張建波,楊平來,曾 武,焦 磊,周立田

(江蘇省南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,江蘇 南京,211200)

去骨瓣減壓術(shù)是治療顱腦損傷、顱內(nèi)出血、腦梗死或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致惡性顱內(nèi)壓升高的重要方法[1]。去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損較大，可能引發(fā)頭痛、頭暈、癲癇等一系列臨床表現(xiàn)，即顱骨缺損綜合征[2]。此外，顱骨缺損下面的腦組織由于缺乏保護(hù)，易發(fā)生繼發(fā)性損傷。因此，去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損是顱骨修補(bǔ)術(shù)的主要指征。腦積水是繼發(fā)于各種神經(jīng)外科疾病特別是顱腦損傷的常見并發(fā)癥，腦室-腹腔(V-P)分流術(shù)是治療創(chuàng)傷性腦積水的常用方法[3]。相關(guān)研究[4]表明，去骨瓣減壓術(shù)后患者繼發(fā)腦積水的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，此類患者需接受顱骨修補(bǔ)術(shù)和V-P分流術(shù)，但目前臨床對(duì)于這2項(xiàng)手術(shù)宜同期或分期實(shí)施仍存在爭議。本研究觀察了同期與分期行顱骨修補(bǔ)術(shù)及V-P分流術(shù)治療創(chuàng)傷性腦損傷腦積水患者的臨床療效，旨在為臨床醫(yī)生制訂手術(shù)方案提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2016年12月—2020年8月于本院接受顱骨修補(bǔ)術(shù)和V-P分流術(shù)的53例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)是否同期手術(shù)將患者分為同期手術(shù)組21例和分期手術(shù)組32例。同期手術(shù)組男14例，女7例，平均年齡(51.35±7.83)歲;分期手術(shù)組男20例，女12例，平均年齡(52.38±8.52)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):① 創(chuàng)傷性腦損傷患者腦積水經(jīng)CT或MRI檢查明確診斷;②去骨瓣減壓術(shù)后6個(gè)月內(nèi)接受同期或分期手術(shù)者;③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化或功能恢復(fù)受影響者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 因外傷引起的急性腦積水患者;② 合并顱內(nèi)感染者;③合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙或血液系統(tǒng)疾病者;④ 臨床資料不全者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬已簽署研究知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 同期手術(shù)方法:首先進(jìn)行V-P分流術(shù)，待膨出的腦組織回縮、顱內(nèi)壓控制后再進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。① V-P分流術(shù)，患者行全身麻醉，取仰臥位，頭偏向一側(cè)，根據(jù)不同入路選取切口和穿刺點(diǎn)，分離皮瓣及肌瓣后將分流管小心置入腦室額角，并優(yōu)先考慮置入右側(cè)大腦(非優(yōu)勢半球)額角，若患者顱骨缺損為右側(cè)額骨，則將分流管置入左側(cè)額角，在皮瓣下安置分流閥。沿身體同側(cè)臍旁正中線切開至腹膜，通過耳后、額等部位皮下隧道引出分流管，待檢測合格后將分流管置入腹腔內(nèi)。腦脊液壓力>180 mmH2O的患者采用90～120 mmH2O的中壓型分流管，腦脊液壓力為140～180 mmH2O的患者采用45 mmH2O的中低壓分流管。② 顱骨修補(bǔ)術(shù)，沿著之前的手術(shù)切口切至皮下，常規(guī)剝離使顱骨缺損部位暴露充分，注意避免腦膜破裂，根據(jù)患者顱骨缺損形狀和面積將鈦網(wǎng)塑形，消毒后采用覆蓋法修補(bǔ)缺損部位，鈦網(wǎng)固定后懸掛缺損的腦膜，預(yù)防發(fā)生積液和血腫，逐層縫合傷口。計(jì)算好抗感染藥物的用量，確保滿足患者2次手術(shù)的需求。

1.2.2 分期手術(shù)方法:分期手術(shù)分為先修補(bǔ)后分流和先分流后修補(bǔ)這2種情況，手術(shù)方法與同期手術(shù)組基本相同，手術(shù)時(shí)機(jī)則不同，根據(jù)患者病情盡量縮短2次手術(shù)的間隔時(shí)間。在分期手術(shù)組患者中，先修補(bǔ)后分流14例，先分流后修補(bǔ)18例。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

① 比較2組患者的一般資料，包括年齡、性別、外傷類型、顱骨缺損程度、顱骨缺損位置及合并基礎(chǔ)疾病。② 依據(jù)缺損最大徑對(duì)顱骨缺損進(jìn)行分級(jí):1級(jí)為單側(cè)缺損，最大直徑小于半球形直徑的一半;2級(jí)為單側(cè)缺損，但最大直徑大于等于半球直徑的一半;3級(jí)為雙側(cè)缺損。③ 術(shù)前行頭顱CT檢查，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查頭顱CT,評(píng)估腦積水改善情況:顯效為腦室前角周圍低密度區(qū)完全消失或明顯縮小;有效為腦室前角周圍低密度區(qū)及腦室大小有所縮小，但程度較輕;無效為腦室前角周圍低密度區(qū)及腦室大小無明顯變化。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。④ 術(shù)后6個(gè)月采用格拉斯哥昏迷量表[5](GCS)、格拉斯哥預(yù)后量表[6](GOS)和Karnofsky功能狀態(tài)量表[7](KPS)評(píng)估2組患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和功能恢復(fù)情況。采用GCS評(píng)估患者睜眼活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)功能和語言功能等意識(shí)狀況，總分15分，得分越高說明意識(shí)狀態(tài)越好。GOS評(píng)級(jí)分為5級(jí)，其中5級(jí)為恢復(fù)良好,4級(jí)為輕度殘疾,3級(jí)為重度殘疾,2為僅有最小反應(yīng)(睡眠/清醒周期、睜眼)的植物狀態(tài),1級(jí)為死亡。KPS可評(píng)價(jià)患者的體力狀態(tài)和生活質(zhì)量，總分100分，其中100分表示可完全正?；顒?dòng)，無癥狀及體征,0分為死亡。⑤ 觀察并比較2組患者分流管堵塞、硬膜下/硬膜外積液、硬膜外/硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、手術(shù)部位感染(包括切口感染和顱內(nèi)感染)和切口愈合障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

2組患者年齡、性別、外傷類型、顱骨缺損程度、位置及合并基礎(chǔ)疾病比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 手術(shù)前后GCS、GOS、KPS評(píng)分比較

術(shù)后,2組GCS、GOS、KPS評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組間術(shù)前、術(shù)后的GCS、GOS、KPS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后GCS、GOS、KPS評(píng)分比較 分

2.3 術(shù)后腦積水改善情況比較

2組患者術(shù)后腦積水改善情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后腦積水改善情況比較[n(%)]

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

分期手術(shù)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于同期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討 論

去骨瓣減壓術(shù)是治療創(chuàng)傷性顱腦損傷患者頑固性顱內(nèi)高壓的有效治療手段，但由于顱骨缺損，后續(xù)還需行顱骨修補(bǔ)術(shù)。顱骨修補(bǔ)術(shù)通常是出于保護(hù)和美容的目的，但有研究[8]表明，其還可改善大腦血流量、代謝活動(dòng)以及腦脊液流體動(dòng)力學(xué)，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。部分重度腦腫脹患者行去骨瓣減壓術(shù)后可發(fā)生交通性腦積水，伴或不伴有持續(xù)性腦膨出，此類患者還需行V-P分流術(shù)來治療腦積水。V-P分流術(shù)有助于恢復(fù)腦室形態(tài)并降低顱內(nèi)壓，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[9]。

創(chuàng)傷性腦積水患者的傳統(tǒng)分期治療方案為確診后盡早行V-P分流術(shù)，術(shù)后3～6個(gè)月再行顱骨修補(bǔ)術(shù)[10]。相關(guān)研究[11]認(rèn)為，早期受損傷部位硬腦膜和新生結(jié)締組織膜不完整，未恢復(fù)到正常的致密程度，手術(shù)過程中易破損，并導(dǎo)致皮瓣下感染及積液，而且此類患者大多病情危重，一般情況較差，分期手術(shù)可減輕手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，因此宜行分期手術(shù)治療。但此種治療方案可能因神經(jīng)功能障礙或感染遷延，使得顱骨修補(bǔ)術(shù)不斷推遲，甚至最后不能實(shí)施，影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，已有較多研究[12-13]表明顱骨修補(bǔ)術(shù)和V-P分流術(shù)可同時(shí)實(shí)施且具有以下優(yōu)勢:① 手術(shù)次數(shù)減少，降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn);② 2種手術(shù)之間具有協(xié)同效應(yīng)，先行V-P分流術(shù)有利于膨出的腦組織回到正常平面，方便后續(xù)行顱骨修補(bǔ)術(shù);③ 顱骨修補(bǔ)后可避免腦組織錯(cuò)位導(dǎo)致的顱腦損傷，有助于維持顱內(nèi)壓和腦脊液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù);④ 早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，可緩解患者緊張情緒并提高其生活質(zhì)量，還可避免由顱骨缺損帶來的意外損傷;⑤ 同期手術(shù)可減少患者住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用。但相關(guān)研究[14]表明，與分期手術(shù)相比，同期行V-P分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)的患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，主要表現(xiàn)為患者發(fā)生手術(shù)部位感染和切口愈合障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高，常需接受長療程、較大劑量的抗生素抗感染治療。

根據(jù)手術(shù)順序的不同，分期手術(shù)可分為先修補(bǔ)后分流和先分流后修補(bǔ)這2種情況。對(duì)于顱骨缺損但骨窗未突出的創(chuàng)傷性腦積水患者，臨床一般采用先行顱骨修補(bǔ)術(shù)后行V-P分流術(shù)的治療方案。相關(guān)研究[15]指出，此類患者采用先修補(bǔ)后分流方案的預(yù)后較好，這是由于如果先行V-P 分流術(shù)將降低患者的顱內(nèi)壓，導(dǎo)致大氣壓與顱內(nèi)壓之間的差值增大，進(jìn)一步破壞大腦正常解剖、血液供應(yīng)及腦脊液循環(huán)，而先行顱骨修補(bǔ)術(shù)有助于恢復(fù)大腦正常形態(tài)，避免腦組織受大氣壓的直接壓迫。對(duì)于顱骨缺損且骨窗突出的創(chuàng)傷性腦積水患者，必須先行分流術(shù)，待骨窗輕度凹陷或扁平后，方可行顱骨修補(bǔ)術(shù)，應(yīng)盡量縮短2次手術(shù)的間隔時(shí)間，并在顱骨修補(bǔ)術(shù)前將分流管壓力調(diào)至130～150 mmH2O的較高水平[16](根據(jù)腰椎穿刺壓力、凹陷程度、骨窗壓力等具體情況調(diào)整)。本研究發(fā)現(xiàn)，同期手術(shù)組與分期手術(shù)組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明2組具有可比性。2組間術(shù)前、術(shù)后的GCS、GOS、KPS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且2組術(shù)后腦積水改善情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明2種手術(shù)方案的療效相當(dāng)。本研究還顯示，分期手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于同期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因如下:① 2種手術(shù)均為植入異物手術(shù)，同期進(jìn)行導(dǎo)致發(fā)熱和感染的風(fēng)險(xiǎn)較高;② 顱骨修補(bǔ)術(shù)可能改變顱內(nèi)壓，或在硬膜下間隙產(chǎn)生負(fù)壓或正壓，導(dǎo)致同期手術(shù)患者調(diào)整分流管壓力困難，易引起硬膜下積液或硬膜下血腫。

本研究病例數(shù)較少，影響了研究結(jié)果的可靠性，且手術(shù)方案選擇受患者臨床狀態(tài)的影響，如果患者在第1次手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，那么術(shù)后6個(gè)月內(nèi)接受再次手術(shù)的可能性較低，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率自然較低，故還需開展大規(guī)模的研究和探尋更科學(xué)的研究方案以提高研究結(jié)果的可靠性。

綜上所述，同期與分期行顱骨修補(bǔ)術(shù)及V-P分流術(shù)的臨床療效相當(dāng)，但分期手術(shù)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率更低，這可能是由于分期手術(shù)可根據(jù)患者病情選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)順序。因此，創(chuàng)傷性腦損傷腦積水患者建議優(yōu)先考慮分期手術(shù)。