徐會明 馮學軍

(1.陜西省隴縣中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721200；2.陜西省榆林市靖邊縣人民醫(yī)院，陜西 榆林 718500)

肝內(nèi)膽管結(jié)石目前多認為是膽道慢性炎癥導(dǎo)致細菌分泌各種酶與膽汁中其他物質(zhì)結(jié)合形成結(jié)石[1]。肝內(nèi)膽管上皮反復(fù)損傷→修復(fù)→再生循環(huán)，最終導(dǎo)致肝內(nèi)膽管癌(ICC)的發(fā)生[2]。ICC臨床治療以手術(shù)切除治療為首選方案，也是最有效的治療方案，手術(shù)方式分為根治性肝切除術(shù)(RO)和姑息性手術(shù)(RI)，但是大多數(shù)患者就診時已經(jīng)錯過了手術(shù)治療的最佳時機，所以晚期ICC患者的復(fù)發(fā)率和預(yù)后都較差，其中位生存期不足1年[3]。本文探討肝膽管結(jié)石相關(guān)性肝內(nèi)膽管癌患者手術(shù)方案的選擇及預(yù)后影響因素的分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月至2020年3月我院外科手術(shù)治療且病理確診為肝內(nèi)膽管癌患者68例，所有入組患者均成功進行隨訪。其中男39例，女29例，年齡33～75歲，平均年齡(52.17±7.29)歲，病程3～15年，結(jié)石出現(xiàn)過的部位包括肝內(nèi)膽管、膽外膽管和膽囊，行RO患者31例，行RI患者37例，所有患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為反復(fù)右上腹部疼痛、黃疸及發(fā)熱。納入標準：所有患者經(jīng)病理確診為肝膽管結(jié)石相關(guān)性ICC；有完整隨訪資料；患者知情同意。排除標準：合并其他腫瘤者；隨訪資料收集不全者；中途退出研究者。

1.2方法 根據(jù)患者實驗室及影像學檢查結(jié)果進行手術(shù)情況評估，結(jié)合術(shù)中情況進行手術(shù)治療。記錄患者ICC發(fā)病的相關(guān)情況包括：腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、腫瘤分化程度、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血清CA19-9、腹膜轉(zhuǎn)移、年齡及性別。(1)根治性切除術(shù)：根據(jù)患者病情及患者耐受手術(shù)程度，將患者原發(fā)病灶及可能受累的周圍組織盡可能的切除；對單發(fā)病灶、無鏡下血管侵犯的進行淋巴結(jié)清掃；對中下段的膽管癌，應(yīng)當增加胰十二指腸的切除并淋巴結(jié)清掃，并對肝外膽管癌侵犯的血管進行部分切除后重建。(2)姑息性手術(shù)：患者腫瘤范圍較廣或腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移，不能進行根治性切除手術(shù)，只能切除部分腫瘤加化療、放療等輔助治療。(3)隨訪：對患者生存期進行電話隨訪，隨訪時間為5～70個月，患者術(shù)后第一年每3個月進行1次復(fù)查，之后每6個月進行1次復(fù)查，隨訪起點從手術(shù)日期，終隨訪點為患者因ICC復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或死亡時間。

1.3觀察指標及方法 對患者手術(shù)情況進行評估(腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、腫瘤分化程度、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血清CA19-9、腹膜轉(zhuǎn)移、年齡及性別)；對患者術(shù)后1年、3年、5年生存進行隨訪；對影響患者術(shù)后生存的單因素及多因素進行分析。腫瘤直徑以肝內(nèi)多發(fā)腫瘤則以最大的腫瘤直徑作為腫瘤直徑計入；腫瘤分化程度及腹膜轉(zhuǎn)移參照日本肝癌研究會組ICC標準；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以患者術(shù)中切除淋巴結(jié)標本陽性為準；血清CA19-9以實驗室檢測值為標準。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件分析數(shù)據(jù)，將相關(guān)因素調(diào)查統(tǒng)計的內(nèi)容作為變量，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，然后將卡方檢驗中具有差異性的單因素進行多因素Logostic分析，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1ICC患者影響預(yù)后的單因素分析 對68例ICC患者影響預(yù)后的單一因素進行分析腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、腫瘤分化程度、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血清CA19-9、腹膜轉(zhuǎn)移跟預(yù)后存在相關(guān)性；年齡、性別側(cè)沒有相關(guān)性。見表1。

表1 ICC患者影響手術(shù)預(yù)后的單因素分析

2.2ICC患者影響預(yù)后的多因素分析 68例ICC患者預(yù)后多因素進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，腫瘤數(shù)目、腫瘤分化程度、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血清CA19-9是影響ICC患者預(yù)后的多因素，見表2。

表2 ICC患者影響預(yù)后的多因素分析

2.3不同手術(shù)方案對ICC預(yù)后影響 68例患者中，行根治切除手術(shù)患者31例，行姑息性手術(shù)患者37例，行根治切除手術(shù)患者1年、3年及5年生存率分別為87.09%、51.61%和25.8%；行根治切除手術(shù)患者1年、3年及5年生存率分別為62.16%、8.1%和0%，兩種手術(shù)方案相比較存在顯著統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表3。

表3 不同手術(shù)方案對ICC預(yù)后影響

3 討 論

ICC患者發(fā)病危險因素目前認為與肝內(nèi)膽管結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎、寄生蟲感染、病毒性肝炎有關(guān)，其中ICC與肝膽管結(jié)石的關(guān)系最為密切[4]。目前ICC患者手術(shù)切除是根治ICC的主要治療方法，根治性切除術(shù)是根據(jù)患者實際臨床癥狀，切除腫瘤在內(nèi)的可能浸潤的一切相關(guān)組織和器官達到根治目的[5]。姑息性手術(shù)是對于無法完整切除的腫瘤，以改善臨床癥狀進行輔助性化療、放療，達到延長患者生存時間為目的[6]。

本文結(jié)果顯示，肝內(nèi)膽管結(jié)石合并ICC患者根治性切除術(shù)是患者最佳的手術(shù)治療方式，根治性切除術(shù)患者1年、3年、5年生存率明顯高于姑息性手術(shù)治療方案。影響患者手術(shù)預(yù)后的單一因素為腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、腫瘤分化程度、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血清CA19-9、腹膜轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性，與年齡、性別沒有相關(guān)性。影響患者手術(shù)預(yù)后的多因素為腫瘤數(shù)目、腫瘤分化程度、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血清CA19-9。以上說明肝膽管結(jié)石患者近期如果出現(xiàn)反復(fù)性右腹腹痛、腹部腫塊及黃疸癥狀且血清CA19-9水平異常升高，高度懷疑ICC的可能性，臨床醫(yī)生做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，積極施行有效的治療手段提高患者手術(shù)預(yù)期結(jié)局。

綜上所述，根治性切除術(shù)是肝內(nèi)膽管結(jié)石合并ICC患者最佳的手術(shù)治療方式，能夠有效延長患者術(shù)后生存時間。影響患者預(yù)后的多因素為腫瘤數(shù)目、腫瘤分化程度、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血清CA19-9，臨床醫(yī)生應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，可有效提高患者手術(shù)預(yù)期結(jié)局。