盛莉　呂華瑤　趙敏　曾龍歡

[關(guān)鍵詞] 超聲檢查;膿毒癥;急性腎損傷;血流動力學(xué)

[中圖分類號] R445? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）23-0106-05

The application of bedside ultrasound hemodynamic assessment in acute kidney injury in sepsis

SHENG Li1? ?LV Huayao2? ?ZHAO Min1? ?ZENG Longhuan2

1.Department of Imaging， Chengbei Branch， Hangzhou First People′s Hospital， Zhejiang， Hangzhou? ?310022， China; 2.Department of Intensive Care Medicine， Chengbei Branch， Hangzhou First People′s Hospital， Zhejiang， Hangzhou 310022， China

[Abstract] Objective To study the application of bedside ultrasound hemodynamics in acute kidney injury （AKI） in sepsis. Methods The clinical data and ultrasonography results of patients with AKI complicated by sepsis in the intensive care unit （ICU） of our hospital from June 2018 to June 2020 were retrospectively studied. These patients were divided into the 28-d death group and the 28-d survival group according to their survival time. Ultrasound assessment of hemodynamics included volume status assessment （including the internal diameter of inferior vena cava， the inspiratory collapse rate of inferior vena cava， left ventricular internal diameter at end-diastole， LVIDd）， cardiac function indices [including cardiac output （CO） per minute， left ventricular ejection fraction （EF）， ratio of mitral E wave velocity to early diastolic velocity of mitral annular （E/e′）， pulmonary artery systolic pressure （PASP）]， pulmonary ultrasound （including the total score of bilateral pulmonary ultrasound， and the presence or absence of bilateral pleural effusions）. Results Ultrasound hemodynamic examinations were performed in 58 study subjects， with 32 cases in the 28-d death group and 26 cases in the 28-d survival group. The 28-d death group showed high volume status， low cardiac function and high pulmonary ultrasound scores. The high volume status manifested as an inferior vena cava internal diameter of （1.97±0.17） cm， inspiratory collapse rate of （29.94±9.70）%， dilatation rate under mechanical ventilation of 15.69±2.48%， LVIDd of （4.97±0.26） cm. Low cardiac function manifested as CO （2.98±0.31） L， EF （51.00%±0.40）%， E/e′（18.96±1.79） and PASP （43.06±2.72） mmHg. Lung ultrasound manifested as total score of bilateral lung ultrasound （15.97±0.86）， the number of patients with bilateral pleural effusion accounted for 94% （30/32）. There was statistically significant difference in the values of hemodynamic measurements assessed by ultrasound between the 28-d death group and the 28-d survival group （P<0.05）. Conclusion Bedside ultrasound interprets the pathophysiological features of septic AKI by monitoring the hemodynamic status of septic AKI. It has good application value in assessing its prognostic regression and guiding clinical volume management.

[Key words] Ultrasonography; Sepsis; Scute kidney injury; Hemodynamics

膿毒血癥是以感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)和器官功能損傷為特點(diǎn)的復(fù)雜臨床綜合征，是臨床特別是重癥醫(yī)學(xué)科常見的綜合征。相關(guān)研究[1，2]報(bào)道顯示，全球目前大約有 1800 萬例膿毒癥患者，且發(fā)病率呈不斷上升趨勢。感染、低血容量、泌尿系梗阻、腎毒性藥物的使用等均是導(dǎo)致急性腎損傷（AKI）的病因，而膿毒癥是引起 AKI 的最常見病因。研究[3，4]顯示，在膿毒癥患者中，AKI的發(fā)生率為 40%～50%，且膿毒癥患者發(fā)生 AKI 后住院死亡率可增加 6～8倍， 遠(yuǎn)期慢性腎臟病和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。膿毒性休克相關(guān)AKI是導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。膿毒血癥AKI血流動力學(xué)非常復(fù)雜，在AKI發(fā)生發(fā)展過程中，血流動力學(xué)紊亂是一個非常重要的誘發(fā)或者加重因素，重癥超聲是評估血流動力學(xué)狀態(tài)有力工具，心臟、肺部、下腔靜脈是重癥超聲評估血流動力學(xué)的核心項(xiàng)目，床旁超聲具有便捷、無創(chuàng)、實(shí)時監(jiān)測等優(yōu)勢，更適合危急重癥患者診斷和實(shí)時監(jiān)測評估。本文旨在運(yùn)用床旁超聲對膿毒血癥AKI患者進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，分析膿毒血癥AKI血流動力學(xué)的超聲表現(xiàn)，指導(dǎo)臨床容量管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月至2020年6月我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）收治的膿毒癥并發(fā)AKI患者的臨床資料及超聲檢查結(jié)論，根據(jù)患者存活時間分為28 d病死組和28 d存活組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床資料符合膿毒血癥AKI（膿毒血癥參考Sepsis-3膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，AKI診斷參照最新的KDIGO標(biāo)準(zhǔn)[7]）。有完整的心臟超聲、肺部超聲、下腔靜脈超聲檢查資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：ICU住院時間<3 d;明確存在非感染因素所致AKI，如泌尿系梗阻、心源性因素、腎毒性藥物使用及造影劑引起的AKI;腎移植術(shù)后;入ICU前存在慢性腎臟病（臨床CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]的CKD4～5期）或已接受持續(xù)性腎臟替代治療（RRT）;超聲檢查項(xiàng)目不齊全。

1.2 方法

超聲儀器：床旁超聲彩超機(jī)索諾聲EDGE和床旁超聲彩超機(jī)GE Vivid i，均配置腹部、高頻、心臟三個探頭。

超聲檢查指標(biāo)及方法：臨床診斷膿毒血癥AKI后24 h內(nèi)行床旁超聲檢查，檢查者由一位超聲副主任醫(yī)師和高年資超聲主治醫(yī)師組成，兩位醫(yī)師研究方向均為重癥超聲。檢查內(nèi)容包括：容量狀態(tài)（含下腔靜脈內(nèi)徑、下腔靜脈吸氣塌陷率/機(jī)械通氣下腔靜脈擴(kuò)張率、左室舒張期內(nèi)徑LVIDd）、心功能指標(biāo)（含每分鐘輸出量CO、左室射血分?jǐn)?shù)EF、二尖瓣E波速度和二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谒俣缺戎礒/e、肺動脈壓力PASP）、肺部超聲評分（含十二分區(qū)法雙側(cè)肺部超聲評分總和、雙側(cè)胸腔積液）。上述檢查方法均按照尹萬紅等[9]中國重癥超聲研究組編寫的《重癥超聲臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范》為操作標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

容量狀態(tài)、心功能評估、肺部超聲評分三方面超聲診斷按照劉大為等[10]著的《重癥超聲》為評估標(biāo)準(zhǔn)。超聲評估高容量狀態(tài)：下腔靜脈內(nèi)徑>2.0 cm、下腔靜脈吸氣塌陷率<50%/機(jī)械通氣下腔靜脈擴(kuò)張率<18%、LVIDd >5.0 cm。超聲評估心功能減低：CO<3L、EF<50%、E/e>18、PASP >40 mmHg。超聲評估高肺部超聲評分：十二分區(qū)法雙側(cè)肺部超聲評分總和>12分，雙側(cè)胸腔積液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究為回顧性研究，按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排查標(biāo)準(zhǔn)篩選58例膿毒血癥AKI病例（表1），其中28 d病死組32例和28 d存活組26例，兩組男女病例數(shù)及兩組平均年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。病死組和存活組中各有18例機(jī)械通氣。

2.2 超聲檢查容量狀態(tài)

入選的58例患者超聲容量評估包括下腔靜脈內(nèi)徑、下腔靜脈吸氣塌陷率/機(jī)械通氣下腔靜脈擴(kuò)張率和左室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）（表2）。其中28 d病死組超聲容量評估：下腔靜脈內(nèi)徑為正常上限（1.97±0.17）cm，下腔靜脈吸氣塌陷率（29.94±9.70）%，LVIDd為正常值上限（4.97±0.26）cm，28 d存活組容量狀態(tài)超聲測量數(shù)值在正常范圍，28 d病死組和28 d存活組兩組數(shù)值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 超聲檢查心功能

心功能指標(biāo)床旁超聲測量包括CO、EF、E/e、PASP（表3），28 d病死組CO和EF為正常低值：CO（2.98±0.31）L、EF（51.00±0.40）%，E/e和PASP大于正常值：E/e（18.96±1.79）、PASP（43.06±2.72）mmHg，28 d存活組超聲測量CO、EF、E/e和PASP均在正常范圍，28 d病死組和28 d存活組的心功能指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 肺部超聲檢查

床旁超聲雙側(cè)肺部評分采用十二分區(qū)法，每個區(qū)域正常A線計(jì)1分，B線計(jì)2分，肺部組織征計(jì)3分，雙側(cè)肺部評分計(jì)總分，并檢查是否存在雙側(cè)胸腔積液，28d病死組雙側(cè)肺部超聲評分（15.97±0.86）分，94%存在雙側(cè)胸腔積液，28 d存活組雙側(cè)肺部超聲評分（9.78±0.92）分，27%患者存在雙側(cè)胸腔積液，28 d病死組和28 d存活組在肺部超聲評分的數(shù)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

膿毒血癥患者并發(fā)AKI是其住院時間延長和死亡率增加的主要原因，AKI也是嚴(yán)重膿毒癥患者病死率增加和預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因子[11]，可能的機(jī)制包括腎缺血、腎小球和血管微血栓形成、腎充血和炎性細(xì)胞凋亡[12]。導(dǎo)致AKI患者死亡的眾多因素中，容量超負(fù)荷是引起患者死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。

臨床中通過監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）等生命體征，并進(jìn)行復(fù)蘇前、后動脈血?dú)夥治?，記錄血乳酸及剩余堿水平[14，15]，評估患者的容量情況。超聲心動圖作為一種簡便易行的影像技術(shù)日漸成為 ICU 可視化的“聽診器”，能夠?qū)χ匕Y患者的心臟功能進(jìn)行評價[16]，并對其容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性進(jìn)行評估，成為一種重要的檢查方法。有學(xué)者研究顯示超聲心動圖測量與脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測心臟每搏輸出量（SV）預(yù)測容量反應(yīng)性有較高的一致[17，18]，因此超聲心動圖測量預(yù)測患者容量反應(yīng)性具有較高的預(yù)測價值。在容量反應(yīng)性評估中，下腔靜脈是較為常用的超聲動態(tài)指標(biāo)[19]，王陸豪等[20]研究顯示肺部超聲B線監(jiān)測能敏感且準(zhǔn)確反映重癥患者容量狀態(tài)。

本次納入研究的58例膿毒血癥AKI患者中，28 d病死32例，28 d存活26例，病死例數(shù)高于存活例數(shù)，可能與老年病醫(yī)院性質(zhì)有關(guān)，住院患者平均年齡大，多為老年患者，基礎(chǔ)疾病多，預(yù)后差，缺乏特效藥物，使得老年AKI 患者病死率明顯高于青年AKI，且老年膿毒血癥AKI患者28 d病死率明顯高于膿毒癥非AKI患者[21]。男女患病比例本次研究中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

床旁超聲檢查提示28 d存活組容量狀態(tài)、心功能正常均在正常范圍，肺部評分較28 d病死組低。28 d病死組床旁超聲檢查容量狀態(tài)為下腔靜脈內(nèi)徑（1.97±0.17）cm，下腔靜脈吸氣塌陷率（29.94±9.70）%，機(jī)械通氣下下腔靜脈擴(kuò)張率（15.69±2.48）%，LVIDd（4.97±0.26）cm，存在容量負(fù)荷過多;心功能為（CO）（2.98±0.31）L、EF（51.00±0.40）%、E/e（18.96±1.79）、PASP（43.06±2.72）mmHg，表現(xiàn)為心功能減低;肺部超聲為雙肺超聲評分總和（15.97±0.86）分，雙側(cè)胸腔積液者占94%（30/32），為血管外肺水過多征象，28 d病死組與28 d存活組在超聲評估血流動力學(xué)測量數(shù)值上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），28 d病死組總體呈現(xiàn)高容量狀態(tài)、心功能減低、高肺部超聲評分。患者存在容量負(fù)荷過多，心功能降低，心輸出量減少，左心舒張功能受損的血流動力學(xué)改變，并且肺動脈收縮壓增高提示肺水增多、右心功能受損。下腔靜脈高張力狀態(tài)加上右心功能受損，進(jìn)一步減少回心血量，呈現(xiàn)高容量狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為高CVP。造成心功能受損一方面是高容量負(fù)荷，另一面也與AKI后神經(jīng)體液分泌有關(guān)，通過急性腎心綜合征導(dǎo)致心臟的進(jìn)一步受損，[22]其機(jī)制在于容量負(fù)荷過高及交感系統(tǒng)、腎素血管緊張素系統(tǒng)等的激活導(dǎo)致高血壓，心臟后負(fù)荷增高;電解質(zhì)酸堿紊亂導(dǎo)致心臟損害;氧化應(yīng)激損傷導(dǎo)致的心肌細(xì)胞損傷等。這些因素均可導(dǎo)致心臟輸出降低，進(jìn)而進(jìn)一步降低腎臟的灌注，同時加劇CVP的升高。

綜上所述，床旁超聲通過檢查容量狀態(tài)、心功能和肺部超聲來總體評估血流動力學(xué)狀態(tài)，28d存活組和28 d病死組在血流動力學(xué)超聲檢查數(shù)值上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對評估患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸有較好的運(yùn)用價值，并進(jìn)一步指導(dǎo)臨床容量管理，為了避免容量過負(fù)荷，保護(hù)心功能，減少肺水，對于這類患者的液體管理應(yīng)理應(yīng)更加嚴(yán)格精確。當(dāng)患者沒有高容量負(fù)荷，說明有補(bǔ)液空間，可以適當(dāng)補(bǔ)充血容量，促進(jìn)腎血流恢復(fù)。并發(fā)AKI不僅是腎臟單一器官功能受損，也是一個多器官功能障礙的疾病，準(zhǔn)確的血流動力學(xué)評估是臨床治療的基礎(chǔ)，床旁超聲檢查已成為臨床評估血流動力學(xué)狀態(tài)、器官灌注的有力工具，可以利用床旁超聲進(jìn)行實(shí)時檢測治療效果，指導(dǎo)后續(xù)治療

本次研究樣本集中在老年病醫(yī)院，為單中心研究，樣本量少是不足之處。膿毒血癥AKI血流動力學(xué)改變可導(dǎo)致多器官灌注受累，此次床旁超聲探查僅涉及部分灌注器官，未關(guān)注胃腸、腦等器官，有待日后更全面的研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胥騰，黃海輝.降鈣素原在成人膿毒癥中的研究進(jìn)展[J].中國感染與化療雜志，2018，18（6）：658-662.

[2] Machado FR，Cavalcanti AB，Bozza FA，et al. The epidemiology of sepsis in Brazilian intensive care units（the Sepsis PREvalence Assessment Database，SPREAD）：an observational study[J]. Lancet Infect Dis，2017，17（11）：1180-1189.

[3] Li K，Liu TX，Li JF，et al. rhEPO inhibited cell apoptosis to alle-viate acute kidney injury in sepsis by AMPK/ SIRT1 activated auto-phagy[J]. Biochem Biophys Res Commun，2019，517（4）：557-565.

[4] Li Y，Li H，Zhang D. Timing of continuous renal replacement therapy in patients with septic AKI：A systematic review and meta-analysis[J]. Medicine，2019，98（33）：e16800.

[5] Gallagher M，Cass A，Bellomo R，et al.Long-term survival and dialysis dependency following acute kidney injury in intensive care：extended follow—up of a randomized controlled trial[J]. PLoS Med，2014，11（2）：e1001601.

[6] Singer M，Deutschman CS，Seymour CW，et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock （Sepsis-3）[J]. JAMA，2016，315（8）：801-810.

[7] Kellum JA，Lameire N. Diagnosis，evaluation，and management of acute kidney injury：a KDIGO summary（Part 1）[J]. Crit Care，2013，17（1）：204.

[8] Levey AS，Coresh J，Balk E，et a1.National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation，classification，and stratification[J].Ann Intern Med，2003，139：137-147.

[9] 尹萬紅，王小亭，劉大為，等.重癥超聲臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范[J].中華內(nèi)科雜志，2018，57（6）：397-417.

[10] 劉大為，王小亭.重癥超聲[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：129.

[11] 王敏，劉虹，程威.膿毒癥急性腎損傷早期生物標(biāo)志物的新進(jìn)展[J]. 中國臨床研究，2016，29（3）：424-426.

[12] 張玲，張?jiān)叫?，黃春華，等.膿毒癥并發(fā)急性腎損傷患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（14）：2105-2108.

[13] 李玉婷，李洪祥，張東等.容量過負(fù)荷對接受持續(xù)腎臟替代治療的急性腎損傷患者預(yù)后的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019，28（1）：68-74.

[14] Aaronson EL，F(xiàn)ilbin MR，BIuwn DF，et al.New mandaled centers for medicare and medicaid services requirements for sopsis mporting：caution from the field[J].J Emerg Med，2017，52（1）：109-116.

[15] 張碧波，顧曉蕾，邵杰，等.感染性休克患者復(fù)蘇24h內(nèi)乳酸清除率對預(yù)后的評估價值[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（19）：446-448.

[16] 韓彤亮，康維強(qiáng).超聲心動圖評價舒張性心力衰竭的適用標(biāo)準(zhǔn)與合理應(yīng)用[J].中國循環(huán)雜志，2013，28：160.

[17] 吳敬醫(yī)，張霞，王箴，等.超聲心動圖評價感染性休克患者液體反應(yīng)性的臨床研究[J].中國危重病學(xué)急救醫(yī)學(xué)，2014.26（1）：3640.

[18] 王守君，王世富，翟萍，等.床旁超聲心動圖監(jiān)測重癥患者血容量及心臟功能的臨床研究[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，18（3）：200-202.

[19] 閆雁，董士民.超聲評估容量反應(yīng)性的研究進(jìn)展[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2017，37（4）：295-297.

[20] 王陸豪，管向東，陳敏英，等.重癥患者容量復(fù)蘇后期肺部超聲容量評估[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016，96（17）：1359-1363.

[21] Hoste EA，Bagshaw SM，Bellomo R，et al. Epidemiology of acute kidney injury in critically ill patients：the multinational AKI-EPI study[J]. Intensive Care Med，2015，41（8）：1411-1423.

[22] 尹萬紅. 中國重癥超聲研究組.液體過負(fù)荷與急性腎損傷[J].臨床薈萃，2019，34（7）：604-607.

（收稿日期：2021-01-25）