陳垚熹 袁弋

健康管理與保險的有效結(jié)合，對于控制醫(yī)保費用過快增長、提升居民健康水平具備重要意義。文章認為，目前在“保險+健康管理”服務領域，大部分“產(chǎn)品+服務”模式都集中在病后診療、用藥的服務，并未觸及病前客戶的健康狀況;健康管理產(chǎn)品的深度不夠、類型不多，沒有形成保險與健康管理服務長期互動局面;保險和健康產(chǎn)品的融合程度不高，“保險+健康管理”的生態(tài)圈尚未形成。文章分析了我國“保險+健康管理”發(fā)展現(xiàn)狀，通過三種“保險+健康管理”模式，即產(chǎn)品+服務的合作模式、股權投資模式、融合型服務平臺模式，探討了保險與健康管理融合發(fā)展的主要方式。研究認為，隨著“三醫(yī)聯(lián)動”的醫(yī)療體制改革的穩(wěn)步推進，保險與健康管理的結(jié)合點越來越多。盡管當前保險與健康管理融合的程度還不高，主要體現(xiàn)為保險公司與健康管理機構(gòu)開展業(yè)務合作，但大型保險機構(gòu)正在大力布局“保險+健康管理生態(tài)圈”，隨著商業(yè)模式的逐步成熟將改寫保險與健康管理的產(chǎn)業(yè)發(fā)展格局。

一、引言

2016年10月，中共中央、國務院印發(fā)《健康中國“2030”規(guī)劃綱要》，提出“普及健康生活、優(yōu)化健康服務、完善健康保障、建設健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)”五方面的戰(zhàn)略任務，提出至2020年健康服務業(yè)總規(guī)模將超過8萬億人民幣，2030年達到16萬億。黨的十九大報告更是將實施健康中國戰(zhàn)略納入國家發(fā)展的基本方略，并要求“為人民群眾提供全方位全周期健康服務”。健康產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展使得中國衛(wèi)生總費用規(guī)模持續(xù)增長，國家醫(yī)療保障體系面臨較大壓力。健康管理與保險的有效結(jié)合，對于控制醫(yī)保費用的過快增長、提升居民健康水平具備十分重要的意義，也將加快保險和健康管理產(chǎn)業(yè)優(yōu)化升級，推動健康服務業(yè)的良性發(fā)展。

2019年以來，國家還相繼出臺了《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》、《關于促進社會服務領域商業(yè)保險發(fā)展的意見》、《關于規(guī)范保險公司健康管理服務的通知》、《互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務監(jiān)管辦法》、《保險機構(gòu)健康管理服務指引》等辦法，加大了對保險業(yè)開展健康管理服務的規(guī)范和監(jiān)管，鼓勵保險行業(yè)與健康管理的融合發(fā)展，并提出通過“互聯(lián)網(wǎng)+”、人工智能等科技推動保險與健康管理的發(fā)展。人民健康成為國家發(fā)展戰(zhàn)略，維護和促進國民健康，成為健康中國建設的重要內(nèi)容，健康管理與健康保險相結(jié)合，共同為國民健康服務，已成為必然的趨勢和不可替代的重要環(huán)節(jié)。

本文以我國“保險+健康管理”發(fā)展現(xiàn)狀入手，重點研究“保險+健康管理”現(xiàn)有模式，以期提出促進保險與健康管理產(chǎn)業(yè)良性互動發(fā)展的措施。

二、我國“保險+健康管理”發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢

（一）保險+健康管理產(chǎn)業(yè)尚處起步階段

目前有79家保險公司在官網(wǎng)上明確提到了健康管理增值服務。提供健康管理服務最多的是“就醫(yī)服務”，占比超過80%;有超過一半的保險公司會在增值服務中涉及“健康咨詢”;而“疾病預防”和“康復管理”則相對較少，分別只占到17.72%和16.46%?？梢钥闯?，目前保險公司提供的健康服務仍然集中在疾病發(fā)生后的就醫(yī)服務，對疾病預防、健康促進等前端服務仍存在欠缺。

總體而言，目前中國的“保險+健康管理”存在著以下不足：一是大部分“產(chǎn)品+服務”模式都集中在病后診療、用藥的服務，并未觸及病前客戶的健康狀況，不是真正的健康管理型保險產(chǎn)品;二是健康管理產(chǎn)品的深度不夠、類型不多，沒有形成保險與健康管理服務長期互動局面;三是融合程度不高，目前保險公司推出的“產(chǎn)品+服務”模式大多仍停留在“產(chǎn)品”層面，健康管理服務還沒有真正形成多平臺共贏、互惠互利的局面，“保險+健康管理”的生態(tài)圈尚未形成。

（二）保險+健康管理行業(yè)趨勢明顯

我國健康管理與健康保險的結(jié)合，共同推動健康產(chǎn)業(yè)和健康服務業(yè)的發(fā)展還處初始階段，人民日益增長的健康需求和健康管理與健康保險相結(jié)合提供的服務，差距很大。回溯起步較早的美國健康管理與保險發(fā)展的歷史，也是由于醫(yī)療費用持續(xù)上漲，政府、保險機構(gòu)、企業(yè)和員工等多方需要在醫(yī)療開支進行優(yōu)化，對健康管理有了迫切需求。一方面，健康保險行業(yè)始終是健康風險評估、人群分類干預指導、疾病管理等健康管理技術的應用實施平臺，另一方面，健康管理服務是健康保險產(chǎn)品的主要內(nèi)容。但是，健康管理和健康保險的融合度還不夠。

1.保險行業(yè)與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)合作提供完善的健康管理功能

健康保險作為醫(yī)療保障體系的重要補充，發(fā)揮著健康保障的職能，為完善多層次醫(yī)療保障應急體系下的健康服務提供重要的補償機制。作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分、健康服務產(chǎn)業(yè)鏈條的重要整合者，健康險無疑在健康中國行動中發(fā)揮著重要的作用，為消費者提供風險保障、做好經(jīng)濟補償是健康險的重要功能的同時，健康險服務和內(nèi)涵將在更大程度上拓展延伸。

由于疾病譜的不斷演變和變化，我國城鄉(xiāng)居民的健康觀念正在經(jīng)歷以治病為中心向以健康管理為中心的轉(zhuǎn)變。此時，健康險所提供的健康保障和健康服務正符合人民群眾的剛需。這就要求健康險在發(fā)揮保障功能的同時，在健康服務領域要進一步發(fā)揮作用。涉足健康險領域的保險公司紛紛開始創(chuàng)新探索，除了提供風險保障外，開始關注如何更好地管理消費者的健康，從當前我國健康險發(fā)展程度來看，較為典型的做法是保險行業(yè)與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)合作，共同提供完善的健康管理功能，進一步提高健康險的保障范圍。

2.提供全產(chǎn)業(yè)鏈服務并促進產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展

多家保險企業(yè)通過投資醫(yī)院打通保險和健康管理產(chǎn)業(yè)鏈條，提供全產(chǎn)業(yè)鏈服務，促進產(chǎn)業(yè)協(xié)同發(fā)展。一方面，保險與醫(yī)療協(xié)同還有更大的空間，通過對醫(yī)療行為的管控和約束，可以實現(xiàn)雙方利益的整合與趨同，促進醫(yī)患信息透明，降低道德風險和逆選擇，達到有效控制和降低醫(yī)療風險的目的，最終實現(xiàn)費率、賠付率的降低，真正使醫(yī)院、險企、消費者三方受益;另一方面，保險和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的融合，不僅提升了健康險專業(yè)化的經(jīng)營水平、拓展了健康險價值鏈條與控制醫(yī)療成本，還可以解決另一個制約健康險發(fā)展的瓶頸——數(shù)據(jù)的獲取。一直以來，由于病患的隱私是敏感的信息，險企幾乎無法從醫(yī)院方獲取到消費者的有效信息，這對健康險行業(yè)發(fā)展形成一定制約。保險與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的融合能夠使醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)在一定程度上與險企共享，險企可以更好地輔助醫(yī)院進行管理。

3.“保險+健康管理”提供全生命周期健康服務

過去，險企更多投身于在治已病方面，而健康險近年來的重點逐漸轉(zhuǎn)移到未病先防和已病防變，對消費者的健康提供更加多面的管理服務。險企為消費者提供健康管理，將重心前移不僅可以為消費者提供更好的服務，也可以通過健康管理降低健康險的賠付風險。保險公司通過主動介入客戶的風險管理過程，可以在健康險的服務中更多地引入健康促進、慢病管理、疾病護理等手段，打造預防、干預、就醫(yī)、康復的健康管理閉環(huán)，引導健康險從事后理賠轉(zhuǎn)向事前預防，將客戶健康風險管理前置化、全流程化，探索“治未病”的發(fā)展新模式。從根源上降低賠付風險，實現(xiàn)風險總量的減少，從而降低成本。

總體而言，健康管理已經(jīng)成為健康險發(fā)展和創(chuàng)新的重要內(nèi)容，“保險+健康管理”使險企為消費者提供全生命周期健康管理、健康干預等專業(yè)服務，提供從預防到治療再到照護的服務閉環(huán)，進而推動整個大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

4.數(shù)字化和信息化是健康管理和健康保險的抓手

科技技術手段的進步，使得“保險+健康管理”的新商業(yè)模式得以建立和發(fā)展，慢病早期篩查和干預技術、5G和人工智能在健康管理上逐漸應用開來，數(shù)字化和信息化已成為健康管理與健康保險融合的抓手，加速傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型進程。

健康保險公司和健康管理機構(gòu)在這一領域進行形式多樣的科技創(chuàng)新、產(chǎn)品創(chuàng)新以及服務創(chuàng)新。例如，搭建健康管理運營服務平臺、購買健康管理服務、共同開發(fā)健康管理產(chǎn)品等。

三、案例分析

在國家政策鼓勵下，保險業(yè)與健康管理加快融合發(fā)展，大多保險公司在產(chǎn)品中增加了健康服務，“保險+健康管理”模式主要體現(xiàn)為三種類型：一是產(chǎn)品+服務的合作模式，保險公司與健康管理機構(gòu)開展業(yè)務合作，針對推出保險+健康管理服務;二是股權投資，保險公司直接并購或投資健康管理公司或醫(yī)療機構(gòu);三是建立融合型服務平臺，由保險公司與政府、醫(yī)療及健康管理機構(gòu)、科技公司深度合作，打造融合醫(yī)療、健康管理、康復、保險的服務平臺，通過整合經(jīng)營醫(yī)療業(yè)務和保險業(yè)務達到醫(yī)療費用調(diào)控的目的。

（一）泰康人壽投資多家醫(yī)療機構(gòu)

泰康近幾年與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的結(jié)合就較為緊密。2017年，泰康仙林鼓樓醫(yī)院成為泰康旗下首家大型綜合三甲醫(yī)院。2018年，泰康仙林鼓樓醫(yī)院與美國西奈山醫(yī)院共同簽署長期合作協(xié)議，揭牌成為美國西奈山附屬醫(yī)院。同年，泰康斥資超20億元，將拜博口腔51.56%的股權收入囊中并更名為泰康拜博口腔。今年泰康同濟（武漢）醫(yī)院又開業(yè)。對此，泰康保險集團創(chuàng)始人、董事長兼CEO陳東升表示，醫(yī)院與險企在資金、產(chǎn)品和客戶上具有天然協(xié)同優(yōu)勢，與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)聯(lián)動可以為病患、消費者打造閉環(huán)的一體化服務。

泰康保險的醫(yī)療服務體系依托其“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式，呈現(xiàn)“區(qū)域性國際醫(yī)療中心+社區(qū)配建康復醫(yī)院+參股特定醫(yī)療機構(gòu)”三層次整合式布局，提供集預防保健、疾病治療、慢病康復、長期護理于一體的閉環(huán)整合型醫(yī)療保健服務;通過與國內(nèi)多家頂級醫(yī)院合作建立“醫(yī)聯(lián)體”、醫(yī)院托管等運營模式，匯聚一流醫(yī)療資源，為終端醫(yī)療品質(zhì)把關。

（二）平安保險打造“保險+醫(yī)療健康生態(tài)圈”

平安保險將創(chuàng)新科技應用于醫(yī)療健康領域，打造“保險+醫(yī)療健康生態(tài)圈”。在客戶端，平安保險打造“平安好醫(yī)生”互聯(lián)網(wǎng)健康管理產(chǎn)品，為客戶提供以醫(yī)生資源為核心的實時咨詢和健康管理服務，包括一對一家庭醫(yī)生服務、三甲名醫(yī)的專業(yè)咨詢和額外門診加號等，涵蓋線上問診、線下門診、2小時送藥等O2O服務。在服務商端，平安保險為政府醫(yī)療監(jiān)管部門和醫(yī)療服務提供方打造覆蓋診前、診中、診后全流程的智能一體化平臺，目前已在100多個城市的多家醫(yī)療機構(gòu)落地“智慧醫(yī)療”項目。在支付端，平安保險為醫(yī)保、商保及醫(yī)療提供方提供“系統(tǒng)+服務+運營”一攬子智能化賦能方案，成功中標國家醫(yī)療保障局及多個省市的醫(yī)保平臺建設工程項目。截止2018年底，平安醫(yī)保科技已為國內(nèi)200多個城市提供“智慧醫(yī)?！本毣芾斫鉀Q方案，覆蓋人口逾8億，年審核醫(yī)?；鸪^3000億元，年節(jié)約醫(yī)保支出近400億元。

2021年2月，平安好醫(yī)生宣布成立保險事業(yè)部，全面推進跟平安健康險的線上業(yè)務深度合作，通過聯(lián)合開發(fā)定制化的醫(yī)療健康+保險服務組合產(chǎn)品等方式，實現(xiàn)醫(yī)療健康服務與保險服務的相互賦能，為用戶提供一站式、全方位、全流程的線上醫(yī)療健康+保險服務。

（三）太平洋保險移動式健康管理應用

中國太平洋保險（集團）股份與與北京妙醫(yī)佳信息技術有限公司合作開發(fā)“妙健康”移動健康管理服務平臺，妙健康通過對運動、營養(yǎng)、心理、睡眠等多方面健康數(shù)據(jù)的采集、追蹤、分析和挖掘，為用戶提供多維度、定制化的健康行為干預方案，為用戶提供從疾病預防、跟蹤干預、慢病管理、保險保障、醫(yī)療服務在內(nèi)的“健康管理、醫(yī)療、醫(yī)藥、保險”全鏈條閉環(huán)健康解決方案，降低疾病發(fā)生風險。

妙健康建立了物聯(lián)網(wǎng)健康大數(shù)據(jù)平臺、健康風險分級管理平臺、人工智能健康干預平臺?？蛻艚尤胫悄艽┐髟O備，妙健康對其健康數(shù)據(jù)進行采集納入物聯(lián)網(wǎng)健康大數(shù)據(jù)平臺，進行大數(shù)據(jù)分析開展健康風險分級管理，最后制定健康干預計劃。此外，妙健康針對保險公司推出了“保險+健康管理解決方案”預測疾病發(fā)病率，輔助保險公司對保單進行差異化定價及核保，推出智能核保、智能理賠、互動式保單等服務，實現(xiàn)線上線下互聯(lián)互通，提高保險公司獲客能力。

四、結(jié)語

總體來看，保險與健康管理的融合發(fā)展呈現(xiàn)如下特點：一是保險業(yè)加快進入醫(yī)療及健康管理產(chǎn)業(yè)，并體現(xiàn)為服務理念的轉(zhuǎn)變，從被動理賠到全流程健康管理和提供全面保障的轉(zhuǎn)變;二是產(chǎn)業(yè)協(xié)同程度高，保險可以與健康管理、醫(yī)療、醫(yī)藥、養(yǎng)老等各產(chǎn)業(yè)結(jié)合，為用于提供全生命周期的健康管理服務;三是體現(xiàn)為定制化、客戶市場細分的特點，保險公司將針對不同風險人群提供個性化的服務;四是科技賦能“保險+健康管理”，保險公司通過運用物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)+、人工智能等高新技術，構(gòu)建“線上+線下”全方位的健康管理閉環(huán)。

隨著“三醫(yī)聯(lián)動”的醫(yī)療體制改革的穩(wěn)步推進，保險與健康管理的結(jié)合點越來越多，一方面保險公司通過在保險產(chǎn)品中植入健康管理服務，跟蹤、干預、改善用戶的健康狀況，降低賠付率;另一方面，政府通過引導保險+健康管理服務的結(jié)合，提升健康干預、健康管理產(chǎn)業(yè)發(fā)展水平，鼓勵服務產(chǎn)品從患病的治療后端移到疾病預防、健康干預和促進的前端，以提高居民健康水平，最終達到降低醫(yī)療費用的目的。保險與健康管理的融合是發(fā)展的必然趨勢，盡管當前保險與健康管理融合的程度還不高，主要體現(xiàn)為保險公司與健康管理機構(gòu)開展業(yè)務合作，但大型保險機構(gòu)正在大力布局“保險+健康管理生態(tài)圈”，隨著商業(yè)模式的逐步成熟將改寫保險與健康管理的產(chǎn)業(yè)發(fā)展格局。

此外，從集團化管理上來說，推進衛(wèi)生健康產(chǎn)品供應與保險相結(jié)合，也符合醫(yī)藥行業(yè)機構(gòu)的整體利益。通過并購醫(yī)院進入醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，健康服務機構(gòu)可以獲得協(xié)同效益，在醫(yī)療機構(gòu)推行集中采購能實現(xiàn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的聯(lián)通，帶來戰(zhàn)略優(yōu)勢、成本優(yōu)勢、運營優(yōu)勢和管理優(yōu)勢。因此，從建立與集中采購相匹配的管控模式出發(fā)，主動改革、整體利益優(yōu)先、集權分權平衡、經(jīng)濟責任明確、倡導內(nèi)部溝通。在建立和完善管控機制基礎上，發(fā)揮“醫(yī)藥分開”對醫(yī)生執(zhí)業(yè)的廉政保障作用，讓醫(yī)療機構(gòu)回歸醫(yī)療本質(zhì)，專注提升醫(yī)療水平，促進業(yè)務發(fā)展。

（作者單位：重慶千業(yè)健康管理有限公司）