吳凱峰 趙軍民

近幾年，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)在我國(guó)迅速大面積普及，手術(shù)目的也由原來單純復(fù)明逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槿桃暳Φ慕ⅲ鞣N多焦點(diǎn)人工晶狀體(multifocal intraocular lens，mIOL)的出現(xiàn)，使白內(nèi)障患者術(shù)后不僅能看遠(yuǎn)，同時(shí)在不借助老花眼鏡的情況下還可以看近，擺脫了植入單焦點(diǎn)人工晶狀體看遠(yuǎn)不能看近，看近還需老花鏡的煩腦[1]。近年來，隨著患者對(duì)術(shù)后視覺質(zhì)量要求的進(jìn)一步提高，以滿足工作生活、休閑娛樂的需要，各種新型多焦點(diǎn)人工晶狀體開始在臨床使用。新型多焦點(diǎn)人工晶狀體相較于傳統(tǒng)的多焦點(diǎn)人工晶狀體，不但能夠提供較好的遠(yuǎn)、中、近視力，同時(shí)提高了視覺質(zhì)量，減少眩光、光暈等一些不良現(xiàn)象，讓患者有著更高的滿意度[2-5]。本文選擇Tecnis(美國(guó)強(qiáng)生全視公司生產(chǎn))3種人工晶狀體(以下簡(jiǎn)稱IOL)，包括Symfony連續(xù)視程IOL(以下簡(jiǎn)稱ZXR00)、 ZMB00一片式非球面多焦點(diǎn)IOL(以下簡(jiǎn)稱ZMB00)，以及ZCB00一片式非球面單焦點(diǎn)IOL(以下簡(jiǎn)稱ZCB00)，其中，ZCB00與ZMB00臨床使用時(shí)間較長(zhǎng)，文獻(xiàn)報(bào)道較多，但ZXR00臨床應(yīng)用時(shí)間較短，與其他的IOL的對(duì)比較少。故本文將這3種IOL進(jìn)行對(duì)比分析，為患者更合理的選擇人工晶狀體，提高視覺質(zhì)量，滿足生活、工作的需要，提供依據(jù)。

資料與方法

一、對(duì)象

前瞻性病例對(duì)照研究。選取我院2017年9月至2019年8月間在我科行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)患者，根據(jù)植入不同的IOL，分為3組，即ZXR00組。ZMB00組，ZCB00組，每組10只眼。年齡范圍55～65歲，患者均排除如糖尿病、高血壓等全身疾病，眼部如青光眼、角膜病變、視網(wǎng)膜及黃斑疾病、高度近視、高度遠(yuǎn)視等; 同時(shí)也排除外傷史、眼部手術(shù)史等，術(shù)前規(guī)則角膜散光≤0.5 D。3組患者在眼軸、角膜曲率、角膜內(nèi)皮等等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05) ， 具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理學(xué)會(huì)討論通過。患者均簽署知情同意書。3種IOL的設(shè)計(jì)參數(shù)見表1。

表1 3種IOL的設(shè)計(jì)參數(shù)

二、方法

1.術(shù)前檢查：患者行常規(guī)全身檢查及眼科檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈、眼底、角膜曲率、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、人工晶狀體生物測(cè)量(A型超聲及IOL Master光學(xué)測(cè)量)。采用SRK/T公式計(jì)算出所需植入的IOL屈光度數(shù)，并常規(guī)預(yù)留術(shù)后屈光度0.0 ～ -0.25 D。

2.手術(shù)方法：由同一位高年資醫(yī)師完成手術(shù)。術(shù)前0.5%左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，連續(xù)3 d，術(shù)前1 min使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(日本參天制藥生產(chǎn))散瞳至擴(kuò)大。術(shù)前15 min用鹽酸丙美卡因滴眼液(美國(guó)愛爾康藥業(yè)生產(chǎn))行術(shù)眼表面麻醉，5 min 1次，共滴3次。常規(guī)使用5%聚維酮碘消毒術(shù)野并常規(guī)手術(shù)鋪巾。剪開貼膜放置開瞼器并將睫毛包裹在貼膜里。術(shù)中10 點(diǎn)鐘位行3 mm透明角膜主切口，2 點(diǎn)鐘位行0.5 mm輔助切口。注入黏彈劑后， 連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊直徑約5.5 mm。水分離及水分層后，行超聲乳化將晶狀體核吸除。注吸清除殘余晶狀體皮質(zhì)，后囊拋光后注入黏彈劑撐開囊袋， 使用一次性推注器植入IOL， 調(diào)整IOL至正位，清除黏彈劑。水密切口恢復(fù)前房及眼壓。術(shù)后妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，無菌輔料覆蓋術(shù)眼，術(shù)畢。所有30只眼手術(shù)順利，無后囊膜破裂，玻璃體脫出、懸韌帶斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后術(shù)眼給予妥布霉素地塞米松滴眼液(4次/d)、普拉洛芬滴眼液(4 次/d)、玻璃酸鈉滴眼液4次/d， 并按常規(guī)逐漸減量至術(shù)后3個(gè)月。

三、術(shù)后觀察項(xiàng)目

術(shù)后常規(guī)檢查術(shù)眼裸眼視力、手術(shù)切口、前房、IOL位置以及眼底情況，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)應(yīng)用插片法對(duì)A、B兩組患者進(jìn)行離焦曲線檢測(cè)，插片范圍-4.0 D ～ +1.0 D，每0.5 D遞增，記錄不同屈光度透鏡下的遠(yuǎn)視力。使用日本Topcon KR-1W視覺分析儀記錄3組患者術(shù)后3個(gè)月5 mm瞳孔直徑下15 c/d、30 c/d、45 c/d、60 c/d、75 c/d時(shí)的MTF值。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、術(shù)后3個(gè)月離焦曲線對(duì)比

對(duì)比A、B兩組術(shù)后3個(gè)月的離焦曲線，在1 ～ -0.5 D之間無明顯差異，ZXR00組在-1 ～ -2 D時(shí)曲線平直，無明顯波峰，而 ZMB00組在-0.5 D及-2.5 D處形成大小兩個(gè)波峰(圖1)，說明ZXR00組術(shù)后離焦視力明顯好于ZMB00組。之后隨著鏡片近視屈光度的增加(-2.5 ～ -4 D)，兩組視力逐漸下降，無明顯差異。

二、術(shù)后3個(gè)月視覺質(zhì)量對(duì)比

3組IOL術(shù)后3個(gè)月利用Topcon KR-1W視覺分析儀測(cè)得的MTF值(表2)，暗環(huán)境下(瞳孔直徑5 mm)，空間頻率15 c/d，3種IOL之間的MTF值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在30 c/d、45 c/d下A、C組間MTF值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，較B組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在60 c/d時(shí)A、B組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組較A、B組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。75 c/d時(shí)3組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

圖1 兩種多焦點(diǎn)人工晶狀體離焦曲線比較

表2 5 mm瞳孔直徑下Tecnis 3種人工晶狀體MTF值比較

討 論

目前，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)已成為一種非常普及的手術(shù)，隨著手術(shù)技巧、設(shè)備、IOL的不斷發(fā)展與改進(jìn)，患者術(shù)后的視力以及視覺質(zhì)量在不斷地提高，以前的單焦點(diǎn)IOL，只有一個(gè)遠(yuǎn)焦點(diǎn)，無法滿足患者對(duì)中、近距離視物清晰的要求，這些患者在視近時(shí)需要佩戴老花眼鏡，這也是患者術(shù)后總體視覺質(zhì)量降低的重要因素[6-8]。而與單焦點(diǎn) IOL相比，多焦點(diǎn)IOL能夠?qū)⑦M(jìn)入眼內(nèi)的光線重新分配并產(chǎn)生兩個(gè)及以上的焦點(diǎn)，滿足人們對(duì)中、近視力的需求，比如閱讀、使用手機(jī)、電腦辦公等。但是，多焦點(diǎn)IOL在改善近視力的同時(shí)，由于增加了焦深，或多個(gè)焦點(diǎn)的投射造成分光，導(dǎo)致光線重新分布而發(fā)生光能量損失，尤其是在暗環(huán)境下，降低了視網(wǎng)膜的對(duì)比敏感度。在本研究中，我們選擇的強(qiáng)生全視這兩款多焦點(diǎn)IOL及一款單焦點(diǎn)IOL，其中Symfony新無級(jí)(ZXR00)是近年來推出的一款連續(xù)視程的IOL，它在設(shè)計(jì)上使用雙凸面，Echelette衍射光柵技術(shù)將IOL的焦點(diǎn)延長(zhǎng)，形成多個(gè)焦段，避免了過多的分光效應(yīng)，減少光能量損失。在加大景深、形成連續(xù)視程的同時(shí)，后表面衍射的消色差技術(shù)，減少色差，增加景深范圍內(nèi)物體清晰度，提高了對(duì)比敏感度，并減少多個(gè)焦點(diǎn)之間相互干擾[9-13]。羅杰等[14-17]研究也顯示，ZXR00能夠有效減少炫光。

在本研究中，通過對(duì)植入兩種多焦點(diǎn)IOL術(shù)后三個(gè)月患者的離焦曲線分析，我們可以看出，兩種多焦點(diǎn)的IOL在遠(yuǎn)視力(5 m)上沒有明顯的差異，均在1.0，在近視力(40 cm)上也沒有明顯差異(P>0.05)，但是在中距離(80 cm)處視力比較，ZXR00明顯好于ZMB00，這說明了ZXR00能夠在遠(yuǎn)中近全程都能夠提供較好的視力。本次研究還對(duì)比了在暗環(huán)境下3種IOL的MTF值，通過對(duì)比我們可以看出，在較暗的環(huán)境下，視遠(yuǎn)的視覺質(zhì)量對(duì)比，ZXR00較ZMB00仍有一定的優(yōu)勢(shì)，無論是在中距離視力、夜間視覺質(zhì)量的對(duì)比上，都具有一定的優(yōu)勢(shì)。但我們也可以看出，單焦點(diǎn)IOL在視遠(yuǎn)的視覺質(zhì)量上較多焦點(diǎn)IOL還是具有一定優(yōu)勢(shì)，尤其是在暗環(huán)境下，能夠提供較好的視覺質(zhì)量，這可能是因?yàn)樵诎淡h(huán)境下，瞳孔散大，光線通過多焦點(diǎn)IOL這樣的屈光間質(zhì)，加上衍射環(huán)的分光因素，使得光線重新分布在視網(wǎng)膜上，造成視網(wǎng)膜成像較單焦點(diǎn)IOL模糊，且容易引起眩光及光暈現(xiàn)象[18]。

由此可見，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，IOL的多樣化越來越能夠滿足患者的需求，ZXR00晶狀體的出現(xiàn)，使得患者能夠有較好的全程視力(遠(yuǎn)、中、近視力)，相對(duì)之前的多焦人工晶狀體，無論是視覺質(zhì)量，還是炫光、光暈等現(xiàn)象都有一定的改善，但是我們也看到，單焦點(diǎn)IOL較多焦點(diǎn)IOL仍具有一定的優(yōu)勢(shì)。所以作為術(shù)者，不能一味地追求患者術(shù)后的遠(yuǎn)、近視力，應(yīng)與患者充分溝通，告知不同晶狀體的優(yōu)劣，根據(jù)患者自身?xiàng)l件、生活習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)條件等作出最適合患者的選擇。