王寶虎，鄔博來(lái)，馬智敏，吳樂(lè)彬

(湖州市中醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

隨著人口老齡化的加劇及人均壽命的延長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松癥的患病率逐年增高，因此由骨質(zhì)疏松癥引起的椎體壓縮性骨折在臨床上越來(lái)越多見(jiàn)[1]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)不僅會(huì)引起頑固性的腰背部疼痛，影響脊柱功能，還會(huì)引起脊柱側(cè)凸或后凸畸形，甚至導(dǎo)致呼吸、消化等系統(tǒng)的功能障礙。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是治療OVCF的最常用方法，操作簡(jiǎn)單，可迅速緩解疼痛，糾正后凸畸形。但是，臨床上對(duì)于選擇單側(cè)還是雙側(cè)椎弓根入路PKP治療OVCF尚存爭(zhēng)議[2-7]。目前，臨床上多關(guān)注椎體壓縮性骨折后椎體前柱高度的改變，對(duì)骨折椎體側(cè)方壓縮的問(wèn)題關(guān)注較少。為了比較單側(cè)椎弓根入路與雙側(cè)椎弓根入路PKP 治療骨質(zhì)疏松性椎體側(cè)方壓縮性骨折的臨床療效，我們回顧性分析了2012年1月至2017年12月分別采用這2種方法治療的54例骨質(zhì)疏松性椎體側(cè)方壓縮性骨折患者的病例資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料納入研究的患者共54例，男16例、女38例。年齡55～91歲，中位數(shù)71.5歲。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》中OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②椎體側(cè)方壓縮性骨折；③采用單側(cè)或雙側(cè)椎弓根入路PKP治療；④單節(jié)段胸腰椎骨折；⑤MRI表現(xiàn)為T2加權(quán)像椎體內(nèi)有明顯水腫信號(hào)，正位X線片顯示椎體壓縮側(cè)凸角>11°；⑥病例資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①陳舊性O(shè)VCF；②腫瘤導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折；③合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、心腦血管疾病者；④合并脊柱結(jié)核、腫瘤及脊髓神經(jīng)損傷者。

2 方 法

2.1 分組方法按照手術(shù)入路不同將54例骨質(zhì)疏松性椎體側(cè)方壓縮性骨折患者分為單側(cè)入路組和雙側(cè)入路組。

2.2 治療方法

2.2.1單側(cè)入路組 采用單側(cè)椎弓根入路PKP治療。采用局部麻醉，患者取俯臥位。在C形臂X線機(jī)透視下精準(zhǔn)定位骨折椎體，確認(rèn)椎體側(cè)方壓縮位置，常規(guī)消毒鋪巾。透視下用穿刺針于傷椎一側(cè)經(jīng)皮膚穿刺點(diǎn)進(jìn)入椎弓根，調(diào)整好穿刺針進(jìn)針角度后，穿刺至椎體前1/3處，置入工作套管。用精細(xì)鉆擴(kuò)髓后，導(dǎo)入球囊，注入造影劑，擴(kuò)張球囊，在壓縮的椎體內(nèi)緩慢撐開(kāi)復(fù)位。在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下確認(rèn)球囊擴(kuò)張和骨折復(fù)位情況，當(dāng)椎體高度恢復(fù)、側(cè)凸角得以糾正或球囊達(dá)椎體四周骨皮質(zhì)時(shí)停止加壓。抽出造影劑，撤出球囊，調(diào)配骨水泥灌注劑至拉絲期，透視下將其緩慢注入椎體內(nèi)，待骨水泥充盈彌散滿意后停止注入。最后，待骨水泥基本凝固后，取出工作套管。

2.2.2雙側(cè)入路組 采用雙側(cè)椎弓根入路PKP治療。手術(shù)步驟及操作方法同單側(cè)入路組。

2.3 療效評(píng)價(jià)方法比較2組患者術(shù)后1周骨水泥彌散系數(shù)，術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月椎體壓縮側(cè)凸角、腰背部疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)分[9]。骨水泥彌散系數(shù)的計(jì)算方法：術(shù)后1周通過(guò)64排螺旋CT獲得層厚為0.75 mm的圖像，將圖像應(yīng)用CT三維成像功能、容積再現(xiàn)功能、不規(guī)則形狀面積測(cè)量功能和Volume calculator容積測(cè)量功能測(cè)量并計(jì)算骨水泥的彌散體積和傷椎椎體體積；骨水泥彌散系數(shù)=骨水泥彌散體積/傷椎椎體體積×100%。椎體壓縮側(cè)凸角為正位X線片上骨折椎體上終板與下終板所形成的夾角(圖1)。

圖1 椎體壓縮側(cè)凸角測(cè)量示意圖

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者性別的比較采用χ2檢驗(yàn)，年齡、骨水泥彌散系數(shù)的組間比較采用t檢驗(yàn)，椎體壓縮側(cè)凸角、腰背部疼痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分的比較均采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果單側(cè)入路組23例，雙側(cè)入路組31例。2組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組骨質(zhì)疏松性椎體側(cè)方壓縮性骨折患者基線資料

3.2 療效評(píng)價(jià)結(jié)果典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 骨質(zhì)疏松性L1椎體側(cè)方壓縮性骨折單側(cè)椎弓根入路經(jīng)皮椎體后凸成形手術(shù)前后圖片

圖3 骨質(zhì)疏松性L3椎體側(cè)方壓縮性骨折雙側(cè)椎弓根入路經(jīng)皮椎體后凸成形手術(shù)前后圖片

3.2.1骨水泥彌散系數(shù) 術(shù)后1周，單側(cè)入路組骨水泥彌散系數(shù)低于雙側(cè)入路組[(17.12±5.14)%，(28.07±3.29)%，t=51.740，P=0.001]。

3.2.2椎體壓縮側(cè)凸角 時(shí)間因素和分組因素不存在交互效應(yīng)；2組患者椎體壓縮側(cè)凸角總體比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即不存在分組效應(yīng)；手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)椎體壓縮側(cè)凸角的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)；2組患者椎體壓縮側(cè)凸角隨時(shí)間變化均呈下降趨勢(shì)，且2組的下降趨勢(shì)完全一致(表2)。

表2 2組骨質(zhì)疏松性椎體側(cè)方壓縮性骨折手術(shù)前后椎體壓縮側(cè)凸角

3.2.3腰背部疼痛VAS評(píng)分 時(shí)間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者腰背部疼痛VAS評(píng)分總體比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)；手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)腰背部疼痛VAS評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)；2組患者腰背部疼痛VAS評(píng)分隨時(shí)間變化均呈下降趨勢(shì)，且2組的下降趨勢(shì)不完全一致；術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，2組患者腰背部疼痛VAS評(píng)分的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月，單側(cè)入路組腰背部疼痛VAS評(píng)分均高于雙側(cè)入路組(表3)。

表3 2組骨質(zhì)疏松性椎體側(cè)方壓縮性骨折患者手術(shù)前后腰背部疼痛VAS評(píng)分

3.2.4ODI評(píng)分 時(shí)間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者ODI評(píng)分總體比較，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)；手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)ODI評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)；2組患者ODI評(píng)分隨時(shí)間變化均呈下降趨勢(shì)，但2組的下降趨勢(shì)不完全一致；術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月，2組患者ODI評(píng)分的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后12個(gè)月、24個(gè)月，單側(cè)入路組ODI評(píng)分均高于雙側(cè)入路組(表4)。

表4 2組骨質(zhì)疏松性椎體側(cè)方壓縮性骨折患者手術(shù)前后ODI評(píng)分

4 討 論

OVCF是骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)主要為劇烈疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙、脊柱后凸或側(cè)凸畸形等，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。PKP在治療OCVF引起的脊柱源性疼痛方面已取得了顯著的臨床療效，其主要作用為恢復(fù)椎體高度和強(qiáng)度，矯正后凸畸形，重建脊柱穩(wěn)定性。以往學(xué)者們采用PKP治療OCVF時(shí)，一般只注重恢復(fù)脊柱的矢狀面序列，糾正后凸畸形；而對(duì)于伴有椎體側(cè)方壓縮的脊柱骨折，往往沒(méi)有引起足夠重視。椎體壓縮側(cè)凸角若得不到矯正，極有可能出現(xiàn)脊柱側(cè)凸畸形，導(dǎo)致相鄰椎體縱向壓力分布不均勻，甚至導(dǎo)致相鄰椎體骨折。但是，采用PKP治療OCVF時(shí)，選擇單側(cè)還是雙側(cè)椎弓根入路學(xué)術(shù)界尚存爭(zhēng)議。

Liebschner等[10]研究發(fā)現(xiàn)，采用單側(cè)或雙側(cè)椎弓根入路均能恢復(fù)傷椎椎體生物力學(xué)穩(wěn)定性，但采用單側(cè)椎弓根入路會(huì)造成骨水泥在椎體內(nèi)彌散不充分，引起椎體單側(cè)承重而致脊柱不穩(wěn)定，而且在恒定載荷下容易向骨水泥灌注對(duì)側(cè)側(cè)向屈曲，從而造成椎體壓縮變形。臨床上我們也發(fā)現(xiàn)，采用單側(cè)椎弓根入路時(shí)，即使骨水泥注射超過(guò)椎體中線，球囊撐開(kāi)壓縮椎體，椎體壓縮側(cè)凸角得到糾正，但是由于椎體凹側(cè)撐開(kāi)區(qū)空間大壓力小、凸側(cè)撐開(kāi)區(qū)空間小壓力大，骨水泥也更易流向壓力小的凹側(cè)撐開(kāi)區(qū)，導(dǎo)致骨水泥分布情況不佳。骨水泥彌散若不充分，就會(huì)改變椎體的負(fù)荷，增加相鄰椎體及非相鄰椎體的局部應(yīng)力，從而增大其他椎體發(fā)生骨折的概率。而雙側(cè)椎弓根入路可使傷椎兩側(cè)同時(shí)受球囊壓迫而復(fù)位，避免因骨水泥彌散不均而致椎體側(cè)方應(yīng)力不均衡的問(wèn)題。

有研究[2-7，11-14]表明，相較于雙側(cè)椎弓根入路PKP，采用單側(cè)椎弓根入路PKP在手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、患者術(shù)中舒適度等方面更具有優(yōu)勢(shì)，但是在糾正后凸畸形及改善疼痛方面二者療效相當(dāng)。還有多項(xiàng)研究[15-25]表明，采用單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路PKP治療OVCF均能明顯矯正脊柱后凸畸形，但這些研究主要關(guān)注于糾正矢狀位后凸 Cobb 角對(duì)手術(shù)效果的影響。本研究結(jié)果也顯示，單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路均矯正椎體側(cè)凸畸形。雙側(cè)椎弓根入路PKP能夠通過(guò)擴(kuò)張球囊使傷椎終板左右兩側(cè)同時(shí)抬高，達(dá)到恢復(fù)椎體高度的目的；而行單側(cè)椎弓根入路時(shí)，選擇壓縮較重的一側(cè)即凹側(cè)進(jìn)行穿刺，球囊同樣能夠有效地抬高傷椎終板，恢復(fù)椎體高度。但是，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，雙側(cè)入路組能更好地緩解疼痛和改善腰椎功能，這可能與雙側(cè)入路組骨水泥分布更均勻，椎體受力分布更均衡有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，相較于單側(cè)椎弓根入路PKP，雙側(cè)椎弓根入路PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體側(cè)方壓縮性骨折，能更好地促使骨水泥彌散、緩解腰背部疼痛、改善胸腰椎功能，但二者在糾正椎體側(cè)凸畸形方面療效相當(dāng)。但本研究存在樣本量小等問(wèn)題，所得結(jié)論有待進(jìn)一步研究證實(shí)。