǎn)端胃癌患者行腹腔鏡手術(shù)的5年總存活率和無(wú)病存活率均為98.2%，與開(kāi)放手術(shù)相比無(wú)差異（P>0.05）；在手術(shù)并發(fā)癥方面，兩種術(shù)式亦無(wú)差異（P>0.05）。類似的結(jié)果在我國(guó)學(xué)者研究中也得到了證實(shí)。這些結(jié)果表明，對(duì)于早期胃癌，腹腔鏡手術(shù)是安全、可行的。

另一個(gè)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)是腹腔鏡技術(shù)在進(jìn)展期胃癌應(yīng)用中的安全性和療效如何。在亞洲，尤其我國(guó)，大多數(shù)胃癌患者就診時(shí)已處于進(jìn)展期，按照歐美傳統(tǒng)的D1淋巴結(jié)清掃顯然清掃范圍不夠，而且腹腔鏡手術(shù)的治療療效也不明確，為此，中國(guó)研究者開(kāi)展了CLASS系列研究［12-14］，在CLASS-01研究中，共納入1 056例胃癌患者，主要觀察指標(biāo)是3年無(wú)疾病生存、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后死亡以及3年總生存，目的是探討腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)治療局部進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的腫瘤學(xué)療效。研究者發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組3年無(wú)瘤生存率為76.5%，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組（77.8%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者的術(shù)中并發(fā)癥率（4.8%vs.3.5%）以及術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率（15.2%vs.12.9%）相比，均并無(wú)顯著差異（P>0.05）。類似的研究于2019年在韓國(guó)開(kāi)展，總共納入1 050例患者，隨機(jī)分配到腹腔鏡組和開(kāi)腹組。研究結(jié)果顯示，與開(kāi)腹組（24.1%）相比，腹腔鏡組總的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，僅為16.6%；腹腔鏡組腹腔積液、腹腔出血并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低（P<0.05），而其他并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異（P>0.05）。其他指標(biāo)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于開(kāi)腹組（227.1vs.165.0）min，而出血量明顯少于開(kāi)腹組（153.8vs.230.1）mL。平均淋巴結(jié)清掃數(shù)腹腔鏡組為46.6個(gè)，開(kāi)腹組為47.4個(gè)。90 d內(nèi)手術(shù)死亡率，兩組之間無(wú)顯著差異（腹腔鏡組0.4%vs.開(kāi)腹組0.6%）［18］。研究者認(rèn)為［18］，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃治療局部進(jìn)展期胃癌具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)。上述結(jié)果證實(shí)，在進(jìn)展期胃癌治療的手術(shù)方式比較上，腹腔鏡手術(shù)具備與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)一樣的安全有效性，且在患者的術(shù)后快速康復(fù)上優(yōu)勢(shì)明顯。這能使更多患者從微創(chuàng)手術(shù)中獲益，進(jìn)一步更新和補(bǔ)充目前的胃癌診治指南和專家共識(shí)。

2.2 腹腔鏡下保脾的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃

在行腹腔鏡胃癌根治術(shù)時(shí)，是否常規(guī)行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃存在爭(zhēng)議。日本《胃癌治療規(guī)約》中指出，局部進(jìn)展期胃上部癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)為全胃D2根治術(shù)，其中就包括脾門(mén)淋巴結(jié)的清掃（No.10）。黃昌明教授在此領(lǐng)域有較為深入的研究，其獨(dú)創(chuàng)“黃氏三步法”清掃脾門(mén)淋巴結(jié)，即脾下極區(qū)域淋巴結(jié)清掃、脾動(dòng)脈干區(qū)域淋巴結(jié)清掃和脾上極區(qū)域淋巴結(jié)清掃［9］，既簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程，降低了手術(shù)難度，提高了手術(shù)效率，同時(shí)保證了手術(shù)的安全性［9］。CLASS-04［19-21］發(fā)布了局部進(jìn)展期胃上部癌腹腔鏡保脾No.10淋巴結(jié)清掃臨床療效的多中心、前瞻性臨床研究結(jié)果，腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤橫軸位置和No.7、No.11淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況4個(gè)因素的模型可作為預(yù)測(cè)胃上部癌脾門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳模型。胃上部癌患者的腫瘤位于小彎側(cè)，無(wú)漿膜侵犯，且無(wú)No.7、No.11淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可不必常規(guī)行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃術(shù)［21］。

一般研究認(rèn)為我國(guó)大多數(shù)中心選擇性地對(duì)脾門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高的局部進(jìn)展期近端胃癌患者行脾門(mén)淋巴結(jié)清掃，如腫瘤侵犯胃大彎、腫瘤大于5 cm、BorrmannⅣ型等，然而各個(gè)中心仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［9］。文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)展期近端胃癌No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為9%～28%，而No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胃癌預(yù)后的重要因素之一［9］。因此，若能在不切除脾臟的前提下完成No.10淋巴結(jié)的清掃，既可避免脾臟切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，又能保障腫瘤學(xué)療效。多宗研究報(bào)道，腹腔鏡下保脾脾門(mén)區(qū)淋巴結(jié)清掃并沒(méi)有增加進(jìn)展期近端胃癌根治術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［19-21］。因此，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)進(jìn)展期近端胃癌行腹腔鏡下保脾脾門(mén)淋巴結(jié)清掃是安全可行的。筆者認(rèn)為，腹腔鏡下保脾的脾門(mén)淋巴結(jié)清掃技術(shù)要求較高，要求外科醫(yī)師應(yīng)具備豐富的開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技巧，在熟識(shí)脾門(mén)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，選擇合理的手術(shù)入路和程序化的手術(shù)步驟。

2.3 吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）示蹤輔助淋巴結(jié)清掃

ICG作為一種新型淋巴結(jié)示蹤劑已應(yīng)用于多種惡性腫瘤的導(dǎo)航手術(shù)。目前ICG在腹腔鏡胃癌手術(shù)中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是對(duì)于早期或病灶較小的腫瘤的定位；二是顯示區(qū)域淋巴結(jié)的位置；三是顯示吻合口的血運(yùn)情況，減少吻合口漏的發(fā)生概率［22］。與其他染料相比，ICG近紅外成像的組織穿透性更好，在可見(jiàn)光下更能準(zhǔn)確識(shí)別脂肪組織中的淋巴結(jié)。術(shù)前ICG標(biāo)記可指導(dǎo)術(shù)者確定手術(shù)切除范圍，選擇更為合理的手術(shù)方式，在保證腫瘤完整切除的前提下盡可能保留器官功能，進(jìn)而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。黃昌明等［23］納入266例隨機(jī)參與者中，按照1∶1分配入組分為ICG示蹤劑引導(dǎo)組和常規(guī)非ICG示蹤劑引導(dǎo)組。ICG組的平均淋巴結(jié)數(shù)目顯著高于非ICG組，平均值分別為（50.5±15.9）枚和（42.0±10.3）枚（P<0.001）。與非ICG組相比，ICG組清掃到的胃周和胃外周淋巴結(jié)數(shù)目明顯更多。在D2淋巴結(jié)清掃術(shù)范圍內(nèi)，ICG組的平均淋巴結(jié)總數(shù)也顯著多于非ICG組，平均分別為（49.6±15.0）枚和（41.7±10.2）枚（P<0.001）。ICG組和非ICG組術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)病率（15.5%vs.16.3%；P=0.86）無(wú)顯著差異。蔡小鵬等［22］研究發(fā)現(xiàn)，清掃淋巴結(jié)總數(shù)目：ICG組為（32.8±11.2）枚，非ICG組為（30.4±9.9）枚，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.45）；手術(shù)時(shí)間ICG組為（126.4±23.6）min，非ICG組為（118.2±30.4）min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.25）；術(shù)中出血量ICG組為（46.4±12.6）mL，非ICG組為（36.6±21.5）mL兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.33）；術(shù)后恢復(fù)時(shí)間ICG組為（8.6±2.6）d，非ICG組為（7.8±1.1）d，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.18）。筆者認(rèn)為，ICG熒光示蹤技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃是安全、有效的，可獲得更多的淋巴結(jié)清掃數(shù)目，有望成為指導(dǎo)腹腔鏡胃癌根治手術(shù)淋巴結(jié)清掃的依據(jù)。

3 機(jī)器人胃癌手術(shù)的發(fā)展歷程

2000年7 月，美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)了Intuitive Surgical公司研發(fā)的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床外科治療，在此后幾年中，應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)相繼開(kāi)展了膽囊切除術(shù)、胃底反折術(shù)、Heller肌切除術(shù)、胃旁路術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)等腹部外科手術(shù)［24］。在胃癌外科領(lǐng)域，2002年，Hashizume和Sugimachi［4］首次報(bào)道了Da Vinci機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助胃癌切除術(shù)。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，機(jī)器人腹腔鏡胃癌手術(shù)已逐漸進(jìn)入臨床。為了進(jìn)一步規(guī)范機(jī)器人胃癌操作規(guī)范和使用適應(yīng)證，全國(guó)30余位專家共同參與制定了《中國(guó)機(jī)器人胃癌手術(shù)指南（2021）》，并在《中華普通外科雜志》正式發(fā)布。這一事件標(biāo)志著，我國(guó)機(jī)器人胃癌手術(shù)進(jìn)入一個(gè)相對(duì)成熟的階段，但仍需要更大樣本、更高級(jí)別的循證證據(jù)研究。

在我國(guó)，解放軍總醫(yī)院于2009年開(kāi)展了國(guó)內(nèi)首例機(jī)器人輔助胃癌切除術(shù)。2010年，余佩武等［24-25］在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道了機(jī)器人胃癌根治術(shù)。一項(xiàng)多中心前瞻性單臂研究顯示，臨床分期Ⅰ、Ⅱ期胃癌患者行機(jī)器人胃切除術(shù)是安全、可行的［26］。相對(duì)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)消除了人手的顫抖，應(yīng)用3D放大視野，使得手術(shù)的視野更清晰，操作更加便捷，縫合更加精確。研究表明：機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在進(jìn)行胃癌手術(shù)時(shí)，雖然手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但術(shù)中出血顯著減少，術(shù)后住院時(shí)間縮短，而淋巴結(jié)清掃、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及短期死亡率等與開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［27］。然而，目前有關(guān)機(jī)器人治療進(jìn)展期胃癌的報(bào)道仍局限于回顧性研究及小樣本臨床試驗(yàn)層面，缺乏大樣本、多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，其在進(jìn)展期胃癌中的應(yīng)用仍存有爭(zhēng)議。

4 機(jī)器人胃癌手術(shù)的缺陷

盡管機(jī)器人胃癌手術(shù)在我國(guó)取得一定進(jìn)展，但依然存在缺陷和不足。首先，與日本、韓國(guó)相比，我國(guó)的機(jī)器人胃癌手術(shù)起步稍晚，整體發(fā)展不均衡。目前關(guān)于達(dá)芬奇機(jī)器人胃癌手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)對(duì)比的臨床研究?jī)H停留在單中心回顧性隊(duì)列研究、病例系列與個(gè)案報(bào)道，證據(jù)等級(jí)不足［24］。其次，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)本身存在操作缺陷，如術(shù)者的觸覺(jué)反饋功能缺失，設(shè)備體積大，安裝調(diào)試比較復(fù)雜，術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中更換器械等操作繁瑣、耗時(shí)，操作臂安裝后，操作范圍相對(duì)受限［28］。再者，機(jī)器人整體操作時(shí)間較腹腔鏡手術(shù)更長(zhǎng)，操作者長(zhǎng)時(shí)間操作易產(chǎn)生疲勞感和視覺(jué)不適，而且對(duì)于誤損傷（如大血管損傷、距離操作核心區(qū)稍遠(yuǎn)處組織損傷）的處理沒(méi)有腹腔鏡靈活。再者，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的購(gòu)置維護(hù)及使用成本都很昂貴，可能阻礙了其在臨床的廣泛應(yīng)用。

5 展望

隨著對(duì)解剖認(rèn)識(shí)的深入、新技術(shù)（如ICG、3D立體、4K高清等）出現(xiàn)以及快速康復(fù)理念的普及，微創(chuàng)技術(shù)已成為胃癌手術(shù)的主流術(shù)式，如何把握適應(yīng)癥以及形成規(guī)范化操作流程是目前微創(chuàng)手術(shù)開(kāi)展的重點(diǎn)和難點(diǎn)。腹腔鏡技術(shù)和機(jī)器人的出現(xiàn)，打破了傳統(tǒng)胃癌根治的創(chuàng)傷大、視野局限的缺陷，患者獲得了更舒適、創(chuàng)傷性更小、恢復(fù)更快的治療效果。盡管如此，我們依然面對(duì)一些爭(zhēng)議話題需要解決，基于腹腔鏡和機(jī)器人的微創(chuàng)技術(shù)仍有待發(fā)展和進(jìn)一步成熟，相信隨著研究的深入，更多的問(wèn)題會(huì)得到解決并形成共識(shí)，切實(shí)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療、快速康復(fù)醫(yī)療以及更加微創(chuàng)的醫(yī)療。