陳 杰 黃敬宇 朱 杰 汪路路 蘇 龍 李 新 楊 鄭 劉萬(wàn)成 石秀全

作者單位：潁上縣人民醫(yī)院 安徽潁上 236000

隨著社會(huì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，社會(huì)老齡化的加劇，人民的平均年齡越來(lái)越大，老年性疾病越來(lái)越受到重視，其中高齡人群罹患急性膽囊炎就是其中之一。急性膽囊炎的高齡患者常常合并很多基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病等疾病，處理很棘手。本文就高齡患者罹患急性膽囊炎的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 急性膽囊炎的概述

急性膽囊炎（AC）是臨床最常見(jiàn)的急腹癥之一，病因多為膽囊頸部梗阻、寄生蟲(chóng)、消化道細(xì)菌等微生物逆行感染。通常表現(xiàn)右上腹脹痛，可伴有惡心、嘔吐，進(jìn)食油脂類(lèi)食物后加重。體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般升高，彩超或上腹部CT可見(jiàn)明顯腫大膽囊，可伴有膽囊結(jié)石。高齡患者膽汁分泌較弱，對(duì)高油脂類(lèi)食物消化能力較差，容易使膽囊內(nèi)膽汁濃縮，使膽鹽結(jié)晶析出，最終形成結(jié)石?；颊咄ǔＱ装Y反應(yīng)較重，而臨床表現(xiàn)較輕，AC為老年急性膽系感染中最常見(jiàn)的一種急腹癥，病情易反復(fù)發(fā)作，若治療不及時(shí)，會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。部分患者既往有結(jié)石性膽囊炎病史，本身并未察覺(jué)。楊玉山等認(rèn)為，隨著病情進(jìn)展，多出現(xiàn)化膿性膽管炎，膽囊穿孔，繼發(fā)性腹膜炎，膿毒血癥，導(dǎo)致感染性休克，給患者帶來(lái)生命危險(xiǎn)。由于人民物質(zhì)水平上升，蛋白類(lèi)及高油脂類(lèi)食物攝入過(guò)多，超過(guò)肝臟脂代謝負(fù)荷。使得AC發(fā)病數(shù)量明顯增加，在外科急腹癥患者里比例逐年增加。使高齡患者生活品質(zhì)下降，加重國(guó)家醫(yī)保負(fù)擔(dān)。

2017年，聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)作出了新的規(guī)定，60～74歲為年輕老年人，75～89歲為老年人，90歲以上為長(zhǎng)壽老人。高齡患者身體基本情況較差，通常合并多種慢性病，對(duì)常規(guī)開(kāi)放性外科手術(shù)及麻醉耐受較差?；颊呒凹胰藫?dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)意愿不強(qiáng)烈。隨著手術(shù)方式不斷演變，醫(yī)療器械的日益創(chuàng)新，用時(shí)較短，并發(fā)癥較少，愈后情況好，快速緩解癥狀的治療手段，逐漸成為治療AC的主流方式。目前對(duì)于AC的外科主要治療方式包括開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（OC）、腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）、經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流（PTGBD）。由于微創(chuàng)手術(shù)廣泛應(yīng)用，AC的治療效果得到巨大提升，新技術(shù)能迅速緩解患者的癥狀，提升高齡患者的生活品質(zhì)，減輕患者痛苦及不適。本文就高齡急性膽囊炎的臨床診治做一綜述。

2 急性膽囊炎的治療方式

2.1 經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)（pPTGBD） 最早在2000年由一位日本學(xué)者提出，隨后北京解放軍總醫(yī)院超聲科在國(guó)內(nèi)推廣，廣泛應(yīng)用于臨床，大量臨床實(shí)踐表明PTGBD技術(shù)是一項(xiàng)安全簡(jiǎn)便、微創(chuàng)有效的操作，適合治療高危、高齡急性膽囊炎及膽道梗阻患者，值得在廣大基層醫(yī)院開(kāi)展。其操作主要為消毒鋪巾后通過(guò)超聲引導(dǎo)，用細(xì)針經(jīng)皮膚及肝臟穿刺，進(jìn)入膽囊，然后在膽囊中置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入6～10F的豬尾巴管對(duì)膽囊進(jìn)行減壓引流。其操作簡(jiǎn)單，用時(shí)較短，單人局麻下即可完成操作，能留取膽汁標(biāo)本，可做膽汁細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。患者的膽汁細(xì)菌菌群差異性較大，以革蘭氏陰性桿菌為主，多見(jiàn)于大腸埃希菌及銅綠假單胞菌，結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理使用抗生素對(duì)癥治療。但是，PTGBD技術(shù)也有其局限性。對(duì)于合并嚴(yán)重凝血障礙，出血傾向較高，可能膽囊穿孔，或彌漫性腹膜炎等癥狀的患者不適用。懷疑膽囊或肝臟惡性腫瘤的患者，穿刺會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞播散，也不適用。其中，經(jīng)肝入路操作有醫(yī)源性氣胸、肝內(nèi)出血、膽漏、引流管脫位等并發(fā)癥。但是，隨著超聲設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，這些并發(fā)癥的發(fā)生率逐年減少?；颊甙纬鲆鞴軙r(shí)，通常會(huì)住院治療。而且，由于膽汁引流量無(wú)法控制，易引起電解質(zhì)紊亂及消化能力減退，切口部位可能感染，引流管護(hù)理不便，帶管出院影響生活質(zhì)量。引流管拔除，有3個(gè)評(píng)估拔管的指標(biāo)：①炎癥消退，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。②經(jīng)引流管注入造影劑后，DR攝片可見(jiàn)膽囊管和膽總管通暢。③彩超未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)因膽漏造成的積液。目前PTGBD是高危AC患者的一線治療方法，并且PTGBD具有較高的臨床成功率。據(jù)Siddiqui A等統(tǒng)計(jì)，操作成功率較高（86%～97%），通過(guò)一定學(xué)習(xí)曲線，年輕醫(yī)師也能掌握技能。

2.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC） 近幾十年，LC逐步取代傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除手術(shù)（OC），也被認(rèn)為是外科手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn),患者獲益及療效較高,能縮短住院治療時(shí)間,提高患者生活質(zhì)量及滿意度。LC通常采取四孔法：臍部做10 mm切口為觀察孔，劍突下2 cm偏右做10 mm切口為主操作孔，右鎖骨中線肋緣下2 cm、右腋前線肋緣下2 cm各行5 mm切口做輔助操作孔（如果患者肚臍和劍突的距離很短，選擇臍下；如果下腹或盆腔既往有手術(shù)史，則選擇臍上）。由臍部觀察孔置入腹腔鏡，通過(guò)光纖連接到顯示器上，用于觀察；另外兩個(gè)孔置入腹腔鏡手術(shù)器械，借助腹腔鏡器械手術(shù)，將膽囊切下，然后從主操作孔取出，手術(shù)基本完成。

2.3 經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP） 把內(nèi)鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭（膽管胰管共同開(kāi)口于腸道的位置），將顯像管插入兩者交匯處，注入造影劑后進(jìn)行X線攝片，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)。不僅可以用來(lái)診斷十二指腸、膽管和胰腺疾病，也可用于膽管引流不暢造成的急性膽囊炎。通過(guò)ERCP，不用開(kāi)腹手術(shù)，即可對(duì)肝外膽管結(jié)石進(jìn)行碎石、取石、清理等操作。在ERCP的基礎(chǔ)上，進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、塑料膽道置管內(nèi)引流術(shù)（ERBD）等相關(guān)治療手段。ERCP是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)成為胰膽疾病重要的治療手段。陳平安等認(rèn)為當(dāng)十二指腸大乳頭處引流不暢時(shí)，胰液逆行進(jìn)入膽道系統(tǒng)，也會(huì)出現(xiàn)急性膽囊炎。膽汁與胰液混合后，加強(qiáng)胰酶的消化作用，后期可繼發(fā)細(xì)菌感染。

不過(guò)，EST會(huì)永久性破壞了膽管下段括約?。∣ddi括約?。┑墓δ?，術(shù)后可能出現(xiàn)食物及胃腸液返流進(jìn)入肝內(nèi)外膽管，使膽管內(nèi)細(xì)菌數(shù)量增加，膽管炎及菌血癥的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加。一定程度來(lái)說(shuō)，沒(méi)有EST的ERCP可能是治療患者的理想方法。內(nèi)鏡乳頭球囊擴(kuò)張（EPBD）也可以替代EST，明顯降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，減輕Oddi括約肌的損傷。

2.4 內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下膽囊引流術(shù)（EUS-GBD） 與PTGBD相比，EUS-GBD已成為治療急性膽囊炎的一種替代方法。超聲內(nèi)鏡進(jìn)入胃竇或十二指腸球部尋找膽囊，選擇合適位置作為穿刺點(diǎn)。一般經(jīng)胃竇部穿刺膽囊壺腹部，或經(jīng)十二指腸球部穿刺膽囊底部。穿刺針或針刀進(jìn)入膽囊后，回抽可見(jiàn)膽汁，注入造影劑觀察膽囊位置及囊腔容積。向膽囊內(nèi)置入導(dǎo)絲然后擴(kuò)張膽道，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，放置合適全覆蓋金屬支架，經(jīng)內(nèi)鏡檢查無(wú)誤后，操作結(jié)束。放置的金屬支架可用于后期膽囊腔探查及取石，更加適合ERCP操作失敗或晚期腫瘤緩解患者。EUS-GBD是治療急性膽囊炎的一種有效方法，在操作過(guò)程中比PTGBD更安全，更清晰。

EUS-GBD在消化系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行，適應(yīng)性強(qiáng)，生理耐受較好，對(duì)膽腸循環(huán)影響較小，易被患者及家人接受。適合PTGBD操作困難，對(duì)生活質(zhì)量要求較高，不愿帶管出院的患者。EUS-GBD是治療非手術(shù)患者急性膽囊炎的一種新興療法，Cho D.H等人研究發(fā)現(xiàn)，一些回顧性和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示EUS-GBD優(yōu)于PTGBD。參考東京準(zhǔn)則，對(duì)于非手術(shù)膽囊炎患者，PTGBD可作為初步治療方法，EUS-GBD可考慮在專(zhuān)業(yè)內(nèi)鏡中心，由內(nèi)窺鏡醫(yī)生操作。

2.5 中醫(yī)治療 《景岳全書(shū)·脅痛》記載“以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也?！敝袊?guó)古代醫(yī)學(xué)認(rèn)為脅痛、膽脹的基本發(fā)病機(jī)制是肝膽泄瀉失暢。陳玉德及殷光輝等人認(rèn)為脅痛主要以急性膽囊炎常見(jiàn)，膽脹主要在慢性膽囊炎多見(jiàn)。后人結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》，加深對(duì)本病的理解，記錄更為詳細(xì)。如《諸病源候論》“身軀習(xí)習(xí)，是為膽氣之實(shí)也，則宜瀉之?！敝軓?qiáng)等認(rèn)為書(shū)中敘述的膽脹、脅痛，可能與AC癥狀類(lèi)似，具有一定的指導(dǎo)意義。王巧琳等認(rèn)為急性膽囊炎是由于外感毒邪，濕熱入里，腑氣不通等所致,因此其治療原則主要以清熱祛濕、利膽退黃為主 。清熱利膽中藥輔助治療高齡急性膽囊炎，改善中毒癥狀，恢復(fù)肝功能，緩解腹部脹痛。在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)清熱解毒，辨證論治，各取所長(zhǎng)，弘揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)學(xué)。

3 總結(jié)與展望

隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，老齡人數(shù)的增加，慢性基礎(chǔ)性疾病的增多，高齡急性膽囊炎的治療更為重要，也需要更多研究中心的多樣本對(duì)照試驗(yàn)來(lái)支持。隨著醫(yī)療設(shè)備的更新，對(duì)急性膽囊炎認(rèn)知的加深，未來(lái)會(huì)有更全面、更先進(jìn)的治療方法造?；颊?。