胡永鑫 王康

(1.延安市安塞區(qū)人民醫(yī)院普通外科，陜西 延安 717400；2.陜西省渭南市富平縣醫(yī)院外一科，陜西 渭南 711700)

膽囊結(jié)石是臨床常見(jiàn)的膽管系統(tǒng)病變，伴隨著結(jié)石對(duì)膽囊壁長(zhǎng)時(shí)間的刺激會(huì)直接影響膽囊功能，誘發(fā)慢性膽囊炎的出現(xiàn)[1]，現(xiàn)臨床多采用腹腔鏡手術(shù)方式治療。有研究發(fā)現(xiàn)[2]，采用腹腔鏡手術(shù)治療的患者會(huì)因在手術(shù)過(guò)程中對(duì)Calot三角解剖不當(dāng)而造成膽管損傷等一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)。且手術(shù)治療的方式對(duì)患者免疫功能和炎癥因子水平的影響也成為評(píng)價(jià)手術(shù)治療安全性和有效性的重要參考指標(biāo)[3]。因此，本文探討膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者采用膽囊后三角入路和膽囊前三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的效果差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2020年5月本院收治的需行腹腔鏡膽囊切術(shù)治療的膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者120例。根據(jù)患者手術(shù)入路治療方式分為對(duì)照組和研究組，各60例。對(duì)照組男24例，女36例，平均年齡(42.65±5.14)歲，平均病程(2.35±0.57)年，結(jié)石情況：?jiǎn)伟l(fā)性：32例，多發(fā)性：28例；研究組男21例，女39例，平均年齡(42.71±5.09)歲，平均病程(2.33±0.61)年，結(jié)石情況：?jiǎn)伟l(fā)性：35例，多發(fā)性：25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2018版《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)》[4]中關(guān)于膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石；肝臟、腎臟功能正常；既往無(wú)腹部手術(shù)治療病史、未患有腹腔鏡手術(shù)治療禁忌癥；患者及家屬均知情同意；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：患有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或內(nèi)分泌疾病者；并發(fā)惡性腫瘤者；正處于妊娠期或哺乳期者；在參與本項(xiàng)研究前1個(gè)月接受過(guò)免疫抑制劑或激素藥物進(jìn)行治療者；伴有明顯的精神、意識(shí)和認(rèn)知障礙者。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組均給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療。對(duì)照組由膽囊前三角入路，灼開(kāi)漿膜，分離膽囊動(dòng)脈和膽囊管，在夾閉切斷膽囊管后切除患者的膽囊。研究組則采用后三角入路的方式進(jìn)行治療，同樣探查膽囊粘連水腫情況，評(píng)估手術(shù)難易程度，然后向左上方牽拉翻轉(zhuǎn)膽囊的壺腹部，暴露膽囊后三角區(qū)域，選用電凝鉤由膽囊底體交界部向其壺腹部和膽囊管方向切開(kāi)漿膜，直至膽總管上段5 mm即可，鈍性分離膽囊后三角內(nèi)疏松組織，大致暴露膽囊管和壺腹部的輪廓，然后再向右下方牽拉翻轉(zhuǎn)壺腹部，暴露Calot三角，自壺腹部方向橫向切開(kāi)并分離Calot三角內(nèi)漿膜層，顯露膽總管、膽囊管和肝總管間的關(guān)系，離斷膽囊管，開(kāi)放膽囊三角，夾閉膽囊血管，起初膽囊。兩組術(shù)后均規(guī)范化使用抗生素預(yù)防感染。

1.3觀察指標(biāo) 觀察比較組手術(shù)治療情況(手術(shù)過(guò)程中的失血量和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)及住院時(shí)長(zhǎng))；采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[6]評(píng)估患者術(shù)后24 h的疼痛情況；分別于患者手術(shù)前和術(shù)后3 d抽取其空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血液6 mL，依次對(duì)患者免疫功能指標(biāo)和炎癥因子水平進(jìn)行檢測(cè)；觀察比較兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)治療情況比較 研究組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、胃腸功能恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)和VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)治療情況比較

2.2兩組免疫功能指標(biāo)和炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組免疫功能指標(biāo)和炎癥因子水平對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)；術(shù)后，兩組CD4+、CD8+、IL-6和TNF-α水平對(duì)比差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組免疫功能指標(biāo)和炎癥因子水平比較

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后，對(duì)照組發(fā)生出血3例，膽瘺2例，膽管損傷5例，并發(fā)癥發(fā)生率16.67%；研究組發(fā)生出血、膽瘺、膽管損傷各1例，并發(fā)癥發(fā)生率5%。研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=4.227，P<0.05)。

3 討 論

膽囊結(jié)石患者并發(fā)慢性膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)較高，目前，腹腔鏡手術(shù)是膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎最常見(jiàn)的治療方式[7]。

本文結(jié)果顯示，研究組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、胃腸功能恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)和VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，由此表明，膽囊后三角入路的方式可以有效促進(jìn)患者早期康復(fù)，究其原因可以發(fā)現(xiàn)，膽囊后三角的位置相對(duì)比較固定，分離方便，有助于增加腹腔鏡手術(shù)操作空間，加之該區(qū)域膽囊動(dòng)脈較少，可以在縮短手術(shù)操作時(shí)間的同時(shí)減少術(shù)中失血量[8]。而且膽囊后三角解剖區(qū)域多以疏松的結(jié)締組織進(jìn)行填充，少有膽囊動(dòng)脈后支通過(guò)，由此進(jìn)行手術(shù)治療可以減少對(duì)膽管的損傷，進(jìn)而提高手術(shù)治療的成功率，保障患者治療的安全性[9]。

本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，研究組CD4+、CD8+高于對(duì)照組，IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組(P<0.05)，由此可見(jiàn)，膽囊后三角入路對(duì)患者術(shù)后的免疫功能和炎癥反應(yīng)影響較小，推測(cè)原因可能與后三角入路方式可以有效保護(hù)機(jī)體的膽囊動(dòng)脈，減輕手術(shù)治療對(duì)組織及細(xì)胞因子造成的不良影響，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者治療的安全[12]。研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，治療安全性更高。

綜上所述，后三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)不但具備創(chuàng)傷小、預(yù)后佳的優(yōu)勢(shì)，更可以保障膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者術(shù)后機(jī)體的免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者手術(shù)治療的安全性，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。