邵維陽 石芊 曹利群

1975年Inkeles和Walsh首次報道了急性胰腺炎后發(fā)生視網(wǎng)膜病變的病例[1]。該病的眼底表現(xiàn)與Purtscher視網(wǎng)膜病變的眼底表現(xiàn)存在一致性，均為眼外組織器官遭受重大損傷或病變后出現(xiàn)的相關眼部病變[2，3]，主要以后極部視網(wǎng)膜棉絮狀滲出、出血、視盤水腫和黃斑水腫等為特征性表現(xiàn)。除急性胰腺炎外，羊水栓塞、腎功能衰竭、結(jié)締組織病等也能引起相似的眼底改變。為了區(qū)別于外傷因素導致的Purtscher視網(wǎng)膜病變，非外傷因素導致的此類視網(wǎng)膜病變被稱為Purtscher樣視網(wǎng)膜病變[4，5]。

患者女性，61歲。因“進食辛辣食物后惡心、嘔吐、腹瀉2 d”于2019年9月2日至急診科就診，既往患“高血壓”10年，血壓最高約150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，持續(xù)口服“培哚普利吲達帕胺”、“酒石酸美托洛爾”治療，血壓基本控制平穩(wěn)，“2型糖尿病”8年，持續(xù)口服“二甲雙胍”、“阿卡波糖”治療，血糖控制穩(wěn)定。就診后行靜脈血檢查血淀粉酶1674.0U/L, 血脂肪酶2117.7U/L，MRI檢查提示胰尾部局限性胰腺炎。診斷“急性胰腺炎”并收入消化科治療，給予禁食水、抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染、補液、營養(yǎng)支持等治療?；颊呷朐汉蟮?天晨起時突然發(fā)現(xiàn)右眼視物不見，無眼紅、眼痛、眼脹、頭痛等其它不適，當日至眼科會診。檢查：右眼視力無光感，矯正不提高，左眼視力0.5，矯正1.0。裂隙燈檢查:右眼角膜透明，前房中深，瞳孔圓，直徑約5 mm，直接對光反應(-)，間接對光反應(+)，晶狀體透明，左眼前節(jié)未見異常改變。托品酰胺散瞳后間接檢眼鏡眼底檢查雙眼未見明顯異常(圖1，2)，OCT檢查雙眼黃斑區(qū)未見明顯異常(圖11，12)。視覺誘發(fā)電位(F-VEP)檢查右眼波形未引出。頭顱、眼眶MRI檢查未發(fā)現(xiàn)異常改變?？紤]患者急性胰腺炎病情嚴重，未予熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)檢查?？紤]“視神經(jīng)病變”給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物輔助治療并密切隨診。2周后患者急性胰腺炎病情緩解，復查血淀粉酶恢復正常，右眼視力無改善。2019年9月18日行FFA檢查：右眼16 s視網(wǎng)膜動脈顯影，視盤始終呈低熒光，盤面毛細血管未見明顯充盈，靜脈期黃斑區(qū)出現(xiàn)少許斑點狀高熒光灶并逐漸滲漏熒光素，其余各方向中周部視網(wǎng)膜未見顯著異常熒光，左眼未見異常熒光(圖3～8)。OCT檢查提示右眼黃斑旁視網(wǎng)膜的內(nèi)叢狀層出現(xiàn)局部空泡樣改變(圖13)。診斷：急性胰腺炎后右眼缺血性視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變。給予右眼鹽酸消旋山莨菪堿5 mg及地塞米松注射液2.5 mg球后注射每日1次(共3次)，高壓氧治療，強的松30 mg/日口服(1周后逐漸減量)，患者右眼顳側(cè)逐漸呈現(xiàn)光感。2019年11月29日復查：右眼視力顳側(cè)光感，矯正不提高。OCT檢查顯示右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫基本吸收(圖15)。

圖1，2 分別為右眼和左眼彩色眼底像，視乳頭色淡紅，視網(wǎng)膜各分支動脈走形基本正常，無滲出及出血表現(xiàn) 圖3～6 FFA造影不同時間右眼熒光素顯影，視盤始終呈低熒光，黃斑區(qū)逐漸出現(xiàn)少許斑點狀高熒光灶逐漸滲漏熒光素(白色箭頭所示) 圖7，8 FFA造影不同時間左眼熒光素顯影

圖9，10 分別為右眼和左眼眼底像 圖11,13,15 分別為標記線位置(圖9 綠色箭頭線)發(fā)病后視網(wǎng)膜不同時間OCT掃描結(jié)果。圖12，14，16 分別為標記線位置(圖10 綠色箭頭線)發(fā)病后視網(wǎng)膜不同時間OCT掃描結(jié)果?？梢姲l(fā)病2周左右黃斑旁視網(wǎng)膜內(nèi)叢狀層積液(圖13白色箭頭示)，至發(fā)病后3個月時，積液基本吸收，內(nèi)層視網(wǎng)膜萎縮(圖15)

討論：Purtscher視網(wǎng)膜病變較為罕見，在人群中發(fā)病率約為每年0.24: 1 000 000，然而由于一些病例的臨床特征表現(xiàn)不典型，實際的發(fā)生率應該高于該統(tǒng)計[6]。急性胰腺炎患者Purtscher樣視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率尚無統(tǒng)計，有文獻報道急性胰腺炎后患者急性視力下降的發(fā)生率約為2%[7]。急性胰腺炎導致Purtscher樣視網(wǎng)膜病變診斷主要依賴于病史、臨床表現(xiàn)及眼底特征[8]。其一般發(fā)生于急性胰腺炎后1～2周，表現(xiàn)為不同程度的視力下降，眼底特征性表視為局限于后極部的視網(wǎng)膜棉絮狀滲出、黃斑水腫、視盤水腫、視網(wǎng)膜淺層出血及靜脈擴張等。FFA檢查可見滲出區(qū)脈絡膜熒光遮蔽、黃斑區(qū)毛細血管無灌注、小動脈閉塞、血管壁著染或視盤滲漏等異常改變。OCT檢查可見滲出部位呈現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)層高反射樣改變，視網(wǎng)膜內(nèi)和視網(wǎng)膜下液增多[9]。但有個案報道一些病例缺少典型的特征，在急性胰腺炎發(fā)作前6個月也可發(fā)生Purtscher樣視網(wǎng)膜病變[10]。Smith[11]報道，急性胰腺炎后患者主要表現(xiàn)為視乳頭水腫及視乳頭周圍的軟性滲出，而無明顯的視網(wǎng)膜淺層出血、后極部棉絨斑。

急性胰腺炎后Purtscher樣視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機制目前尚未明確，主要觀點包括微血管阻塞，壓力改變，血管內(nèi)皮損傷，血流動力學改變等，其中普遍被接受的觀點為視網(wǎng)膜終末動脈阻塞引起的微循環(huán)障礙[12-14]。典型的Purtscher斑發(fā)生于視網(wǎng)膜內(nèi)層，微循環(huán)障礙主要定位于介于視網(wǎng)膜動脈與靜脈之間的視網(wǎng)膜終末小動脈。急性胰腺炎后各種胰蛋白酶被激活和釋放，直接黏附于C5a補體形成微小顆粒，白細胞(粒細胞)聚集成團。這些微小的栓子(60～80 μm)容易引起視網(wǎng)膜終末動脈和全身多種器官的小動脈阻塞[15，16]。有學者通過對一例重癥胰腺炎去世患者的雙眼解剖發(fā)現(xiàn)，內(nèi)層視網(wǎng)膜廣泛水腫與正常視網(wǎng)膜組織界限清楚，提出脂質(zhì)栓子或者粒細胞形成的聚集體可能是引發(fā)該病的重要原因[17]。在動物模型中，向豬眼動脈注入直徑0.15～1 mm的纖維蛋白凝聚體，會在視網(wǎng)膜淺層和深層表現(xiàn)小動脈閉塞的類似病變[18]。在另一動物模型中，向頸內(nèi)動脈內(nèi)注射微小玻璃球(ballotini，15～40 μm)會引起類似的視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜小動脈閉塞[8]，阻塞的毛細血管擴張導致滲出及出血。眼動脈的不同終末分支或者不同部位均可能堵塞，從而表現(xiàn)出不同的眼底特征[19]，有研究發(fā)現(xiàn)，在Purtscher視網(wǎng)膜病變中，最常見的癥狀為棉絮狀滲出，約占93%，視網(wǎng)膜出血次之，約占65%，而黃斑水腫發(fā)生率約22%，視盤水腫26%。視盤血供表層來自視網(wǎng)膜中央動脈，篩板區(qū)主要來自2～4根睫狀后短動脈組成的Zinn環(huán)，該例患從熒光造影觀察到，全造影期右眼視盤未見血管充盈，黃斑區(qū)逐漸出現(xiàn)少許斑點狀高熒光灶緩慢滲漏熒光素，主要表現(xiàn)為視盤及視網(wǎng)膜內(nèi)層的缺血改變，推測一部分原因是栓塞了睫狀后短動脈的終末分支。本例患者雖無典型的棉絮狀滲出、視網(wǎng)膜出血、視盤水腫和黃斑水腫等Purtscher樣視網(wǎng)膜病變的典型眼底變化，但FFA造影結(jié)果符合視盤和視網(wǎng)膜的缺血改變，故而筆者認為，二者病理機制具有一致性，均為急性胰腺炎導致的小動脈閉塞繼發(fā)缺血性視神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病變，應該考慮為非典型的Purtscher樣視網(wǎng)膜病變。該病例早期由于眼底改變不明顯導致難以明確診斷，后期FFA檢查提供了有價值的診斷依據(jù)，提示我們在患者眼底表現(xiàn)不典型且全身情況允許的情況下，F(xiàn)FA造影對明確診斷有較大幫助。

急性胰腺炎后發(fā)生Purtscher樣視網(wǎng)膜病變也提示著患者可能存在多器官損傷的風險。脂肪微粒、C5a補體聚集體等微小栓子也能阻塞多個器官的微末終動脈。對急性胰腺炎死亡患者的解剖發(fā)現(xiàn)大量的脂肪栓塞了心、腦、肺等重要器官[20]，因此，在急性胰腺炎后早期診斷Purtscher樣視網(wǎng)膜病變，不僅可以為眼科治療提供依據(jù)，也能提示內(nèi)科醫(yī)生在治療原發(fā)病的同時完善全身重要器官功能的檢查，避免延誤其它嚴重并發(fā)癥的診斷和治療。

急性胰腺炎后Purtscher樣視網(wǎng)膜病變的治療目前尚無統(tǒng)一的標準，主要針對原發(fā)病的治療和患者全身癥狀的對癥支持治療[21]。一部分患者在疾病發(fā)生后的幾周內(nèi)未經(jīng)特殊治療眼底滲出吸收、視力不同程度的恢復。回顧性分析顯示同觀察隨訪相比，使用激素治療并不能更好的提高患者的視力[4，9，22]，預后的相關因素可能與視盤水腫、 FFA中熒光滲漏程度以及阻塞的部位、時間長短有關。然而一些個案報道，使用大劑量激素沖擊治療能顯著改善患者的視力[23]。原因可能是高劑量激素減少炎癥因子產(chǎn)生和穩(wěn)定血管通道，同時減少C5a補體、粒細胞聚集性炎癥栓子的產(chǎn)生，從而有利于神經(jīng)細胞功能的恢復。針對黃斑水腫，采用玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療能達到較好效果[24]。高壓氧可用于多種眼部動脈阻塞性疾病的治療，有個案報道高壓氧治療胸部擠壓傷引起的Purtscher視網(wǎng)膜病變后視功能改善[25，26]，但對急性胰腺炎后Purtscher樣視網(wǎng)膜病變的治療尚無報道。本例患者給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物輔助治療同時給予高壓氧治療，3個月后復查右眼顳側(cè)光感，視力稍有改善，療效并不明顯，推測可能的原因包括前期未明確診斷和動脈栓塞已經(jīng)導致視盤嚴重缺血。針對該病的治療還需要更多的臨床觀察及總結(jié)。

急性胰腺炎引起的Purtscher樣視網(wǎng)膜病變是一類臨床較少見的疾病，但該病提示急性胰腺炎的嚴重程度和多器官損傷的風險，其診斷有助于早期對重要器官系統(tǒng)進行全面評估，避免復雜并發(fā)癥的發(fā)生。本病例提示急性胰腺炎后一旦發(fā)生急性視功能損害，即使缺少典型眼底改變也應排查Purtscher樣視網(wǎng)膜病變。