周青溢 李江 徐玉祥

(西電集團(tuán)醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西 西安 710077)

現(xiàn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)作為首選的血管通路方式，透析齡也明顯增加，而隨之出現(xiàn)的并發(fā)癥:血管狹窄、急性血栓形成、竊血綜合征、動(dòng)脈瘤等也日益增加[1]。目前AVF并發(fā)癥的診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查:數(shù)字減影血管造影(DSA)，被認(rèn)為是診斷并發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但該操作有創(chuàng)、有輻射，且存在造影劑腎損害，費(fèi)用昂貴，并不能普遍應(yīng)用;相比之下，彩色多普勒超聲(CDU)具有無(wú)創(chuàng)、便捷、低廉、重復(fù)性好的特點(diǎn)，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺管腔內(nèi)、外及血管壁結(jié)構(gòu)，評(píng)估內(nèi)瘺血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)AVF術(shù)前評(píng)估、手術(shù)引導(dǎo)、術(shù)后隨訪、并發(fā)癥等有重要意義。因此，本文探討彩色多普勒超聲對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至 2020年1月我院收治的208例血液透析患者，均為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合)，其中左側(cè)169例，右側(cè)39例，男106例，女102例;年齡38～76歲，平均年齡(57.65±11.93)歲。血液透析齡6～98個(gè)月，平均(68.28±8.65)個(gè)月;AVF使用時(shí)限3～68個(gè)月，平均(43.28±3.15)個(gè)月;原發(fā)病情況:糖尿病腎病86例，慢性腎小球腎炎81例，高血壓腎損傷31例，多囊腎10例。納入標(biāo)準(zhǔn):AVF均為前臂橈動(dòng)脈-頭靜脈吻合;疑似存在AVF狹窄和(或)血栓形成:瘺側(cè)肢體水腫、疼痛，內(nèi)瘺震顫、雜音減弱或消失;透析時(shí)靜脈壓增高，血流量<200 mL/min;本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理審核同意，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥，伴有休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者;內(nèi)瘺處皮膚潰瘍、感染，存在吻合口血腫、動(dòng)脈瘤等;有癌癥、精神類(lèi)疾病不配合者。根據(jù)DSA結(jié)果將其分為正常組(47例)、狹窄組(39例)和血栓組(22例)?；颊咭话阗Y料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組患者的一般資料對(duì)比

1.2儀器與方法 采用美國(guó)GE公司晶準(zhǔn)LE9型彩色多普勒超聲儀，線陣探頭，頻譜5～12MHz?；颊呷∑脚P位，自然伸展并暴露受檢部位，探頭輕柔接觸避免血管受壓，按順序檢查AVF中的流入道動(dòng)脈、吻合口、流出道靜脈及屬支血管。二維超聲觀察橈動(dòng)脈、吻合口、頭靜脈的血管走行、內(nèi)徑、管壁厚度及管腔內(nèi)是否有異?；芈?，確定病變位置及范圍，做好體表標(biāo)記;彩色多普勒超聲觀察血流充盈情況、血流速、頻譜特征及反向血流情況等，取樣框與血流方向角度<60°，記錄各段血管內(nèi)徑、收縮期峰值流速(PSV)、收縮期峰值流速比值(PSVR)及瘺口血流量等指標(biāo)，均取3次測(cè)量平均值，由我科室專(zhuān)業(yè)彩超醫(yī)生測(cè)量。

1.3觀察指標(biāo)與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 超聲診斷：參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[2]：狹窄血管直徑比(狹窄血管直徑/附近相對(duì)正常血管直徑)<50%;流入道動(dòng)脈或吻合口狹窄:PSVR≥3.0;流出道靜脈狹窄:PSVR≥2.0;閉塞:無(wú)血流信號(hào)通過(guò);內(nèi)瘺血栓形成:顯像有充盈缺損或無(wú)血流信號(hào);靜脈瘤樣擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:瘤樣擴(kuò)張最大徑超過(guò)瘺靜脈管徑3倍以上，正常瘺靜脈管徑≥4 mm(不包括靜脈瘤近心端及遠(yuǎn)心端狹窄段瘺靜脈管徑)。數(shù)字減影血管造影(DSA)診斷狹窄:狹窄率=狹窄處內(nèi)徑/狹窄遠(yuǎn)段正常血流處內(nèi)徑，狹窄率≥50%定為有狹窄;狹窄率<50%定為無(wú)狹窄。DSA診斷血栓形成:狹窄管腔內(nèi)對(duì)比劑充盈缺損或完全閉塞;輕按時(shí)病變處血管充盈缺損無(wú)明顯變化。根據(jù)彩超檢查結(jié)果，記錄橈動(dòng)脈、吻合口、頭靜脈的血管內(nèi)徑，PSV、PSVR、瘺口血流量等指標(biāo);統(tǒng)計(jì)內(nèi)瘺并發(fā)癥。

1.4AVF隨訪情況 自透析患者建立AVF后開(kāi)始隨訪，包括AVF首次建立后至成熟階段，AVF成熟后每月彩超監(jiān)測(cè)，評(píng)估通暢率及并發(fā)癥情況;對(duì)AVF狹窄或血栓形成，行彩超引導(dǎo)下PTA手術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)每月彩超評(píng)估血管狹窄處內(nèi)徑變化，有無(wú)再次狹窄，采取相應(yīng)干預(yù)措施。

2 結(jié) 果

2.1并發(fā)癥情況 本組208例患者中，AVF通暢117例(56.25%)，透析時(shí)各指標(biāo)正常;AVF血栓32例(15.38%)，其中頭靜脈血栓21例(65.6%)(合并閉塞7例，33.3%)，瘺口處血栓9例(28.13%)，橈動(dòng)脈血栓2例(6.25%);AVF單純狹窄39例(18.75%)，其中，頭靜脈狹窄35例(89.74%)，橈動(dòng)脈狹窄3例(7.69%)，頭靜脈、橈動(dòng)脈均存在狹窄1例(2.56%)，吻合口狹窄7例(17.95%);AVF狹窄合并血栓5例(2.40%)，靜脈瘤樣擴(kuò)張8例(3.8%)、竊血綜合征3例(1.44%)，瘺口旁血腫4例(1.92%)。DSA顯示血管狹窄部位與超聲檢查結(jié)果基本吻合。

2.2彩超診斷AVF內(nèi)瘺狹窄、血栓形成與DSA診斷結(jié)果比較 超聲診斷：AVF正常117例(56.25%)，AVF狹窄或血栓39例(18.75%)，AVF閉塞7例(3.36%)；DSA診斷：AVF正常114例(54.81%)，AVF狹窄或血栓43例(20.67%)，AVF閉塞7例(3.36%)。彩超峰值流速比值法與DSA診斷結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.661，P>0.05)。

2.3各組患者的彩超指標(biāo)比較 AVF狹窄組及血栓組的瘺口內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑、血流量明顯低于正常組，流速比值顯著高于正常組(P<0.05);血栓組與狹窄組相比，AVF吻合口內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)經(jīng)和血流量明顯降低，血栓前后節(jié)段的流速比值和狹窄程度顯著升高(P<0.05);各組間橈動(dòng)脈內(nèi)徑無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各組患者的彩超指標(biāo)比較

3 討 論

在AVF成熟應(yīng)用過(guò)程中，流出道靜脈會(huì)發(fā)生管壁增厚、管腔擴(kuò)張等生理變化，但往往動(dòng)靜脈吻合口及流出道靜脈是最常見(jiàn)的狹窄部位，也易并發(fā)血栓形成、血管瘤樣擴(kuò)張等[4]。有報(bào)道建議[5]:CDU每月1次對(duì)通路血流量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，評(píng)估動(dòng)靜脈直徑與通暢性、動(dòng)脈硬化程度、靜脈可擴(kuò)張性，進(jìn)一步了解內(nèi)瘺功能及并發(fā)癥情況。

本研究隨訪發(fā)現(xiàn)AVF正常有117例(56.25%)，AVF狹窄39例(18.75%)，AVF血栓32例(15.38%)，AVF狹窄合并血栓5例(2.40%)，可見(jiàn)內(nèi)瘺狹窄及血栓形成是AVF常見(jiàn)的并發(fā)癥，彩超診斷與DSA診斷正確率吻合，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄多發(fā)生于頭靜脈(35例89.74%)及吻合口處(7例17.95%)，彩超可見(jiàn)狹窄患者頭靜脈、瘺口管腔狹窄，管壁增厚，狹窄部位血流速度增快，血流束顯著變細(xì)。血栓形成也多發(fā)生于頭靜脈(21例60%)及瘺口處(9例25.71%)，彩超提示靜脈管腔不規(guī)則擴(kuò)張，可見(jiàn)低回聲或低-近等回聲，表現(xiàn)為完全或部分充填，彩色多普勒提示局部血流束明顯變細(xì)或無(wú)明顯血流信號(hào)，提示血栓形成或完全閉塞。臨床中，很多患者在透析中超濾過(guò)多，發(fā)生低血壓，容量不足，致使血管充盈度下降，內(nèi)瘺血流量不足，血流緩慢，增加了血液黏滯度，也易導(dǎo)致血栓形成。本研究還發(fā)現(xiàn)靜脈瘤樣擴(kuò)張8例(3.8%)，彩超可見(jiàn)靜脈局部?jī)?nèi)徑膨大，管壁變薄，瘤腔里面血流呈渦流狀，亦可呈旋轉(zhuǎn)狀，紅藍(lán)色各一半。竊血綜合征3例(1.44%)，彩超提示內(nèi)瘺管腔明顯縮小，血流速度升高，瘺口遠(yuǎn)側(cè)端橈動(dòng)脈血流反向，頻譜顯示高速填充頻譜。

本研究還發(fā)現(xiàn)，內(nèi)瘺狹窄組及血栓組的吻合口內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑、瘺口血流量明顯低于正常組，流速比值(PSVR)顯著高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與狹窄組相比，血栓組患者吻合口內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)經(jīng)和血流量明顯降低，流速比值和狹窄程度顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);三組患者間橈動(dòng)脈內(nèi)徑無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，這與吻合口及流出道靜脈是內(nèi)瘺狹窄、血栓形成的主要位置有關(guān)。由此可見(jiàn)，AVF穩(wěn)定和充足的血流量是長(zhǎng)期維持性血液透析的重要保證，二維超聲可清晰顯示血管走形、內(nèi)徑、內(nèi)膜厚度、有無(wú)斑塊，判斷病變部位及范圍，頻譜多普勒超聲對(duì)血流動(dòng)力學(xué)能直觀評(píng)價(jià)，通過(guò)PSV、PSVR、血流量等指標(biāo)能客觀反映AVF血流狀況。

綜上，彩超對(duì)長(zhǎng)期透析患者AVF血管形態(tài)及血流量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，指導(dǎo)臨床有效干預(yù)治療，從而明顯提高 AVF使用壽命[6]，提高患者透析質(zhì)量及生存率，在臨床具有廣闊的應(yīng)用前景。