曹 衛(wèi) 孫 懿 楊見明

作為臨床醫(yī)學的二級學科，耳鼻咽喉科學有著很強的實踐性，涉及到的知識內(nèi)容也比較復(fù)雜，對學生和教師都提出了很高的挑戰(zhàn)，所以在實際的教學環(huán)節(jié)，就需要著重探討耳鼻咽喉科學的教學方法。從既往注重理論知識灌輸?shù)膫鹘y(tǒng)式教學方法，到將所學的理論知識應(yīng)用于臨床問題分析中的案例式教學法，逐漸發(fā)展到現(xiàn)在的循證醫(yī)學教育模式。隨著循證醫(yī)學教育模式的發(fā)展，在臨床醫(yī)學等領(lǐng)域中進行了深度的應(yīng)用，并取得了一定的教育成果。本文對循證醫(yī)學教育模式應(yīng)用于耳鼻咽喉科學的臨床實習教學進行探討。

1 循證醫(yī)學教育模式應(yīng)用于耳鼻咽喉科學實習教學的必要性

作為一門綜合性較強的學科，耳鼻咽喉科學包含了耳科、鼻科、咽喉科以及頭頸外科，涉及到的領(lǐng)域眾多，相互之間雖然看似有著緊密的聯(lián)系，但實際上也有著一定的獨立性，會聯(lián)系到很多的全身系統(tǒng)性疾病，同時概念上是比較抽象的，這也就決定著在學習耳鼻咽喉科學的過程中會遇到更多的障礙。在實際的教學過程中，耳鼻咽喉科學的臨床實習時間相對較短，學生需要在短時間內(nèi)掌握大量的知識內(nèi)容，針對常見的病癥正確地進行診斷和治療，有效操作耳鼻咽喉科學的各種設(shè)備等，這對學生提出了很多挑戰(zhàn)，帶來更多的壓力。

很長一段時間以來，傳統(tǒng)的灌輸式教學仍然是臨床醫(yī)學最主要的教學模式。在教學過程中，往往更加注重理論知識的灌輸，而忽略了見習討論，這樣的教學模式?jīng)]有意識到正確的理論與實踐的關(guān)系，從而導(dǎo)致教學與實踐出現(xiàn)了脫節(jié)。在這樣的情況下，學生往往缺少主動學習的能力，缺乏靈活的臨床思維。在實際的工作當中，臨床醫(yī)師必須掌握強大的實踐能力，了解相關(guān)的專業(yè)知識，具備一定的專業(yè)思維模式，這樣在工作中才能夠做到與時俱進，也能合理滿足患者的各種需要。在探索更有效的教學模式中，逐漸出現(xiàn)了多樣化的教學形式，案例導(dǎo)向、問題導(dǎo)向等教學方法層出不窮，雖然為耳鼻咽喉科學的教學帶來了一定的幫助，但也存在著各自的隱患。

就在這樣的情況下，我們嘗試循證醫(yī)學教學模式，循證醫(yī)學積極融合患者的價值觀與意愿、臨床醫(yī)師的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗、目前獲得的最佳研究證據(jù)，來獲得一種全新的、具體的治療方案。循證醫(yī)學最核心的思想就是進行了臨床證據(jù)、實際情況和臨床經(jīng)驗的相互結(jié)合。在當前階段，很多國家已經(jīng)意識到了循證醫(yī)學模式的重要作用，所以將循證醫(yī)學教學納入到了臨床醫(yī)師培養(yǎng)體系和日常醫(yī)療教學系統(tǒng)當中。站在現(xiàn)代信息學融合醫(yī)學的基礎(chǔ)上，循證醫(yī)學教育模式為傳統(tǒng)的教學帶來了新的突破點，也將會是耳鼻咽喉科學教學發(fā)展的主要方向，運用得好會為臨床醫(yī)師和帶教老師培養(yǎng)發(fā)揮積極作用。

2 循證醫(yī)學教育模式在耳鼻咽喉科學實習教學中的應(yīng)用方法

站在循證醫(yī)學的角度上，要合理利用好現(xiàn)在已知的研究數(shù)據(jù)、臨床醫(yī)師的個人經(jīng)驗和專業(yè)技能；站在患者實際情況和愿望的角度上，為每個患者貼身制定最適合他們的臨床治療方案。結(jié)合實際情況，我們將循證醫(yī)學的臨床試驗步驟設(shè)計為5A的概念和步驟，也就是：提出問題（Ask）、獲取證據(jù)（Acquire）、評價證據(jù)（Appraise）、使用證據(jù)（Apply）和證據(jù)的再評價（Assess），通過不斷重復(fù)這五個步驟的方式，來滿足臨床和教學實踐的具體要求。

2.1 提出問題 站在實踐的基礎(chǔ)上，提出一些耳鼻咽喉科學需要解決的實際問題，結(jié)合在臨床環(huán)節(jié)獲取的具有代表性的病例，帶領(lǐng)學生開展實踐觀察，并在此基礎(chǔ)上提出一些需要解決的實際問題。例如，在臨床環(huán)節(jié)遇到患有慢性分泌性中耳炎的成年患者，需要注意咽鼓管咽口是否堵塞、鼻咽部有無腫物等等，不僅要站在耳科的角度分析，還需要站在鼻科的角度考慮，將問題作為絕對的中心，老師圍繞問題中心開展相應(yīng)的教學。

2.2 獲取證據(jù) 對待臨床階段存在著的各種問題，需要掌握文獻檢索的有效應(yīng)用方式，通過對PubMed、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫的檢索，讓學生能夠獲取相關(guān)的數(shù)據(jù)和文獻，有針對性地解決該問題。在查閱文獻當中，針對該問題的治療手段，以及各種治療手段的效果和缺點等等，都會得到詳細的介紹，并且通過相關(guān)文獻的合理利用，學生能夠自主獨立的解決問題，提升自身的綜合能力。

2.3 評價證據(jù) 對待已經(jīng)查詢到的證據(jù)文獻，學生應(yīng)當有一定的質(zhì)控精神，教師幫助學生掌握循證醫(yī)學的方法，讓學生站在客觀的角度上來評價文獻，并要求其能夠分析文獻當中相關(guān)數(shù)據(jù)的真實性和治療方法的可行性。

2.4 使用證據(jù) 在耳鼻咽喉科學的臨床實踐環(huán)節(jié)，讓學生應(yīng)用前階段的文獻證據(jù)評價結(jié)果，根據(jù)病例的實際情況，總結(jié)自己的治療思路，做出獨立的決策。教師分析學生提出的治療方法，并給予點評，在此基礎(chǔ)上提出最終的臨床處理方式。

2.5 證據(jù)再評價 在實踐中驗證臨床治療方式，幫助學生掌握更多的臨床經(jīng)驗，讓學生能夠正確地隨訪患者，進一步提升學生的臨床實踐能力。

想要實現(xiàn)上述教學方法的教學效果，教師在實施循證醫(yī)學教育模式的過程中，也需要處理好與傳統(tǒng)教學模式的關(guān)系。作為帶教老師，必須自身完成循證醫(yī)學教育模式的培訓(xùn)，從而能夠有效地應(yīng)用循證醫(yī)學教育模式，發(fā)揮其應(yīng)有的教育價值。在實際的教學過程中，還需要通過問卷的方式對老師和學生進行調(diào)查，跟蹤了解學習的情況和質(zhì)量，從而分析教學是否真正地融合了理論知識與臨床實踐，能否發(fā)揮出循征醫(yī)學教育模式的真正作用，培養(yǎng)了學生的臨床思維能力。

3 循證醫(yī)學教育模式在耳鼻咽喉科學實習教學中應(yīng)用的意義

隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，越來越多新的醫(yī)療技術(shù)層出不窮，現(xiàn)代醫(yī)學的內(nèi)容也在不斷的拓展，在當前的醫(yī)療模式當中，循征醫(yī)學教育模式的重要意義是毋庸置疑的。相較于傳統(tǒng)教育模式中“學生為主體”的理念，循征醫(yī)學教育模式更加關(guān)注發(fā)揮學生的主動性，讓學生假定自己是一名主管醫(yī)師，站在這樣的角度上分析病例，進行鑒別診斷并且選擇相應(yīng)的治療方法。在實際的實習過程中，學生遇到一些不了解的疑難雜癥時，讓其通過查找相關(guān)文獻的方式來解決，不僅豐富學生的知識層次，還能鍛煉學生的文獻檢索能力，進而激發(fā)學生學習的積極性，對耳鼻咽喉科學的學習能夠更有興趣，進而幫助學生掌握復(fù)雜的知識和專業(yè)技能。同時對帶教老師來說，也能有更多的診療靈感，并且可以將同學反饋的與臨床有關(guān)的信息歸納總結(jié)，更加完善實習教學。

綜上所述，在耳鼻咽喉科學的實習教學環(huán)節(jié)，發(fā)揮出循征醫(yī)學教育模式的優(yōu)勢，可以培養(yǎng)學生批判性、創(chuàng)造性的臨床思維，進而提升學生的專業(yè)技能水平和實踐能力，從而提高耳鼻咽喉頭頸外科人才培養(yǎng)。