呂國飛

慢性充血性心衰為臨床常見綜合癥之一，誘因多樣，亦為心臟疾病終末階段常見表現(xiàn)。本病因心室充盈/泵血功能低下，心排血量無法滿足機體代謝所需，導(dǎo)致器官與組織灌注不足后發(fā)生體循環(huán)/肺循環(huán)淤血的臨床綜合征［1］。臨床特點主要為神經(jīng)內(nèi)分泌失常、左室擴張/肥厚及循環(huán)異常，表現(xiàn)為體液潴留、呼吸困難及乏力等癥狀。因本病預(yù)后較差，故而臨床治療重點為及時改善患者心功能。臨床常規(guī)治療為強心、利尿及擴張血管，但總體效果欠佳。研究表明，慢性充血性心衰發(fā)生發(fā)展中心肌細(xì)胞與結(jié)構(gòu)的重塑離不開神經(jīng)內(nèi)分泌機制的參與及β 受體-腎上腺素信號系統(tǒng)的過度激活，因此β 受體阻滯劑可將腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性降低后減輕心肌重構(gòu)，進(jìn)而改善預(yù)后，延長生存時間。美托洛爾為臨床常用β1受體阻滯劑，選擇性高，有強大的β1受體阻滯功效。厄貝沙坦氫氯噻嗪片屬于血管緊張素Ⅱ1 型受體(AT1R)拮抗劑，可有效預(yù)防心肌重構(gòu)［2］。為探討厄貝沙坦氫氯噻嗪片聯(lián)合美托洛爾治療慢性充血性心衰的臨床療效，現(xiàn)選取78 例患者進(jìn)行分組研究，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遼寧省建昌縣人民醫(yī)院二部心內(nèi)科2019 年11 月～2020 年11 月收治的慢性充血性心衰患者78 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)心電圖與心臟彩超檢查確診為慢性充血性心衰；②紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；③知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性心衰病因非冠心病引起；②急性心衰或急性心肌梗死合并惡性心律失?；蛐菘?；③惡性腫瘤晚期、嚴(yán)重貧血或肝功能不全及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并癥者；④除顫器或藥物引起的難以控制的心律失常；⑤心肌炎且處于活動期或高度房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征；⑥于本組用藥過敏者；⑦入組前30 d 內(nèi)有其他試驗藥品應(yīng)用史者。本研究符合倫理學(xué)原則。將患者隨機分為觀察組和對照組，各39 例。對照組中男24 例，女15 例；年齡45～79 歲，平均年齡(61.5±6.3)歲；NYHA 分 級：10 例Ⅱ級，16 例Ⅲ級，13 例Ⅳ級。觀察組中男23 例，女16 例；年齡47～78 歲，平均年 齡(62.4±6.7) 歲；NYHA 分級：12 例Ⅱ級，13 例Ⅲ級，14 例Ⅳ級。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均采取常規(guī)治療，包括血管擴張劑、洋地黃及利尿劑等。在常規(guī)基礎(chǔ)上，對照組采用厄貝沙坦氫氯噻嗪片(杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130041)治療，初始劑量為75 mg/d，結(jié)合患者病情與耐受度逐漸增加劑量至300 mg/d，但不可超過該劑量。觀察組采用厄貝沙坦氫氯噻嗪片聯(lián)合美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391)治療，初始劑量為12.5 mg/d，2 次/d，結(jié)合病情與耐受度逐漸將劑量增加至50 mg/d，同樣不可超過該劑量。兩組療程均為12～16 周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效，療效判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床體征與癥狀基本消失，心功能改善至少2 級判定為顯效；臨床體征與癥狀明顯改善，心功能改善1 級判定為有效；臨床體征與癥狀及心功能均未改善甚至加重判定為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②心功能指標(biāo)：于治療前后檢測兩組患者LVEF、LVEDd、LVESd。③NT-ProBNP：于治療前后采集兩組患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血檢測NT-ProBNP 水平，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法。④6 min 步行實驗：于治療前后開展，步行距離越長提示患者功能狀態(tài)越優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組顯效19 例，有效18 例，無效2 例，總有效率為94.9%；對照組顯效15 例，有效16 例，無效8 例，總有效率為79.5%。觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.129，P=0.042＜0.05)。

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)、NT-ProBNP 及6 min步行距離比較 治療前，兩組LVEF、LVEDd、LVESd、NT-ProBNP 及6 min 步行距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組LVEF、LVEDd、LVESd、NT-ProBNP 及6 min 步行距離均明顯優(yōu)于治療前，且觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)、NT-ProBNP 及6 min 步行距離比較()

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)、NT-ProBNP 及6 min 步行距離比較()

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

3 討論

β 受體交感神經(jīng)長期處于緊張狀態(tài)，慢性激活RAAS，心臟結(jié)構(gòu)與心肌細(xì)胞得以重塑為慢性充血性心衰的基本病理生理學(xué)機制，最終結(jié)果為心功能逐漸惡化。心衰發(fā)展期間交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)會增加心率，激活多種內(nèi)源性細(xì)胞因子與神經(jīng)內(nèi)分泌，慢性、長期激活會加快心肌重構(gòu)速度，將心肌損傷加重并引起心功能惡化，該變化會將細(xì)胞因子與神經(jīng)內(nèi)分泌進(jìn)一步激活，構(gòu)成惡性循環(huán)［3］。慢性充血性心衰發(fā)生后會加重心室負(fù)擔(dān)，損傷心肌功能，還會引起下肢水腫及呼吸困難等并發(fā)癥，若未及時有效干預(yù)會致死。常規(guī)強心、利尿劑雖然可改善患者臨床癥狀，但無法減輕神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)與心肌損傷引起的癥狀。

目前臨床治療慢性充血性心衰的關(guān)鍵在于將神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活與心肌重構(gòu)阻斷。研究表明，β 受體阻滯劑可對RAAS 產(chǎn)生作用后減少機體水鈉潴留，將心臟前負(fù)荷減輕后有效改善臨床癥狀，其理論基礎(chǔ)為β1受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性比β2、α1受體明顯更大［4］。美托洛爾可有效阻滯β1受體，長期用藥可改善臨床癥狀與左室功能，進(jìn)而降低住院率與死亡率。此外，研究表明，β 受體阻滯劑治療心衰還可將猝死率降低41%～44%，此為其獨特之處［5］。厄貝沙坦氫氯噻嗪片屬于AT1R 拮抗劑，可將血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)AT1受體選擇性阻斷，將Ang 效應(yīng)水平降低后對心肌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成進(jìn)行抑制，還可將交感神經(jīng)活性削弱后減少兒茶酚胺分泌量，抑制血管平滑肌細(xì)胞收縮，降低血壓后減輕心室壁張力。同時還可對Ang 結(jié)合于血管緊張素Ⅱ2 型受體(AT2)環(huán)節(jié)進(jìn)行間接刺激，加快內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮(NO)生成，對心肌細(xì)胞生長進(jìn)行抑制；降低AngⅡ水平，降低左室重量指數(shù)后有效改善心功能。研究表明，相較于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物，厄貝沙坦氫氯噻嗪片阻斷AngⅡ受體的作用更完全，且不會明顯影響緩激肽代謝，可有效預(yù)防心肌重構(gòu)［6］。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率為94.9%，高于對照組的79.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療 后，兩 組LVEF、LVEDd、LVESd、NT-ProBNP 及6 min 步行距離均明顯優(yōu)于治療前，且觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。與報道相近［7］。由此可見厄貝沙坦氫氯噻嗪片聯(lián)合美托洛爾可協(xié)同增效。其中NT-ProBNP 為腦鈉肽(BNP)前體，可對醛固酮分泌與腎素活性進(jìn)行抑制，有效擴血管、利尿及利鈉，作為神經(jīng)內(nèi)分泌激素可有效抵抗高血壓與過重的容量負(fù)荷［8］，一旦心臟負(fù)荷加大時會增加心肌細(xì)胞的NT-ProBNP 分泌量，故而可有效反映出心功能情況，相較于BNP，NT-ProBNP 半衰期更長且穩(wěn)定性更高，故而為臨床診斷心衰的常用指標(biāo)之一。

綜上所述，厄貝沙坦氫氯噻嗪片聯(lián)合美托洛爾治療慢性充血性心衰臨床療效顯著，可有效改善心功能，提高運動耐量，值得推廣。