陶建坤 陳磊

ICU 神經(jīng)外科收治患者普遍存在病情嚴(yán)重、危險(xiǎn)性高等特點(diǎn)，對(duì)患者的健康及生命安全均造成不良危害［1］。而對(duì)于神經(jīng)外科患者來(lái)講，其發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于其他普通疾病患者，主要因神經(jīng)外科患者治療多采取侵入性方式，同時(shí)配合大量抗菌藥物，增加細(xì)菌耐藥性，因而重視ICU 神經(jīng)外科患者醫(yī)院感染預(yù)防及控制工作至關(guān)重要［2］。本文針對(duì)2019 年5 月～2021 年5 月本院ICU 神經(jīng)外科收治患者100 例觀察研究，探討感染誘發(fā)原因及相關(guān)預(yù)防控制策略，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析選擇2019 年5 月～2021 年5 月本院100 例ICU 神經(jīng)外科患者的臨床資料，根據(jù)患者是否出現(xiàn)醫(yī)院感染分為觀察組(出現(xiàn)醫(yī)院感染情況)和對(duì)照組(未出現(xiàn)醫(yī)院感染情況)，每組50 例。其中觀察組男25 例，女25 例；疾病類型：顱腦損傷22 例，神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤11 例，腦血管疾病17 例。對(duì)照組男26 例，女24 例；疾病類型：顱腦損傷23 例，神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤10 例，腦血管疾病17 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 收集患者基本資料，歸納總結(jié)觀察組患者醫(yī)院感染病原菌分布及感染部位情況，對(duì)比分析兩組患者一般資料，提出預(yù)防控制醫(yī)院感染的策略。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%) 表示，采用χ2檢 驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者醫(yī)院感染病原菌分布 對(duì)50 例觀察組醫(yī)院感染患者進(jìn)行病原菌檢查，其中25 例患者為革蘭陰性桿菌感染，占比50.00%；18 例患者為革蘭陽(yáng)性菌感染，占比36.00%；7 例患者為真菌感染，占比14.00%，均為白色假絲酵母菌感染。

2.2 觀察組患者醫(yī)院感染部位分布 觀察組患者中，28 例患者為下呼吸道感染，占比56.00%；14 例患者為顱內(nèi)感染，占比28.00%；3 例患者為泌尿系統(tǒng)感染，占比6.00%；5 例患者為血液感染，占比10.00%。

2.3 兩組患者基本資料對(duì)比分析 觀察組中年齡≥60 歲患者占比60.00%、基礎(chǔ)疾病患者占比70.00%、創(chuàng)傷患者占比66.00% 均高于對(duì)照組的38.00%、40.00%、30.00%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料對(duì)比［n(%)］

3 討論

抗生素濫用行為屬于國(guó)際醫(yī)學(xué)界共同面對(duì)的問(wèn)題，而這也是導(dǎo)致現(xiàn)代細(xì)菌變異速度增快的主要原因，致使患者出現(xiàn)同時(shí)感染多種細(xì)菌、感染單一多重耐藥菌、感染泛耐藥菌等的概率大幅提升，也就是所謂的感染超級(jí)細(xì)菌，嚴(yán)重情況下甚至導(dǎo)致抗生素完全失效的情況［3，4］。醫(yī)院是患者主要的聚集場(chǎng)所，其內(nèi)所含有的細(xì)菌數(shù)量遠(yuǎn)高于外界和其他環(huán)境內(nèi)。同時(shí)，神經(jīng)外科所收治的需要住院的患者自身均患有多種慢性疾病，且大部分在手術(shù)后需采取長(zhǎng)期臥床靜養(yǎng)的方式恢復(fù)，這也就導(dǎo)致其身體機(jī)能大幅減退，尤以免疫功能為主，加之手術(shù)操作大多為侵入性，圍術(shù)期階段需應(yīng)用大量抗生素預(yù)防感染，因而提升了感染細(xì)菌或耐藥菌的幾率［5］。根據(jù)臨床大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科住院患者院內(nèi)感染率接近10%，高于其他科室患者情況，且感染的類型復(fù)雜程度較高。進(jìn)一步調(diào)查研究顯示，神經(jīng)外科感染患者中合并呼吸道感染所占比例最高，可接近55%，其次為泌尿系統(tǒng)感染，而歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家神經(jīng)外科感染患者中手術(shù)創(chuàng)口感染率占首位，呼吸道感染次之。另外國(guó)內(nèi)各地區(qū)由于醫(yī)療技術(shù)發(fā)展速度不同、氣候差異不同、病原菌種類不同等也會(huì)使感染情況存在一定差異。因此，必須加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)外科感染問(wèn)題的防控力度，根據(jù)對(duì)臨床數(shù)據(jù)的分析，評(píng)估造成病原菌感染的種類和高危因素，并以此準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床用藥，預(yù)測(cè)可能的耐藥性發(fā)展趨勢(shì)，降低耐藥菌的出現(xiàn)率，抑制多種細(xì)菌感染或耐藥菌感染的發(fā)生［6，7］。

目前臨床總結(jié)的感染高危風(fēng)險(xiǎn)因素主要包含：①醫(yī)療操作，神經(jīng)外科ICU 內(nèi)住院的患者絕大多數(shù)均存在不同程度的腦實(shí)質(zhì)組織或腦神經(jīng)組織損傷，且會(huì)直接累及呼吸中樞，因而需采取上呼吸道侵入性的機(jī)械通氣進(jìn)行干預(yù)。通常人體鼻腔、口腔和咽喉均處于半開放狀態(tài)，因而會(huì)存在部分病原菌，如侵入性操作不當(dāng)就會(huì)裹挾病原菌進(jìn)入上呼吸道內(nèi)，并沿呼吸道侵犯至肺部。其中氣管切開操作更容易引發(fā)細(xì)菌侵犯呼吸系統(tǒng)，加之切開傷口會(huì)使呼吸道到處于開放狀態(tài)，很容易引發(fā)黏膜干燥，使纖毛的運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重障礙，無(wú)法有效排出侵犯的病原菌，因而導(dǎo)致感染［8］。另外神經(jīng)外科ICU 內(nèi)患者還需預(yù)留導(dǎo)尿管、腸胃飼管、中心靜脈留置管等，醫(yī)療侵入性操作的增加會(huì)進(jìn)一步破壞皮膚屏障效應(yīng)，使病原菌可沿管路侵犯至臟器或組織內(nèi)。②功能障礙，ICU 患者在術(shù)后早期階段均處于麻醉、昏迷狀態(tài)，此時(shí)其機(jī)體各功能也處于極低狀態(tài)，上呼吸道無(wú)法自主完成吞咽、咳嗽等常規(guī)排痰工作，且存在不同程度的排泄功能障礙，而這也成為ICU 內(nèi)感染發(fā)生的最直接影響因素。加之長(zhǎng)期臥床無(wú)法正常攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，機(jī)體為恢復(fù)損傷會(huì)加大消耗，免疫功能會(huì)進(jìn)一步衰退［9-11］。另外長(zhǎng)期臥床的情況下肺部受重力影響可能出現(xiàn)墜積性肺炎，且血液循環(huán)速度減慢，產(chǎn)生肺部淤血，進(jìn)一步提升了呼吸道感染的概率。③抗生素不合理使用，根據(jù)調(diào)查研究顯示引發(fā)神經(jīng)外科ICU 患者感染的致病菌大部分為革蘭陰性菌的桿菌屬，占比接近45%，且近幾年真菌感染比例處于緩慢提升狀態(tài)。耐藥型細(xì)菌多數(shù)為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等，且對(duì)甲氧西林具有較高的耐性，其產(chǎn)生和患者自身長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物具有密切關(guān)聯(lián)［12，13］。神經(jīng)外科患者病情相對(duì)較重，為有效降低其圍術(shù)期感染的幾率，便會(huì)應(yīng)用多種抗菌藥物抑制，如廣譜抗菌藥物使用時(shí)忽略臨床指征，或首次應(yīng)用便選擇第三代頭孢等，即會(huì)產(chǎn)生耐藥性情況，使感染概率大幅提升。另外部分醫(yī)生在應(yīng)用抗菌藥物長(zhǎng)期無(wú)效時(shí)才采取細(xì)菌培養(yǎng)方式進(jìn)行監(jiān)測(cè)，此時(shí)患者體內(nèi)微生物平衡已經(jīng)被打破，且有較高概率出現(xiàn)耐藥菌株的情況［14，15］。④環(huán)境因素，神經(jīng)外科ICU 內(nèi)醫(yī)護(hù)人員和患者密度相對(duì)較高，加之患者自身感染率相對(duì)較高，導(dǎo)致空氣中細(xì)菌密度較大，為患者身體考慮可能會(huì)降低每日開窗通風(fēng)的頻率，也會(huì)加劇空氣內(nèi)細(xì)菌滯留的時(shí)間，增加感染的概率。感染預(yù)防控制管理，具體措施可以從以下幾方面入手：①?gòu)?qiáng)化ICU管理，應(yīng)加強(qiáng)神經(jīng)外科科室和醫(yī)院其他科室的聯(lián)動(dòng)，建立ICU 抗菌藥物使用審核機(jī)制，從而監(jiān)督臨床用藥的安全性和合理性。由監(jiān)督小組定期對(duì)神經(jīng)外科ICU 患者臨床用藥情況進(jìn)行抽查，評(píng)估存在問(wèn)題的處方和治療方案，并采取座談會(huì)的方式交換意見，對(duì)錯(cuò)誤問(wèn)題給予及時(shí)修改。同時(shí)審核小組需建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，將處方、治療方案的情況與臨床醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人績(jī)效直接掛鉤，提升其認(rèn)真對(duì)待抗生素合理應(yīng)用的態(tài)度。另外在科室內(nèi)出現(xiàn)已經(jīng)確診的耐藥菌感染患者時(shí)，應(yīng)立即給予單獨(dú)隔離，降低科室內(nèi)交叉感染的概率，并針對(duì)此類患者集中開展醫(yī)護(hù)和消毒殺菌工作，最大程度控制病菌的蔓延。②嚴(yán)格消毒清潔，日常工作中注重手部清潔，根據(jù)院內(nèi)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行六步洗手法，且在進(jìn)入感染患者病房前后需使用免洗洗手液對(duì)手部進(jìn)行清潔，以確保降低交叉感染幾率。護(hù)理人員還需定時(shí)做好ICU 內(nèi)器械、設(shè)備的消毒工作，禁止各單間ICU 內(nèi)器械的交叉使用，包括監(jiān)護(hù)儀、霧化儀等基礎(chǔ)設(shè)備。加強(qiáng)對(duì)病房?jī)?nèi)空氣消毒液的配置管理，要求根據(jù)患者是否發(fā)生感染的情況選擇相應(yīng)濃度，保證殺毒滅菌效果。另外定時(shí)對(duì)ICU 內(nèi)各設(shè)備管路實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)，提升感染預(yù)防效果。③強(qiáng)化藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，定期在科室內(nèi)開展抗菌藥物的藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，采取定時(shí)集體培訓(xùn)的方式，提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)抗菌藥物正確使用的認(rèn)知。在培訓(xùn)過(guò)程中進(jìn)行考核檢查，確認(rèn)培訓(xùn)工作實(shí)施效果，確保培訓(xùn)工作的落實(shí)情況。院內(nèi)需鼓勵(lì)工作經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師、藥劑師參與科室培訓(xùn)，并建立有效的反饋機(jī)制，使科室內(nèi)溝通、科室和藥房溝通的效率進(jìn)一步提升，最大程度確保不合理用藥問(wèn)題的控制。④強(qiáng)化侵入性操作管理，所有侵入性操作均需嚴(yán)格遵照院內(nèi)、科室內(nèi)無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，重點(diǎn)在于呼吸道、泌尿系統(tǒng)、外周血管等侵入性操作。其中氣管插入性機(jī)械通氣實(shí)施階段，需加強(qiáng)對(duì)管路的濕化管理，定時(shí)做好上呼吸道吸痰和痰液培養(yǎng)工作，及時(shí)評(píng)估是否存在上呼吸道感染情況。吸痰操作時(shí)需注意插入深度和力度，單次吸痰時(shí)間不得超過(guò)15 s。泌尿系統(tǒng)侵入性操作以預(yù)留導(dǎo)尿管為主，ICU 住院期間需妥善固定管路，降低尿液返流情況，并定時(shí)開展沖管干預(yù)，降低管路阻塞和污染的概率。在沖洗時(shí)需嚴(yán)格遵照無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)，避免將病原菌帶入泌尿系統(tǒng)內(nèi)。外周血管侵入性操作以靜脈置管為主，需要護(hù)理人員加強(qiáng)置管時(shí)穿刺操作的標(biāo)準(zhǔn)性，且留置成功后需每日定時(shí)檢查穿刺部位和周圍皮膚的變化，如發(fā)現(xiàn)感染或炎癥反應(yīng)，需立即拔除留置管，并將血樣送檢，以確定感染類型。

總之，神經(jīng)外科ICU 病患容易發(fā)生醫(yī)院感染情況，應(yīng)深入分析誘發(fā)感染的原因及病原菌，制定好預(yù)防及控制策略，確?；颊咦≡浩陂g安全。