謝冬梅，張曉純，楊 義

（成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 611137）

已有研究顯示，不同年齡醫(yī)務人員在患者滿意度、職業(yè)認同感方面存在顯著性差異。Jensen等[1]認為患者的年齡、種族、學歷和樂觀程度與其滿意度顯著相關。滕志香等[2]的研究顯示，年齡與患者綜合滿意度呈正相關關系，患者綜合滿意度隨著年齡的增加而升高。劉丹等[3]的研究表明，不同年齡醫(yī)生的職業(yè)認同感（職業(yè)承諾、職業(yè)能力、職業(yè)期望）存在顯著性差異。夏云等[4]認為不同年齡醫(yī)務人員對醫(yī)患沖突責任主體的認知存在顯著性差異。此外，有文獻還對溝通技巧與患者滿意度的關系進行了研究，如Levinsonl等[5]的調研表明，以患者為中心的溝通技巧對患者滿意度、患者對醫(yī)囑的遵守情況和自我管理具有積極作用。而Johnson等[6]對華盛頓64位初級保健醫(yī)生和489名患者進行調查分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患關系與醫(yī)患溝通以及患者的照料質量相關。

基于以上文獻，本研究假設:不同年齡醫(yī)務人員的職業(yè)認知和溝通技巧存在顯著性差異；年齡與醫(yī)務人員的職業(yè)認知和溝通技巧具有顯著相關性。本研究涉及的職業(yè)認知包括醫(yī)務人員對醫(yī)患關系、社會地位、對后輩行醫(yī)意愿、對患者的信任、工作壓力；溝通技巧主要包括情緒溝通技巧、知情同意溝通技巧、同情安慰患者技巧、病情溝通技巧、適時打斷患者技巧、傾聽技巧。

1 對象與方法

本研究的調查對象為四川某三甲醫(yī)院的醫(yī)務人員（發(fā)放問卷300份，收回有效問卷295份，有效回收率為98.33%），共295人，其中，醫(yī)生220人，占74.58%；護士64人，占21.70%；其他為藥劑科和檢驗科人員，占3.72%。從年齡結構來看，≤25歲的人員比例為24.20%；＞25～30歲的人員比例為32.90%；＞30～40歲的人員比例為22.70%；＞40～50歲的人員比例為13.10%；＞50歲的人員比例為7.10%。

本研究采取問卷調查法對不同年齡醫(yī)務人員的職業(yè)認知及溝通技巧進行調查，問卷采用李克特5級計分法，內容涵蓋調查對象基本信息、對職業(yè)的總體看法、醫(yī)患溝通技巧的應用評價等。問卷數(shù)據(jù)錄入采用Excel 2010軟件，數(shù)據(jù)分析運用SPSS 19.0軟件。首先，運用α信度系數(shù)法（Cronbach's alpha）對量表的信度進行檢測，α系數(shù)為0.767>0.7，說明問卷數(shù)據(jù)的可信度較高。對量表數(shù)據(jù)進行KMO和Bartlett檢驗，結果顯示:KMO=0.766>0.5，卡方值為 7 671.216，自由度為 2 145，P=0.000<0.05，說明該量表的結構效度較好。運用獨立樣本檢驗方法（Kruskal Wallis）對不同年齡醫(yī)務人員的職業(yè)認知以及溝通技巧的自評數(shù)據(jù)進行分析，將漸近顯著性<0.05作為不同年齡醫(yī)務人員存在顯著性差異的依據(jù)。

2 結果

2.1 年齡對醫(yī)務人員職業(yè)認知的影響（見表1）

表1 年齡與職業(yè)認知的獨立樣本檢驗

已有研究著力于年齡與醫(yī)患糾紛發(fā)生概率的關系，但尚未形成一致性的結論。如，張錦玉等[7]的研究表明年齡是影響醫(yī)療糾紛的重要因素，41～50歲的醫(yī)務人員發(fā)生醫(yī)療糾紛的比例最高，為59.0%；其次是51～60歲，為58.3%；之后是31～40歲，為45.7%；發(fā)生醫(yī)療糾紛比例最低的年齡段是30歲及以下，為33.3%。林偉權等[8]的研究顯示，不同年齡基層醫(yī)務人員在工作場所遭受暴力的比例存在顯著性差異，20～30歲醫(yī)務人員遭受暴力的比例高達57.65%，31～40歲的比例為50.60%，41～50歲的比例為49.24%，50歲以上醫(yī)務人員遭受暴力的比例較低，為23.73%（上述兩篇文章的研究結論存在矛盾）。已有研究（魏裕濤等[9-10]）推測不同年齡（工齡）醫(yī)護人員的醫(yī)患關系存在顯著性差異，但未達成共識。

本研究運用獨立樣本檢驗方法（Kruskal Wallis）對不同年齡醫(yī)務人員醫(yī)患關系的自評數(shù)據(jù)進行分析（見表1），發(fā)現(xiàn)不同年齡醫(yī)務人員的醫(yī)患關系具有顯著性差異（P<0.05），不同年齡醫(yī)務人員對社會地位的評價也存在顯著性差異（P<0.05），不同年齡醫(yī)務人員對后輩行醫(yī)的態(tài)度也存在顯著性差異（P<0.05）。醫(yī)務人員對患者的信任以及工作壓力不存在年齡差異。

2.1.1 年齡對醫(yī)務人員醫(yī)患關系認知的影響（見表2）表2顯示:年齡較大的醫(yī)務人員更受患者喜歡，>50歲醫(yī)務人員與患者的關系更和諧，和諧比例為83.30%；受職業(yè)倦怠影響，>25～30歲的醫(yī)務人員醫(yī)患關系最差，和諧比例僅為59.80%；而其他年齡段的醫(yī)務人員醫(yī)患關系一般。上述研究結果與鐘毅平等[11]的研究結果部分一致，即不同年齡階段臨床醫(yī)生的自我和諧水平具有顯著性差異，自我和諧水平最高的年齡段為36～50歲，其次是50歲以上，較低的是30歲以下。

表2 不同年齡醫(yī)生對自身醫(yī)患關系的評價（%）

2.1.2 年齡對醫(yī)務人員社會地位認知的影響（見表3） 總體而言，醫(yī)務人員對其社會地位的自評較低，特別是30歲及以下的醫(yī)務人員，認為自身社會地位低的比例高于認為自身社會地位高的比例。>40～50歲這一年齡段的醫(yī)務人員對自身社會地位的評價較高，職業(yè)認同感較強；其次是>50歲及>30～40歲這兩個年齡段的醫(yī)務人員。上述結果與張立威等[12]的研究吻合，即40歲及以上基層醫(yī)生的綜合滿意度最高，其次是>30～34歲，30歲及以下基層醫(yī)生的滿意度最低。

表3 不同年齡醫(yī)生對自身社會地位的認知比較（%）

2.1.3 年齡對醫(yī)務人員對后輩行醫(yī)意愿的影響（見表4）受醫(yī)生行業(yè)壓力、薪資及社會地位等多方面的影響，醫(yī)務人員對后輩行醫(yī)的鼓勵程度較低，反對后輩行醫(yī)的比例高達63.4%；特別是30歲及以下的醫(yī)務人員對后輩行醫(yī)持較強的負面態(tài)度，>25～30歲這一年齡段的醫(yī)務人員的反對率高達71.20%，≤25歲醫(yī)務人員的反對率也達到66.30%。30歲以上的醫(yī)務人員對后輩行醫(yī)持更樂觀的態(tài)度，特別是>30～40歲這一年齡階段，約有1/4的醫(yī)務人員會鼓勵后輩行醫(yī)。

表4 不同年齡醫(yī)生鼓勵后輩行醫(yī)的差異（%）

此外，本研究以從醫(yī)時間作為分類變量，發(fā)現(xiàn)從醫(yī)時間顯著影響醫(yī)務人員對后輩行醫(yī)的意愿（χ2=11.882，P=0.018<0.05）。從描述性分析結果來看:從醫(yī)時間<3年的醫(yī)務人員對后輩行醫(yī)的反對比例較高，68.80%的人反對后輩行醫(yī)，只有0.70%的人鼓勵后輩行醫(yī)；從醫(yī)時間≥3～10年的醫(yī)務人員中有2.00%的人鼓勵后輩行醫(yī)，16.70%的人表示應該會鼓勵后輩行醫(yī)；從醫(yī)時間>10～20年的醫(yī)務人員中有3.80%的人鼓勵后輩行醫(yī)，11.50%的人表示應該會鼓勵后輩行醫(yī)；從醫(yī)時間>20～30年的醫(yī)務人員中有16.70%的人鼓勵后輩行醫(yī)（以上研究結果與表4吻合）。

2.2 年齡對醫(yī)務人員溝通技巧評價的影響（見表5）

表5 不同年齡醫(yī)生對醫(yī)患溝通技巧自評差異的獨立樣本檢驗

運用獨立樣本檢驗方法（Kruskal Wallis）分析年齡與醫(yī)務人員醫(yī)患溝通技巧的自評數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務人員對一般溝通技巧（同情安慰患者、病情溝通、適時打斷患者以及傾聽等技巧）掌握得較好，不同年齡段醫(yī)務人員間無顯著性差異（P＞0.05）。但是，不同年齡段醫(yī)務人員對一些特殊溝通技巧的掌握存在顯著性差異。如，當問到“是否知道如何根據(jù)患者的不同情緒采取恰當?shù)臏贤记伞币约啊霸趯颊叩碾[私部位進行查體時，是否會請求患者的同意”時，不同年齡段醫(yī)務人員的答案具有顯著性差異（P<0.05）。由此可見，年齡對一般溝通技巧的掌握影響不顯著，但對于特殊溝通技巧（情緒溝通技巧、知情同意溝通技巧）的掌握影響顯著。

2.2.1 年齡對情緒溝通技巧的影響（見表6） 從表6可以看出，25歲及以下剛剛進入臨床的醫(yī)務人員對于情緒溝通技巧的運用能力較差，有5.90%的不知道如何根據(jù)患者情緒進行溝通，25.70%的醫(yī)務人員有偶爾成功溝通的經(jīng)歷。隨著年齡的增長，情緒溝通技巧的應用能力也得以提高，雖然＞25～30歲這一年齡段的醫(yī)務人員尚不能熟練運用情緒溝通技巧，但一般成功率提高到80.40%。而30歲以上的醫(yī)務工作者對情緒溝通技巧的熟練應用更為自信。

表6 不同年齡醫(yī)生對情緒溝通技巧的自評（%）

此外，本研究以從醫(yī)時間作為分類變量，發(fā)現(xiàn)從醫(yī)10年及以上醫(yī)務人員的情緒溝通能力顯著強于10年以下的醫(yī)務人員（χ2=10.403，P=0.034<0.05）；從醫(yī)20年以上的醫(yī)務人員中沒有人選擇“不知道如何根據(jù)不同情緒進行溝通”，而從醫(yī)3年以下的醫(yī)務人員中有21.20%的人選擇偶爾成功進行溝通，有4.6%的人選擇不知道如何溝通（以上研究結果與表6吻合）。

2.2.2 年齡對知情同意溝通技巧的影響 尊重患者的隱私權和知情同意權對于減少醫(yī)患沖突具有非常重要的作用。從本研究結果來看（見表7），高年資醫(yī)務人員更重視患者的隱私權和知情同意權。30歲以上的醫(yī)務人員，特別是>50歲的醫(yī)務人員在對患者的隱私部位進行查體時通常會征求患者的同意（比例高達83.3%）；而>25～30歲這一年齡段有4.1%的醫(yī)務人員認為在對患者隱私部位進行查體時不必征求患者同意。

表7 不同年齡醫(yī)生對運用知情同意溝通技巧的自評（%）

2.3 醫(yī)務人員職業(yè)認知與溝通技巧的相關性分析

運用Pearson相關分析方法（雙變量），將雙側顯著性<0.05作為判斷變量間是否具有顯著性相關關系的依據(jù)，得出以下研究結論:醫(yī)務人員的實際醫(yī)患關系與其自評社會地位呈正相關關系（R=0.305，P=0.000<0.05），即認為自身社會地位高的醫(yī)務人員，其實際醫(yī)患關系更和諧；而認為自身社會地位低的醫(yī)務人員，其實際醫(yī)患關系較差。醫(yī)務人員的實際醫(yī)患關系與其對后輩行醫(yī)的態(tài)度也顯著相關（R=0.222，P=0.000<0.05），實際醫(yī)患關系好的醫(yī)務人員更希望子女或孫輩行醫(yī)，而實際醫(yī)患關系較差的醫(yī)務人員對后輩行醫(yī)多持反對意見。此外，醫(yī)務人員自評社會地位與其對后輩行醫(yī)的態(tài)度也具有顯著相關關系（R=0.351，P=0.000<0.05），認為自身社會地位高的醫(yī)務人員多期望后輩行醫(yī)，而認為自身社會地位低的醫(yī)務人員則不希望后輩行醫(yī)。

醫(yī)患關系除了與醫(yī)務人員自評社會地位以及對后輩行醫(yī)意愿相關，與醫(yī)務人員自身的溝通技巧也顯著相關。本研究結果與Jagosha等[13]的研究結果互相佐證，作者對加拿大麥吉爾大學健康中心的58位患者進行訪問發(fā)現(xiàn)，傾聽作為一種很重要的溝通能力，對醫(yī)患關系的改善具有很大作用。建議從患者角度多傾聽，從而增強醫(yī)患溝通能力。本研究結果顯示，越是能熟練運用情緒溝通技巧的醫(yī)務人員，其醫(yī)患關系越融洽，且二者具有顯著相關關系（R=0.325，P=0.000<0.05）；醫(yī)患關系與醫(yī)務人員知情同意溝通技巧的運用具有顯著相關關系（R=0.119，P=0.041<0.05），越是尊重患者隱私權、重視患者知情同意權的醫(yī)務人員，其醫(yī)患關系越融洽。此外，情緒溝通技巧與醫(yī)患關系及知情同意溝通技巧也有顯著相關關系。Weng等[14]研究發(fā)現(xiàn)，情緒溝通技巧較熟練的醫(yī)務人員一般溝通能力較強，職業(yè)倦怠感較低，工作滿意度和患者滿意度較高，該研究結果與本研究結論一致（見表8）。

表8 醫(yī)患關系與溝通技巧的相關性

3 對策與建議

3.1 端正低年資醫(yī)務人員態(tài)度，增強其職業(yè)認同感

從研究結果來看，當下，不同年齡醫(yī)務人員的工作壓力都很大，對患者的信任度較低，且不同年齡醫(yī)務人員間不存在顯著性差異。由此可見，醫(yī)生工作壓力大，對患者信任度低已成為普遍現(xiàn)象。不同年齡醫(yī)務人員的醫(yī)患關系存在顯著性差異。本研究發(fā)現(xiàn)，低年資（≤30歲）醫(yī)務人員的實際醫(yī)患關系比高年資醫(yī)務人員差，且低年資醫(yī)務人員認為其社會地位較低，對行業(yè)的熱愛程度不夠，對后輩行醫(yī)的贊同度也低于高年資醫(yī)務人員。由于患者對低年資醫(yī)務人員的認可度較低，而低年資醫(yī)務人員存在對自身水平高估的情況，很容易導致低年資醫(yī)務人員職業(yè)認同感低下。因此，低年資醫(yī)務人員要端正態(tài)度，在職業(yè)開始階段虛心學習，培養(yǎng)正確的職業(yè)價值觀，從而改善醫(yī)患關系。

3.2 加強低年資醫(yī)務人員繼續(xù)教育，提高其溝通能力

本研究結果顯示，不同年齡階段的醫(yī)務人員在一般性溝通技巧的運用方面不存在顯著性差異，但對于高層次溝通技巧的運用方面則存在顯著性差異?？傮w而言，低年資醫(yī)務人員在情緒溝通、隱私溝通、知情同意溝通方面存在錯誤認識。因此，建議加強低年資醫(yī)務人員繼續(xù)教育，加強情緒溝通等高層次溝通技巧培訓。國外學者Jensena等[15]研究了醫(yī)院短期溝通培訓（20小時）對提高醫(yī)生溝通技巧的效果，發(fā)現(xiàn)雖然患者總體滿意度沒有改變，但對4個習慣模型（Four Habits model）的評價提高了7.5個百分點。因此，可以利用美國開發(fā)的門診訓練模式（20小時的課程且涵蓋醫(yī)學和民族文化）提高年輕醫(yī)生的溝通技巧。

3.3 重視醫(yī)療團隊管理，加強團隊內合作，和諧醫(yī)患關系

不同年齡的醫(yī)務人員對一般溝通技巧的掌握不存在顯著性差異，都能較好地表現(xiàn)對患者的同情與安慰，能詳細地向患者解釋病情，在問診時做到微笑傾聽，不輕易打斷患者。但是，不同年齡的醫(yī)務人員對情緒溝通、重大手術前溝通技巧的掌握存在顯著性差異，低年資醫(yī)務人員在患者激動或情緒失控的情形下，不知道如何進行有效溝通以穩(wěn)定患者情緒；低年資醫(yī)務人員對于手術前的知情同意溝通僅限于形式上的患者簽字，并未做到實質上的知情同意，這可能導致治療失敗后患者質疑，甚至引發(fā)醫(yī)患沖突。此外，從醫(yī)患關系與溝通技巧的相關性分析結果可以看出，能較好掌握情緒溝通和知情同意溝通技巧的醫(yī)務人員，其醫(yī)患關系也更和諧，他們對行業(yè)認同度高，更愿意后輩從事醫(yī)療行業(yè)工作。

因此，除了對在校醫(yī)學生和新進醫(yī)務人員進行臨床溝通技能培訓，醫(yī)院還應重視醫(yī)療團隊管理，并以團隊作為績效考核的基本單位。在同一團隊，高年資醫(yī)務人員可以向低年資醫(yī)務人員分享治療及醫(yī)患溝通經(jīng)驗；在面對突發(fā)醫(yī)患沖突以及需要進行溝通或簽訂重要手術知情同意書時，高年資醫(yī)務人員能更好地與患者進行溝通，而低年資醫(yī)務人員可作為助手進行學習。這樣，一方面增強了低年資醫(yī)務人員的臨床溝通能力，另一方面也可以避免不必要的醫(yī)患沖突，從而改善醫(yī)患關系。