陳 杰 黃敬宇 朱 杰 汪路路 蘇 龍 李 新 楊 鄭 劉萬成 石秀全

作者單位：潁上縣人民醫(yī)院 安徽潁上 236000

隨著社會的發(fā)展，人民生活水平的提高，醫(yī)療技術的進步，社會老齡化的加劇，人民的平均年齡越來越大，老年性疾病越來越受到重視，其中高齡人群罹患急性膽囊炎就是其中之一。急性膽囊炎的高齡患者常常合并很多基礎疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病等疾病，處理很棘手。本文就高齡患者罹患急性膽囊炎的治療進展進行綜述。

1 急性膽囊炎的概述

急性膽囊炎（AC）是臨床最常見的急腹癥之一，病因多為膽囊頸部梗阻、寄生蟲、消化道細菌等微生物逆行感染。通常表現(xiàn)右上腹脹痛，可伴有惡心、嘔吐，進食油脂類食物后加重。體溫升高，白細胞計數(shù)一般升高，彩超或上腹部CT可見明顯腫大膽囊，可伴有膽囊結石。高齡患者膽汁分泌較弱，對高油脂類食物消化能力較差，容易使膽囊內膽汁濃縮，使膽鹽結晶析出，最終形成結石。患者通常炎癥反應較重，而臨床表現(xiàn)較輕，AC為老年急性膽系感染中最常見的一種急腹癥，病情易反復發(fā)作，若治療不及時，會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。部分患者既往有結石性膽囊炎病史，本身并未察覺。楊玉山等認為，隨著病情進展，多出現(xiàn)化膿性膽管炎，膽囊穿孔，繼發(fā)性腹膜炎，膿毒血癥，導致感染性休克，給患者帶來生命危險。由于人民物質水平上升，蛋白類及高油脂類食物攝入過多，超過肝臟脂代謝負荷。使得AC發(fā)病數(shù)量明顯增加，在外科急腹癥患者里比例逐年增加。使高齡患者生活品質下降，加重國家醫(yī)保負擔。

2017年，聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織(WHO)對年齡劃分標準作出了新的規(guī)定，60～74歲為年輕老年人，75～89歲為老年人，90歲以上為長壽老人。高齡患者身體基本情況較差，通常合并多種慢性病，對常規(guī)開放性外科手術及麻醉耐受較差?；颊呒凹胰藫氖中g風險及術后并發(fā)癥，手術意愿不強烈。隨著手術方式不斷演變，醫(yī)療器械的日益創(chuàng)新，用時較短，并發(fā)癥較少，愈后情況好，快速緩解癥狀的治療手段，逐漸成為治療AC的主流方式。目前對于AC的外科主要治療方式包括開腹膽囊切除術（OC）、腹腔鏡膽囊切除術（LC）、經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流（PTGBD）。由于微創(chuàng)手術廣泛應用，AC的治療效果得到巨大提升，新技術能迅速緩解患者的癥狀，提升高齡患者的生活品質，減輕患者痛苦及不適。本文就高齡急性膽囊炎的臨床診治做一綜述。

2 急性膽囊炎的治療方式

2.1 經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術（pPTGBD） 最早在2000年由一位日本學者提出，隨后北京解放軍總醫(yī)院超聲科在國內推廣，廣泛應用于臨床，大量臨床實踐表明PTGBD技術是一項安全簡便、微創(chuàng)有效的操作，適合治療高危、高齡急性膽囊炎及膽道梗阻患者，值得在廣大基層醫(yī)院開展。其操作主要為消毒鋪巾后通過超聲引導，用細針經(jīng)皮膚及肝臟穿刺，進入膽囊，然后在膽囊中置入導絲，沿導絲置入6～10F的豬尾巴管對膽囊進行減壓引流。其操作簡單，用時較短，單人局麻下即可完成操作，能留取膽汁標本，可做膽汁細菌培養(yǎng)+藥敏試驗?；颊叩哪懼毦翰町愋暂^大，以革蘭氏陰性桿菌為主，多見于大腸埃希菌及銅綠假單胞菌，結合藥敏試驗結果，合理使用抗生素對癥治療。但是，PTGBD技術也有其局限性。對于合并嚴重凝血障礙，出血傾向較高，可能膽囊穿孔，或彌漫性腹膜炎等癥狀的患者不適用。懷疑膽囊或肝臟惡性腫瘤的患者，穿刺會導致腫瘤細胞播散，也不適用。其中，經(jīng)肝入路操作有醫(yī)源性氣胸、肝內出血、膽漏、引流管脫位等并發(fā)癥。但是，隨著超聲設備和技術的發(fā)展，這些并發(fā)癥的發(fā)生率逐年減少。患者拔出引流管時，通常會住院治療。而且，由于膽汁引流量無法控制，易引起電解質紊亂及消化能力減退，切口部位可能感染，引流管護理不便，帶管出院影響生活質量。引流管拔除，有3個評估拔管的指標：①炎癥消退，白細胞計數(shù)正常。②經(jīng)引流管注入造影劑后，DR攝片可見膽囊管和膽總管通暢。③彩超未發(fā)現(xiàn)腹腔內因膽漏造成的積液。目前PTGBD是高危AC患者的一線治療方法，并且PTGBD具有較高的臨床成功率。據(jù)Siddiqui A等統(tǒng)計，操作成功率較高（86%～97%），通過一定學習曲線，年輕醫(yī)師也能掌握技能。

2.2 腹腔鏡膽囊切除術（LC） 近幾十年，LC逐步取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除手術（OC），也被認為是外科手術治療的金標準,患者獲益及療效較高,能縮短住院治療時間,提高患者生活質量及滿意度。LC通常采取四孔法：臍部做10 mm切口為觀察孔，劍突下2 cm偏右做10 mm切口為主操作孔，右鎖骨中線肋緣下2 cm、右腋前線肋緣下2 cm各行5 mm切口做輔助操作孔（如果患者肚臍和劍突的距離很短，選擇臍下；如果下腹或盆腔既往有手術史，則選擇臍上）。由臍部觀察孔置入腹腔鏡，通過光纖連接到顯示器上，用于觀察；另外兩個孔置入腹腔鏡手術器械，借助腹腔鏡器械手術，將膽囊切下，然后從主操作孔取出，手術基本完成。

2.3 經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP） 把內鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭（膽管胰管共同開口于腸道的位置），將顯像管插入兩者交匯處，注入造影劑后進行X線攝片，從而逆行顯示胰膽管的造影技術。不僅可以用來診斷十二指腸、膽管和胰腺疾病，也可用于膽管引流不暢造成的急性膽囊炎。通過ERCP，不用開腹手術，即可對肝外膽管結石進行碎石、取石、清理等操作。在ERCP的基礎上，進行十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）、內鏡下鼻膽汁引流術（ENBD）、塑料膽道置管內引流術（ERBD）等相關治療手段。ERCP是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準，已經(jīng)成為胰膽疾病重要的治療手段。陳平安等認為當十二指腸大乳頭處引流不暢時，胰液逆行進入膽道系統(tǒng)，也會出現(xiàn)急性膽囊炎。膽汁與胰液混合后，加強胰酶的消化作用，后期可繼發(fā)細菌感染。

不過，EST會永久性破壞了膽管下段括約肌（Oddi括約?。┑墓δ?，術后可能出現(xiàn)食物及胃腸液返流進入肝內外膽管，使膽管內細菌數(shù)量增加，膽管炎及菌血癥的風險會明顯增加。一定程度來說，沒有EST的ERCP可能是治療患者的理想方法。內鏡乳頭球囊擴張（EPBD）也可以替代EST，明顯降低術中術后并發(fā)癥，減輕Oddi括約肌的損傷。

2.4 內鏡超聲引導下膽囊引流術（EUS-GBD） 與PTGBD相比，EUS-GBD已成為治療急性膽囊炎的一種替代方法。超聲內鏡進入胃竇或十二指腸球部尋找膽囊，選擇合適位置作為穿刺點。一般經(jīng)胃竇部穿刺膽囊壺腹部，或經(jīng)十二指腸球部穿刺膽囊底部。穿刺針或針刀進入膽囊后，回抽可見膽汁，注入造影劑觀察膽囊位置及囊腔容積。向膽囊內置入導絲然后擴張膽道，在導絲引導下，放置合適全覆蓋金屬支架，經(jīng)內鏡檢查無誤后，操作結束。放置的金屬支架可用于后期膽囊腔探查及取石，更加適合ERCP操作失敗或晚期腫瘤緩解患者。EUS-GBD是治療急性膽囊炎的一種有效方法，在操作過程中比PTGBD更安全，更清晰。

EUS-GBD在消化系統(tǒng)內進行，適應性強，生理耐受較好，對膽腸循環(huán)影響較小，易被患者及家人接受。適合PTGBD操作困難，對生活質量要求較高，不愿帶管出院的患者。EUS-GBD是治療非手術患者急性膽囊炎的一種新興療法，Cho D.H等人研究發(fā)現(xiàn)，一些回顧性和隨機對照試驗顯示EUS-GBD優(yōu)于PTGBD。參考東京準則，對于非手術膽囊炎患者，PTGBD可作為初步治療方法，EUS-GBD可考慮在專業(yè)內鏡中心，由內窺鏡醫(yī)生操作。

2.5 中醫(yī)治療 《景岳全書·脅痛》記載“以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也?！敝袊糯t(yī)學認為脅痛、膽脹的基本發(fā)病機制是肝膽泄瀉失暢。陳玉德及殷光輝等人認為脅痛主要以急性膽囊炎常見，膽脹主要在慢性膽囊炎多見。后人結合《黃帝內經(jīng)》《傷寒論》，加深對本病的理解，記錄更為詳細。如《諸病源候論》“身軀習習，是為膽氣之實也，則宜瀉之?！敝軓姷日J為書中敘述的膽脹、脅痛，可能與AC癥狀類似，具有一定的指導意義。王巧琳等認為急性膽囊炎是由于外感毒邪，濕熱入里，腑氣不通等所致,因此其治療原則主要以清熱祛濕、利膽退黃為主 。清熱利膽中藥輔助治療高齡急性膽囊炎，改善中毒癥狀，恢復肝功能，緩解腹部脹痛。在西醫(yī)治療的基礎上，配合中醫(yī)清熱解毒，辨證論治，各取所長，弘揚傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)學。

3 總結與展望

隨著我國逐漸步入老齡化社會，老齡人數(shù)的增加，慢性基礎性疾病的增多，高齡急性膽囊炎的治療更為重要，也需要更多研究中心的多樣本對照試驗來支持。隨著醫(yī)療設備的更新，對急性膽囊炎認知的加深，未來會有更全面、更先進的治療方法造?；颊摺?/p>