張樂嘉， 李正紅，王 琳，萬偉琳，丁國芳，宋紅梅

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 兒科， 北京 100730)

傳統(tǒng)的新生兒實(shí)習(xí)是在新生兒病房，通過和帶教住院醫(yī)一起工作來完成實(shí)習(xí)任務(wù)的。在COVID-19疫情期間， 為了做到“停課不停教、停課不停學(xué)”，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院各個學(xué)科根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)和教學(xué)大綱開始網(wǎng)絡(luò)教學(xué)(network-based teaching)。

同其他科室不同， 新生兒科的患者數(shù)量和病種不會受疫情影響，且新生兒科實(shí)習(xí)教學(xué)更注重臨床觀摩，那么網(wǎng)絡(luò)教學(xué)是否能夠取得良好的教學(xué)效果呢？在疫情期間是否可以持續(xù)開展網(wǎng)絡(luò)教學(xué)以取代臨床實(shí)踐教學(xué)呢？基于國外文獻(xiàn)報道新生兒科網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院新生兒科結(jié)合本院新生兒教學(xué)大綱，制定了一整套的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)計劃，實(shí)施網(wǎng)絡(luò)新生兒實(shí)習(xí)教學(xué)，并采用教學(xué)質(zhì)量評價系統(tǒng)問卷[Systematic Evaluation of Teaching Qualities(SETQ) questionnaire]和新生兒科應(yīng)知應(yīng)會項目自評表(Paediatric Volumtary Self-assessment Forms)進(jìn)行反饋，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)其可行性與問題。

1 對象與方法

1.1 對象

將2020年2月至2020年5月在新生兒科實(shí)習(xí)的北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院學(xué)生作為研究對象，這部分學(xué)生由于受疫情影響采用網(wǎng)絡(luò)授課教學(xué)模式進(jìn)行新生兒實(shí)習(xí)教學(xué)，為網(wǎng)絡(luò)組。同時更好的評價網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，2019年11月至2020年1月的在新生兒病房實(shí)習(xí)的學(xué)生作為對照，為線下組。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)內(nèi)容及方法：網(wǎng)絡(luò)組教學(xué)：1)教學(xué)內(nèi)容設(shè)計：依照大綱列出需掌握的癥狀體征、常見疾病、操作檢查，歸入新生兒總論及常見疾病13節(jié)課中。2)教學(xué)方式：①直播與影像庫結(jié)合：若病房有相關(guān)病人，老師直播體征、操作及知識講解；沒有相關(guān)患者，則利用既往存儲的影像資料庫進(jìn)行講解。②翻轉(zhuǎn)課堂：在講課前，發(fā)放預(yù)習(xí)提綱自主學(xué)習(xí)，老師教學(xué)以互動觀摩教學(xué)為主，而傳統(tǒng)理論講解為輔，課后安排課堂小測驗(yàn)及答疑。③多種教學(xué)方法聯(lián)用：基于案例學(xué)習(xí)、基于問題學(xué)習(xí)等多種教學(xué)方法應(yīng)用。④多種教學(xué)活動：疑難病查房、教學(xué)查房和科研匯報多種教學(xué)活動。

線下組教學(xué)，即傳統(tǒng)實(shí)習(xí)教學(xué)模式，實(shí)習(xí)醫(yī)生跟隨帶教老師參與臨床診療工作，帶教醫(yī)生根據(jù)現(xiàn)有的在院患者，講解大綱中涉及到的癥狀、體征、輔助檢查等，觀摩常見新生兒操作，并在實(shí)習(xí)結(jié)束前進(jìn)行統(tǒng)一考試。

1.2.2 評估：1)教學(xué)質(zhì)量評價系統(tǒng)評價(SETQ)問卷：教學(xué)質(zhì)量評價系統(tǒng)是通過學(xué)生與老師的相互評價，從而對教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行及時有效的反饋，并根據(jù)反饋情況指導(dǎo)改進(jìn)措施[1-2]。結(jié)合中國實(shí)際情況的進(jìn)行改良，將主要方面改進(jìn)為綜合教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)能力、教學(xué)態(tài)度和教學(xué)效果四個方面，其每個方面5項，共20項內(nèi)容。每項以5分為最高評價，以1分為最低評價。教學(xué)質(zhì)量主要評價教學(xué)內(nèi)容是否合適、全面，時間安排是否合理等方面。教學(xué)能力和教學(xué)態(tài)度主要評價帶教教師教學(xué)方法及教學(xué)態(tài)度是否合適，而教學(xué)效果主要從實(shí)習(xí)醫(yī)生對新生兒科的興趣、相關(guān)文獻(xiàn)閱讀等方面進(jìn)行評價[3]。2)兒科應(yīng)知應(yīng)會項目自評表包括常見疾病(23項)、臨床癥狀(16項)、檢查分析(11項)、臨床操作(16項)、臨床活動(4項)，共70項內(nèi)容，每項以是/否進(jìn)行評價。

1.2.3 問卷發(fā)放及回收：由于本研究開始時間為2020年2月，線下組已完成新生兒科的實(shí)習(xí)，所以研究開始即向線下組發(fā)放問卷，填寫完成后回收。而網(wǎng)絡(luò)組于新生兒科全部網(wǎng)絡(luò)實(shí)習(xí)教學(xué)后發(fā)放問卷，填寫完成后回收。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2019年11月至2020年5月共有50名北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生進(jìn)入新生兒科實(shí)習(xí)，其中對照組23人(46%)，網(wǎng)絡(luò)組27人(54%)。

2.2 教學(xué)質(zhì)量評價系統(tǒng)(SETQ)比較

對照組和網(wǎng)絡(luò)組在綜合教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)能力、教學(xué)態(tài)度和教學(xué)效果20個項目評分中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 教學(xué)質(zhì)量評價系統(tǒng)(SETQ)的比較

2.3 兒科應(yīng)知應(yīng)會項目自評表

常見疾?。汗?3項，其中肺動脈高壓、驚厥、新生兒顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良和動脈導(dǎo)管未閉這5種疾病兩組間有明顯差異(P<0.05)，且具體數(shù)值上，網(wǎng)絡(luò)組觀摩到疾病比例明顯高于線下組。而重度窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、濕肺、胎糞吸入、敗血癥、感染、高膽紅素血癥、新生兒溶血、高膽紅素腦病、貧血、新生兒缺血缺氧性腦病、低血糖、極低超低出生體質(zhì)量兒、卵圓孔未閉、氣瘺和壞死性小腸結(jié)腸炎這18種疾病，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 兒科應(yīng)知應(yīng)會項目的比較

臨床操作：共16項，其中新生兒復(fù)蘇、持續(xù)氣道正壓通氣、高頻通氣這3項操作項目兩組間有明顯差異(P<0.05)，網(wǎng)絡(luò)組觀摩到這些臨床操作比例明顯高于線下組。而靜脈穿刺、足跟血采集、臍動靜脈置管、氣管插管、肺表面活性物質(zhì)使用、腰椎穿刺、腦室穿刺、胸穿、腹穿、胎齡評估、阿氏評分這13項兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

臨床癥狀：共16項，其中中心性青紫、周圍性青紫、抽動這3項臨床癥狀兩組間有明顯差異(P<0.05)，網(wǎng)絡(luò)組比例高于對照組。而呼吸困難、胃腸型、黃疸、膠凍樣皮膚、新生兒外生殖器、新生兒紅斑、馬牙、新生兒粟粒疹、早產(chǎn)兒指甲、原始反射、心臟雜音、肌張力增高與減低這13項，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

臨床檢驗(yàn)分析：共11項，其中血?dú)夥治?、頭顱超聲、新生兒呼吸窘迫綜合征胸片、氣瘺胸片、支氣管肺發(fā)育不良胸片、 壞死性小腸結(jié)腸炎腹平片這6項臨床檢查兩組間有明顯差異(P<0.05)，網(wǎng)絡(luò)組比例高于線下組。而感染貧血血常規(guī)、膽紅素分析、溶血三項解讀、心電圖解讀這5項兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

臨床活動：共4項，其中疑難病例討論這1項兩組間有明顯差異(P<0.05)，網(wǎng)絡(luò)組高于線下組，而教學(xué)查房、理論矯正、科研匯報沙龍這4項兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

新生兒實(shí)習(xí)教學(xué)通過診治新生兒病房中患兒從而使理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合。相對于成人，新生兒實(shí)習(xí)教學(xué)存在以下問題：1)臨床癥狀和體征相對隨機(jī)，新生兒驚厥、新生兒復(fù)雜先心病等疾病臨床少見；2)實(shí)習(xí)多以觀摩為主，實(shí)習(xí)學(xué)生很少能進(jìn)行臨床操作；3)臨床知識缺乏系統(tǒng)性，多以當(dāng)前住院病人進(jìn)行講解[4-5]。

受新型冠狀病毒肺炎疫情影響大中小學(xué)停課并實(shí)行網(wǎng)絡(luò)教學(xué)。很多文獻(xiàn)均表明網(wǎng)絡(luò)教學(xué)在醫(yī)學(xué)知識和技能方面優(yōu)于于傳統(tǒng)學(xué)習(xí)。而此次新生兒實(shí)習(xí)教學(xué)問卷也顯示教學(xué)質(zhì)量、能力、態(tài)度、效果項目中網(wǎng)絡(luò)和面授教學(xué)無差異[6]。

在新生兒應(yīng)知應(yīng)會自評表中，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)在下述方面更具優(yōu)勢：1)通過多種教學(xué)方法，如基于案例學(xué)習(xí)(case based learning，CBL)教學(xué)方法、多媒體教學(xué)等，使大綱要求但臨床少見的疾病更好的理解掌握；2)復(fù)雜的搶救操作可以通過模擬教學(xué)等教學(xué)方法，清晰講解，同時由于不局限于時間空間，所以在操作練習(xí)時可以一對一指導(dǎo)[7]。3)對于輔助檢查的判讀，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)結(jié)合CBL方法，使不同疾病相同化驗(yàn)對比講解，進(jìn)而系統(tǒng)全面。

但是網(wǎng)絡(luò)教學(xué)也存在局限性，雖然在本研究調(diào)查中未顯示出來，通過查閱文獻(xiàn)總結(jié)如下：1)臨床信息采集的局限性：網(wǎng)絡(luò)教學(xué)中，多由老師扮演患者(或家屬)，所以很難模擬現(xiàn)實(shí)場景進(jìn)行信息采集。2)醫(yī)學(xué)倫理在網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的欠缺，新生兒牽涉的倫理問題復(fù)雜多樣，很難通過網(wǎng)絡(luò)教學(xué)真實(shí)模擬出來。3)臨床主觀能動性培養(yǎng)的欠缺：缺少因復(fù)雜多變的臨床情況，使得學(xué)生不能發(fā)現(xiàn)問題并通過查文獻(xiàn)等渠道積極尋找答案[8]。

綜上所述，在新生兒臨床實(shí)習(xí)方面，面授實(shí)習(xí)教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)實(shí)習(xí)教學(xué)各有千秋，優(yōu)勢互補(bǔ)。但是在疫情的特殊時期，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)在多種教學(xué)方法的支持下，可以在保障學(xué)生安全的前提下，完成既定的教學(xué)任務(wù)。