肖長暉，黃 東

手術(shù)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要方式，但老年患者常合并骨質(zhì)疏松等其他疾病，這使得治療難度進(jìn)一步增加。2016年1月～2018年12月,我科采用解剖型鎖定鋼板(LCP)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療80例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究比較兩種內(nèi)固定方式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組80例，按照內(nèi)固定方式不同將患者分為 PFNA組(39例)和LCP組(41例)。① PFNA組：男22例，女17例，年齡61～69(65.31±3.01)歲。骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型17例，Ⅲ型20例。28例合并骨質(zhì)疏松。傷后至手術(shù)時間7～26(11.07±3.02) h。② LCP組：男26例，女15例，年齡60～70(64.46±2.85)歲。骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型19例，Ⅲ型19例。33例合并骨質(zhì)疏松。傷后至手術(shù)時間8～23(10.26±2.23) h。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。術(shù)前完善相關(guān)檢查，評估患者對手術(shù)耐受能力及全身情況，術(shù)前30 min開始應(yīng)用抗生素。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉?；颊哐雠P位。① PFNA組：抬高患肢，在C臂機(jī)透視下進(jìn)行手法復(fù)位。在大轉(zhuǎn)子頂點3～5 cm處做長約5 cm的縱向切口，C臂機(jī)透視下將導(dǎo)針從切口處置入髓腔內(nèi)，位置滿意后以開口錐擴(kuò)髓，將適當(dāng)?shù)腜FNA主釘插入髓腔，經(jīng)股骨頸鉆入導(dǎo)針，沿近端導(dǎo)向器方向在關(guān)節(jié)面下約 5 mm處擴(kuò)大骨皮質(zhì)、測量導(dǎo)針深度。在C臂機(jī)透視下加壓鎖緊合適的螺旋刀片，安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器后置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，拆除瞄準(zhǔn)器，插入手柄，安裝尾帽。C臂機(jī)透視確認(rèn)內(nèi)固定牢固、骨折復(fù)位滿意，檢查關(guān)節(jié)活動度滿意。放置引流管，縫合切口。② LCP組：墊高患側(cè)臀部約15°，C 臂機(jī)透視下進(jìn)行手法復(fù)位，確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后在股骨大轉(zhuǎn)子前外側(cè)處做長約12 cm的縱向切口，在定位器引導(dǎo)下沿股骨頸方向鉆入導(dǎo)針，然后在股骨近端外側(cè)置入LCP，依次旋入螺釘加壓。其余操作同PFNA組。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后6 h口服利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后24 h 內(nèi)靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。術(shù)后48 h，當(dāng)24 h引流量<100 ml時可拔除引流管。術(shù)后24 h患者可行髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸活動及股四頭肌收縮等床上練習(xí)；術(shù)后3 d根據(jù)患者恢復(fù)情況及X線片檢查結(jié)果指導(dǎo)其增加側(cè)抬腿、直腿抬高、后抬腿、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練以及負(fù)重訓(xùn)練等，并逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度和訓(xùn)練時間。訓(xùn)練應(yīng)按照循序漸進(jìn)的原則，以不出現(xiàn)疲勞和疼痛為前提。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價① 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：切口長度，術(shù)中出血量，手術(shù)時間，術(shù)后引流量，住院時間，住院費用，骨折愈合時間，術(shù)后下地負(fù)重時間，棄拐時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。② 術(shù)后1年采用Harris 評分評價髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得1年隨訪。

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見表1。切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、住院時間，術(shù)后下地負(fù)重時間、骨折愈合時間PFNA組明顯短(少)于LCP組(P<0.05)；住院費用、棄拐時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組Harris評分比較術(shù)后1年Harris評分PFNA組為84～95(91.3±5.7)分，明顯高于LCP組的74～96(83.2±6.5)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況下肢深靜脈血栓形成、泌尿系統(tǒng)感染：PFNA組各發(fā)生1例，并發(fā)癥發(fā)生率5.13%(2/39)；LCP組分別發(fā)生2例、1例，并發(fā)癥發(fā)生率7.32%(3/41)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.253，P>0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者，男，61歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折對位對線良好，內(nèi)固定無明顯移位、松動；C.術(shù)后1年X線片，顯示骨折已愈合，無明顯移位，內(nèi)固定未見松動 圖2 患者，男，67歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折對位對線良好，內(nèi)固定無明顯移位、松動；C.術(shù)后1年X線片，顯示骨折已愈合，無明顯移位，內(nèi)固定未見松動 圖3 患者，男，64歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折對位對線良好，內(nèi)固定無明顯移位、松動；C.術(shù)后1年X線片，顯示骨折已愈合，無明顯移位，內(nèi)固定未見松動 圖4 患者，男，65歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用LCP治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折對位對線良好，內(nèi)固定無明顯移位、松動；C.術(shù)后1年X線片，顯示骨折已愈合，無明顯移位，內(nèi)固定未見松動 圖5 患者，男，66歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用LCP治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折對位對線良好，內(nèi)固定無明顯移位、松動；C.術(shù)后1年X線片，顯示骨折已愈合，無明顯移位，內(nèi)固定未見松動 圖6 患者，男，67歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用LCP治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折對位對線良好，內(nèi)固定無明顯移位、松動；C.術(shù)后1年X線片，顯示骨折已愈合，無明顯移位，內(nèi)固定未見松動

3 討論

PFNA和LCP是兩種常見的治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法。① PFNA有強(qiáng)大的抗旋轉(zhuǎn)性[1]，該方法為彈性固定，其通過打入螺旋刀片可壓縮骨質(zhì)和抗旋轉(zhuǎn)，從而承受股骨近端內(nèi)側(cè)大部分負(fù)荷，能有效減少退釘、旋轉(zhuǎn)、塌陷等并發(fā)癥的發(fā)生，對于骨質(zhì)疏松患者效果更明顯。另一方面，該方法還可以縮短力臂，更符合下肢力線要求，且切口較小，更利于患者術(shù)后的恢復(fù)[2]。② LCP治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折不會直接對骨膜造成血供加壓，具有良好的錨合及抗旋轉(zhuǎn)、抗拔拉作用,能有效避免應(yīng)力遮擋,防止再骨折的發(fā)生,對降低膝關(guān)節(jié)損傷有積極作用[3]，而且對醫(yī)師技術(shù)的要求稍低，能明顯減少術(shù)中X線透視確認(rèn)次數(shù)，因此更易實施。但手術(shù)需在直視下完成，因此切口較大，出血量較多，而且該方法屬于偏心髓外固定，若患者負(fù)重過早會使負(fù)荷集中于螺釘上，此時骨折還未完全愈合，容易發(fā)生骨折移位或鋼板、螺釘斷裂等不良事件。此外，該方法的鎖定鋼板與螺釘會對骨組織產(chǎn)生較大壓力，導(dǎo)致骨折端血運較差，骨折愈合也較慢，故患者需要更長時間臥床休息，因此，壓瘡、感染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者早日康復(fù)。本研究中，切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、住院時間，術(shù)后下地負(fù)重時間、骨折愈合時間PFNA組明顯短(少)于LCP組(P<0.05)；術(shù)后1年Harris評分PFNA組明顯高于LCP組(P<0.05)；住院費用、棄拐時間、術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，采用LCP或PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折均可獲得滿意療效，但PFNA在手術(shù)效果和患者康復(fù)效果方面更優(yōu)于LCP，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率和住院費用。