徐會(huì)明 馮學(xué)軍

(1.陜西省隴縣中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721200；2.陜西省榆林市靖邊縣人民醫(yī)院，陜西 榆林 718500)

肝內(nèi)膽管結(jié)石目前多認(rèn)為是膽道慢性炎癥導(dǎo)致細(xì)菌分泌各種酶與膽汁中其他物質(zhì)結(jié)合形成結(jié)石[1]。肝內(nèi)膽管上皮反復(fù)損傷→修復(fù)→再生循環(huán)，最終導(dǎo)致肝內(nèi)膽管癌(ICC)的發(fā)生[2]。ICC臨床治療以手術(shù)切除治療為首選方案，也是最有效的治療方案，手術(shù)方式分為根治性肝切除術(shù)(RO)和姑息性手術(shù)(RI)，但是大多數(shù)患者就診時(shí)已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，所以晚期ICC患者的復(fù)發(fā)率和預(yù)后都較差，其中位生存期不足1年[3]。本文探討肝膽管結(jié)石相關(guān)性肝內(nèi)膽管癌患者手術(shù)方案的選擇及預(yù)后影響因素的分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月至2020年3月我院外科手術(shù)治療且病理確診為肝內(nèi)膽管癌患者68例，所有入組患者均成功進(jìn)行隨訪。其中男39例，女29例，年齡33～75歲，平均年齡(52.17±7.29)歲，病程3～15年，結(jié)石出現(xiàn)過(guò)的部位包括肝內(nèi)膽管、膽外膽管和膽囊，行RO患者31例，行RI患者37例，所有患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為反復(fù)右上腹部疼痛、黃疸及發(fā)熱。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)病理確診為肝膽管結(jié)石相關(guān)性ICC；有完整隨訪資料；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腫瘤者；隨訪資料收集不全者；中途退出研究者。

1.2方法 根據(jù)患者實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行手術(shù)情況評(píng)估，結(jié)合術(shù)中情況進(jìn)行手術(shù)治療。記錄患者ICC發(fā)病的相關(guān)情況包括：腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、腫瘤分化程度、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血清CA19-9、腹膜轉(zhuǎn)移、年齡及性別。(1)根治性切除術(shù)：根據(jù)患者病情及患者耐受手術(shù)程度，將患者原發(fā)病灶及可能受累的周?chē)M織盡可能的切除；對(duì)單發(fā)病灶、無(wú)鏡下血管侵犯的進(jìn)行淋巴結(jié)清掃；對(duì)中下段的膽管癌，應(yīng)當(dāng)增加胰十二指腸的切除并淋巴結(jié)清掃，并對(duì)肝外膽管癌侵犯的血管進(jìn)行部分切除后重建。(2)姑息性手術(shù)：患者腫瘤范圍較廣或腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移，不能進(jìn)行根治性切除手術(shù)，只能切除部分腫瘤加化療、放療等輔助治療。(3)隨訪：對(duì)患者生存期進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)間為5～70個(gè)月，患者術(shù)后第一年每3個(gè)月進(jìn)行1次復(fù)查，之后每6個(gè)月進(jìn)行1次復(fù)查，隨訪起點(diǎn)從手術(shù)日期，終隨訪點(diǎn)為患者因ICC復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或死亡時(shí)間。

1.3觀察指標(biāo)及方法 對(duì)患者手術(shù)情況進(jìn)行評(píng)估(腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、腫瘤分化程度、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血清CA19-9、腹膜轉(zhuǎn)移、年齡及性別)；對(duì)患者術(shù)后1年、3年、5年生存進(jìn)行隨訪；對(duì)影響患者術(shù)后生存的單因素及多因素進(jìn)行分析。腫瘤直徑以肝內(nèi)多發(fā)腫瘤則以最大的腫瘤直徑作為腫瘤直徑計(jì)入；腫瘤分化程度及腹膜轉(zhuǎn)移參照日本肝癌研究會(huì)組ICC標(biāo)準(zhǔn)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以患者術(shù)中切除淋巴結(jié)標(biāo)本陽(yáng)性為準(zhǔn)；血清CA19-9以實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)值為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件分析數(shù)據(jù)，將相關(guān)因素調(diào)查統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容作為變量，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，然后將卡方檢驗(yàn)中具有差異性的單因素進(jìn)行多因素Logostic分析，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1ICC患者影響預(yù)后的單因素分析 對(duì)68例ICC患者影響預(yù)后的單一因素進(jìn)行分析腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、腫瘤分化程度、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血清CA19-9、腹膜轉(zhuǎn)移跟預(yù)后存在相關(guān)性；年齡、性別側(cè)沒(méi)有相關(guān)性。見(jiàn)表1。

表1 ICC患者影響手術(shù)預(yù)后的單因素分析

2.2ICC患者影響預(yù)后的多因素分析 68例ICC患者預(yù)后多因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，腫瘤數(shù)目、腫瘤分化程度、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血清CA19-9是影響ICC患者預(yù)后的多因素，見(jiàn)表2。

表2 ICC患者影響預(yù)后的多因素分析

2.3不同手術(shù)方案對(duì)ICC預(yù)后影響 68例患者中，行根治切除手術(shù)患者31例，行姑息性手術(shù)患者37例，行根治切除手術(shù)患者1年、3年及5年生存率分別為87.09%、51.61%和25.8%；行根治切除手術(shù)患者1年、3年及5年生存率分別為62.16%、8.1%和0%，兩種手術(shù)方案相比較存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同手術(shù)方案對(duì)ICC預(yù)后影響

3 討 論

ICC患者發(fā)病危險(xiǎn)因素目前認(rèn)為與肝內(nèi)膽管結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎、寄生蟲(chóng)感染、病毒性肝炎有關(guān)，其中ICC與肝膽管結(jié)石的關(guān)系最為密切[4]。目前ICC患者手術(shù)切除是根治ICC的主要治療方法，根治性切除術(shù)是根據(jù)患者實(shí)際臨床癥狀，切除腫瘤在內(nèi)的可能浸潤(rùn)的一切相關(guān)組織和器官達(dá)到根治目的[5]。姑息性手術(shù)是對(duì)于無(wú)法完整切除的腫瘤，以改善臨床癥狀進(jìn)行輔助性化療、放療，達(dá)到延長(zhǎng)患者生存時(shí)間為目的[6]。

本文結(jié)果顯示，肝內(nèi)膽管結(jié)石合并ICC患者根治性切除術(shù)是患者最佳的手術(shù)治療方式，根治性切除術(shù)患者1年、3年、5年生存率明顯高于姑息性手術(shù)治療方案。影響患者手術(shù)預(yù)后的單一因素為腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、腫瘤分化程度、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血清CA19-9、腹膜轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性，與年齡、性別沒(méi)有相關(guān)性。影響患者手術(shù)預(yù)后的多因素為腫瘤數(shù)目、腫瘤分化程度、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血清CA19-9。以上說(shuō)明肝膽管結(jié)石患者近期如果出現(xiàn)反復(fù)性右腹腹痛、腹部腫塊及黃疸癥狀且血清CA19-9水平異常升高，高度懷疑ICC的可能性，臨床醫(yī)生做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，積極施行有效的治療手段提高患者手術(shù)預(yù)期結(jié)局。

綜上所述，根治性切除術(shù)是肝內(nèi)膽管結(jié)石合并ICC患者最佳的手術(shù)治療方式，能夠有效延長(zhǎng)患者術(shù)后生存時(shí)間。影響患者預(yù)后的多因素為腫瘤數(shù)目、腫瘤分化程度、手術(shù)方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血清CA19-9，臨床醫(yī)生應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，可有效提高患者手術(shù)預(yù)期結(jié)局。