于超 楊少朋 侯云鶴

(營口市中心醫(yī)院呼吸科，遼寧 營口 115000)

肺部感染是肺癌晚期常見并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，鑒于肺癌疾病的特殊性，尤其在化療、放療、手術(shù)等一系列治療后，易導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，從而增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，明確肺部感染病譜分布，密切關(guān)注感染病菌的耐藥性，并根據(jù)感染病譜變化及時(shí)換藥治療，對(duì)積極控制肺部感染，改善患者生存質(zhì)量有重要臨床價(jià)值[1]。對(duì)此，本文旨為分析肺癌晚期化療后并發(fā)肺部感染的感染菌譜變化，為臨床合理控制肺癌晚期伴肺部感染提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年10月至2019年9月期間我院收治的肺癌晚期化療后并發(fā)肺部感染患者78例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范(原發(fā)性支氣管肺癌)》中肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且經(jīng)纖支鏡穿刺活檢或經(jīng)細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查確診非小細(xì)胞肺癌；均符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)(第15版)》中肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)經(jīng)臨床表現(xiàn)、胸部CT、X線胸片、血常規(guī)、痰液涂片檢查確診，臨床表現(xiàn)為不同程度發(fā)熱、咳嗽、咯痰、肺部啰音等癥狀及體征。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合肺癌、肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；肺癌TNM分期為Ⅲb～Ⅳ期；預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月；Karsnofsky評(píng)分(KPS)>60分；年齡50～78歲；所有患者知情同意，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎嚴(yán)重功能障礙及免疫功能障礙、造血功能障礙者；伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；合并其他類型肺癌患者，合并其他惡性腫瘤；不合格的痰液標(biāo)本；近期服用影響免疫功能藥物者；病情危重不能耐受化療者；精神疾病史或意識(shí)障礙者；臨床資料不全者。根據(jù)給藥不同分為A、B兩組各39例，其中A組男20例，女19例；年齡50～75歲，平均年齡(60.5±2.7)歲；TNM分期：Ⅲb期21例，Ⅳ期18例；病理分型：鱗癌19例，腺癌12例，腺鱗癌7例，未分化癌1例。B組男22例，女17例；年齡52～78歲，平均年齡(61.8±2.6)歲；TNM分期：Ⅲb期23例，Ⅳ期16例；病理分型：鱗癌18例，腺癌10例，腺鱗癌9例，未分化癌2例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法

1.2.1細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)方法 分別采集所有患者化療前、化療后痰液標(biāo)本，指導(dǎo)患者清晨用淡鹽水漱口后，取深咳出的痰液，置于培養(yǎng)皿中，去除不合格的痰液標(biāo)本。隨后，將痰標(biāo)本接種于沙堡培養(yǎng)基，放置于血瓊脂中進(jìn)行培養(yǎng)，觀察培養(yǎng)皿中細(xì)菌的生長情況，將純培養(yǎng)或呈優(yōu)勢(shì)生長的菌株評(píng)定為陽性菌株。采用美國碧迪公司提供的Phoenix-100全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)，分離鑒定合格的痰液標(biāo)本，并對(duì)菌株進(jìn)行藥敏測(cè)試。

1.2.2治療方法 A組采用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療[輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020597，規(guī)格：1.5 g /瓶(以頭孢哌酮計(jì)1.0 g 與以舒巴坦計(jì)0.5 g)]，頭孢哌酮舒巴坦1.5 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，每間隔12 h給藥1次，靜脈滴注。B組采用鹽酸左氧氟沙星注射液治療[揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143199，規(guī)格：(5 mL:0.5 g)]，鹽酸左氧氟沙星0.4 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，1次/d。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.3觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 記錄所有患者化療前后主要陽性菌株分布情況；記錄所有患者化療前后抗生素敏感性及耐藥性；參照《臨床肺部感染病學(xué)》評(píng)定臨床療效[4]：臨床總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，菌譜分布采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；采用Whonet5.4軟件包對(duì)細(xì)菌耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1化療前后病原菌分布情況 化療前共分離出病原菌63株，化療后分離出75株?；熀蟀咨钪榫急壤哂诨熐?P<0.05)。見表1。

表1 化療前后主要陽性菌株分布情況[n(%)]

2.2化療前后藥敏試驗(yàn)結(jié)果 化療前后病原菌對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢呋辛、亞胺培南、伊曲康唑的敏感性無明顯變化(P>0.05)；化療后頭孢唑啉的耐藥性較化療前降低(P<0.05)；化療后頭孢噻肟、亞胺培南、鹽酸左氧氟沙星耐藥性較化療前明顯增高(P<0.05)。見表2。

表2 化療前后藥敏試驗(yàn)結(jié)果[敏感或耐藥株數(shù)/檢測(cè)株數(shù)(構(gòu)成比)]

2.3兩組臨床療效對(duì)比 化療后，A組臨床治愈10例，顯效12例，有效15例，無效2例，臨床總有效率94.9%；B組臨床治愈7例，顯效10例，有效14例，無效8例，臨床總有效率79.5%。A組臨床總有效率明顯高于B組(χ2=10.614，P<0.05)。

3 討 論

據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，肺部感染是肺癌患者術(shù)后、放化療之后發(fā)病率最高的并發(fā)癥，該并發(fā)癥對(duì)臨床治療、生活質(zhì)量及疾病預(yù)后均產(chǎn)生不良影響。在本研究顯示，化療后分離的病原菌較化療前增多，肺癌晚期化療前后肺部感染主要病原菌中，主要以白色念珠菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、黏膜炎布蘭漢菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌居多，與非肺癌醫(yī)院獲得性肺部感染病原菌為革蘭陰性桿菌不同。同時(shí)，化療后白色念珠菌所占比例高于化療前(P<0.05)。表示肺癌晚期患者是真菌感染的易感人群，因此對(duì)常規(guī)抗生素治療無效患者，應(yīng)及時(shí)考慮真菌感染，需給予抗真菌藥物預(yù)防或治療。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺癌晚期肺部感染病原體化療前對(duì)抗生素敏感度最高為頭孢哌酮鈉舒巴坦、鹽酸左氧氟沙星、伊曲康唑，化療后對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦、伊曲康唑敏感度影響不大，提示可提前應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦、伊曲康唑等化療前后敏感性較高，且敏感度變化不大的抗生素，并需維持足夠時(shí)間，不要輕易更換藥物。在抗生素耐藥性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，肺部感染菌株對(duì)頭孢噻肟、亞胺培南、鹽酸左氧氟沙星，于化療后出現(xiàn)耐藥性增強(qiáng)現(xiàn)象?？赡芤蚨啻螒?yīng)用上述抗生素，導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生及化療后藥物敏感率不高有關(guān)，亦與抗菌譜廣，對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差有關(guān)[5]。因此對(duì)于晚期肺癌多周期化療后應(yīng)避免使用上述抗生素或加大藥量時(shí)及時(shí)控制感染。此外，本研究顯示，化療后頭孢唑啉的耐藥性較化療前降低(P<0.05)。可能是與臨床應(yīng)用該抗生素較少，耐藥菌株生成較少有關(guān)。

有研究指出[6]，肺癌并發(fā)肺部感染臨床治療較困難，及時(shí)明確病原學(xué)診斷，并根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素是提高抗感染的關(guān)鍵。另有研究報(bào)道[7]，聯(lián)合用藥有助于提高革蘭氏菌治療效果。本文結(jié)果顯示，A組臨床總有效率高于B組(P<0.05)。提示，選擇化療前后敏感度較高、耐藥性較低，且聯(lián)合用藥的頭孢哌酮鈉舒巴坦治療，能進(jìn)一步提高晚期肺癌肺部感染的治療效果。然而，本研究所選病例均為肺癌晚期經(jīng)周期化療病例，尚未對(duì)早、中期肺癌患者及放療、術(shù)后患者進(jìn)行肺部感染菌譜變化調(diào)查，因此在今后研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以進(jìn)一步明確臨床指導(dǎo)用藥。

綜上，相較于化療前，晚期肺癌化療后肺部感染分離的病原菌增多，化療對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦、頭孢他啶等主要抗生素敏感度影響不大，但對(duì)部分抗生素存在耐藥性增加現(xiàn)象，同時(shí)，對(duì)部分抗生素治療無效者，需及時(shí)更換抗真菌藥物治療。在晚期肺癌并發(fā)肺部感染者中盡可能選擇化療前后敏感度較高、耐藥率較低、聯(lián)合用藥的抗生素治療，如頭孢哌酮鈉舒巴坦，以提高肺部感染治療效果。