曹 衛(wèi) 孫 懿 楊見明

作為臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科，耳鼻咽喉科學(xué)有著很強(qiáng)的實(shí)踐性，涉及到的知識(shí)內(nèi)容也比較復(fù)雜，對(duì)學(xué)生和教師都提出了很高的挑戰(zhàn)，所以在實(shí)際的教學(xué)環(huán)節(jié)，就需要著重探討耳鼻咽喉科學(xué)的教學(xué)方法。從既往注重理論知識(shí)灌輸?shù)膫鹘y(tǒng)式教學(xué)方法，到將所學(xué)的理論知識(shí)應(yīng)用于臨床問(wèn)題分析中的案例式教學(xué)法，逐漸發(fā)展到現(xiàn)在的循證醫(yī)學(xué)教育模式。隨著循證醫(yī)學(xué)教育模式的發(fā)展，在臨床醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域中進(jìn)行了深度的應(yīng)用，并取得了一定的教育成果。本文對(duì)循證醫(yī)學(xué)教育模式應(yīng)用于耳鼻咽喉科學(xué)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)進(jìn)行探討。

1 循證醫(yī)學(xué)教育模式應(yīng)用于耳鼻咽喉科學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)的必要性

作為一門綜合性較強(qiáng)的學(xué)科，耳鼻咽喉科學(xué)包含了耳科、鼻科、咽喉科以及頭頸外科，涉及到的領(lǐng)域眾多，相互之間雖然看似有著緊密的聯(lián)系，但實(shí)際上也有著一定的獨(dú)立性，會(huì)聯(lián)系到很多的全身系統(tǒng)性疾病，同時(shí)概念上是比較抽象的，這也就決定著在學(xué)習(xí)耳鼻咽喉科學(xué)的過(guò)程中會(huì)遇到更多的障礙。在實(shí)際的教學(xué)過(guò)程中，耳鼻咽喉科學(xué)的臨床實(shí)習(xí)時(shí)間相對(duì)較短，學(xué)生需要在短時(shí)間內(nèi)掌握大量的知識(shí)內(nèi)容，針對(duì)常見的病癥正確地進(jìn)行診斷和治療，有效操作耳鼻咽喉科學(xué)的各種設(shè)備等，這對(duì)學(xué)生提出了很多挑戰(zhàn)，帶來(lái)更多的壓力。

很長(zhǎng)一段時(shí)間以來(lái)，傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)仍然是臨床醫(yī)學(xué)最主要的教學(xué)模式。在教學(xué)過(guò)程中，往往更加注重理論知識(shí)的灌輸，而忽略了見習(xí)討論，這樣的教學(xué)模式?jīng)]有意識(shí)到正確的理論與實(shí)踐的關(guān)系，從而導(dǎo)致教學(xué)與實(shí)踐出現(xiàn)了脫節(jié)。在這樣的情況下，學(xué)生往往缺少主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，缺乏靈活的臨床思維。在實(shí)際的工作當(dāng)中，臨床醫(yī)師必須掌握強(qiáng)大的實(shí)踐能力，了解相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，具備一定的專業(yè)思維模式，這樣在工作中才能夠做到與時(shí)俱進(jìn)，也能合理滿足患者的各種需要。在探索更有效的教學(xué)模式中，逐漸出現(xiàn)了多樣化的教學(xué)形式，案例導(dǎo)向、問(wèn)題導(dǎo)向等教學(xué)方法層出不窮，雖然為耳鼻咽喉科學(xué)的教學(xué)帶來(lái)了一定的幫助，但也存在著各自的隱患。

就在這樣的情況下，我們嘗試循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，循證醫(yī)學(xué)積極融合患者的價(jià)值觀與意愿、臨床醫(yī)師的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)、目前獲得的最佳研究證據(jù)，來(lái)獲得一種全新的、具體的治療方案。循證醫(yī)學(xué)最核心的思想就是進(jìn)行了臨床證據(jù)、實(shí)際情況和臨床經(jīng)驗(yàn)的相互結(jié)合。在當(dāng)前階段，很多國(guó)家已經(jīng)意識(shí)到了循證醫(yī)學(xué)模式的重要作用，所以將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)納入到了臨床醫(yī)師培養(yǎng)體系和日常醫(yī)療教學(xué)系統(tǒng)當(dāng)中。站在現(xiàn)代信息學(xué)融合醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，循證醫(yī)學(xué)教育模式為傳統(tǒng)的教學(xué)帶來(lái)了新的突破點(diǎn)，也將會(huì)是耳鼻咽喉科學(xué)教學(xué)發(fā)展的主要方向，運(yùn)用得好會(huì)為臨床醫(yī)師和帶教老師培養(yǎng)發(fā)揮積極作用。

2 循證醫(yī)學(xué)教育模式在耳鼻咽喉科學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用方法

站在循證醫(yī)學(xué)的角度上，要合理利用好現(xiàn)在已知的研究數(shù)據(jù)、臨床醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能；站在患者實(shí)際情況和愿望的角度上，為每個(gè)患者貼身制定最適合他們的臨床治療方案。結(jié)合實(shí)際情況，我們將循證醫(yī)學(xué)的臨床試驗(yàn)步驟設(shè)計(jì)為5A的概念和步驟，也就是：提出問(wèn)題（Ask）、獲取證據(jù)（Acquire）、評(píng)價(jià)證據(jù)（Appraise）、使用證據(jù)（Apply）和證據(jù)的再評(píng)價(jià)（Assess），通過(guò)不斷重復(fù)這五個(gè)步驟的方式，來(lái)滿足臨床和教學(xué)實(shí)踐的具體要求。

2.1 提出問(wèn)題 站在實(shí)踐的基礎(chǔ)上，提出一些耳鼻咽喉科學(xué)需要解決的實(shí)際問(wèn)題，結(jié)合在臨床環(huán)節(jié)獲取的具有代表性的病例，帶領(lǐng)學(xué)生開展實(shí)踐觀察，并在此基礎(chǔ)上提出一些需要解決的實(shí)際問(wèn)題。例如，在臨床環(huán)節(jié)遇到患有慢性分泌性中耳炎的成年患者，需要注意咽鼓管咽口是否堵塞、鼻咽部有無(wú)腫物等等，不僅要站在耳科的角度分析，還需要站在鼻科的角度考慮，將問(wèn)題作為絕對(duì)的中心，老師圍繞問(wèn)題中心開展相應(yīng)的教學(xué)。

2.2 獲取證據(jù) 對(duì)待臨床階段存在著的各種問(wèn)題，需要掌握文獻(xiàn)檢索的有效應(yīng)用方式，通過(guò)對(duì)PubMed、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索，讓學(xué)生能夠獲取相關(guān)的數(shù)據(jù)和文獻(xiàn)，有針對(duì)性地解決該問(wèn)題。在查閱文獻(xiàn)當(dāng)中，針對(duì)該問(wèn)題的治療手段，以及各種治療手段的效果和缺點(diǎn)等等，都會(huì)得到詳細(xì)的介紹，并且通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)的合理利用，學(xué)生能夠自主獨(dú)立的解決問(wèn)題，提升自身的綜合能力。

2.3 評(píng)價(jià)證據(jù) 對(duì)待已經(jīng)查詢到的證據(jù)文獻(xiàn)，學(xué)生應(yīng)當(dāng)有一定的質(zhì)控精神，教師幫助學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的方法，讓學(xué)生站在客觀的角度上來(lái)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，并要求其能夠分析文獻(xiàn)當(dāng)中相關(guān)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和治療方法的可行性。

2.4 使用證據(jù) 在耳鼻咽喉科學(xué)的臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)，讓學(xué)生應(yīng)用前階段的文獻(xiàn)證據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，根據(jù)病例的實(shí)際情況，總結(jié)自己的治療思路，做出獨(dú)立的決策。教師分析學(xué)生提出的治療方法，并給予點(diǎn)評(píng)，在此基礎(chǔ)上提出最終的臨床處理方式。

2.5 證據(jù)再評(píng)價(jià) 在實(shí)踐中驗(yàn)證臨床治療方式，幫助學(xué)生掌握更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，讓學(xué)生能夠正確地隨訪患者，進(jìn)一步提升學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。

想要實(shí)現(xiàn)上述教學(xué)方法的教學(xué)效果，教師在實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教育模式的過(guò)程中，也需要處理好與傳統(tǒng)教學(xué)模式的關(guān)系。作為帶教老師，必須自身完成循證醫(yī)學(xué)教育模式的培訓(xùn)，從而能夠有效地應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育模式，發(fā)揮其應(yīng)有的教育價(jià)值。在實(shí)際的教學(xué)過(guò)程中，還需要通過(guò)問(wèn)卷的方式對(duì)老師和學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，跟蹤了解學(xué)習(xí)的情況和質(zhì)量，從而分析教學(xué)是否真正地融合了理論知識(shí)與臨床實(shí)踐，能否發(fā)揮出循征醫(yī)學(xué)教育模式的真正作用，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力。

3 循證醫(yī)學(xué)教育模式在耳鼻咽喉科學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的意義

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多新的醫(yī)療技術(shù)層出不窮，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)容也在不斷的拓展，在當(dāng)前的醫(yī)療模式當(dāng)中，循征醫(yī)學(xué)教育模式的重要意義是毋庸置疑的。相較于傳統(tǒng)教育模式中“學(xué)生為主體”的理念，循征醫(yī)學(xué)教育模式更加關(guān)注發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性，讓學(xué)生假定自己是一名主管醫(yī)師，站在這樣的角度上分析病例，進(jìn)行鑒別診斷并且選擇相應(yīng)的治療方法。在實(shí)際的實(shí)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生遇到一些不了解的疑難雜癥時(shí)，讓其通過(guò)查找相關(guān)文獻(xiàn)的方式來(lái)解決，不僅豐富學(xué)生的知識(shí)層次，還能鍛煉學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力，進(jìn)而激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，對(duì)耳鼻咽喉科學(xué)的學(xué)習(xí)能夠更有興趣，進(jìn)而幫助學(xué)生掌握復(fù)雜的知識(shí)和專業(yè)技能。同時(shí)對(duì)帶教老師來(lái)說(shuō)，也能有更多的診療靈感，并且可以將同學(xué)反饋的與臨床有關(guān)的信息歸納總結(jié)，更加完善實(shí)習(xí)教學(xué)。

綜上所述，在耳鼻咽喉科學(xué)的實(shí)習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié)，發(fā)揮出循征醫(yī)學(xué)教育模式的優(yōu)勢(shì)，可以培養(yǎng)學(xué)生批判性、創(chuàng)造性的臨床思維，進(jìn)而提升學(xué)生的專業(yè)技能水平和實(shí)踐能力，從而提高耳鼻咽喉頭頸外科人才培養(yǎng)。