陳彥文，張漢軍，方 凱，龔漢銀，王全清，熊青林，徐洪海

與老年人相比，青壯年的股骨頸骨折發(fā)生情況僅占少數(shù)，但其發(fā)病原因、骨折移位以及治療標(biāo)準(zhǔn)上均有特殊之處，骨折術(shù)后股骨頭壞死和骨不連發(fā)生率較高[1]。2012年2月～2019年2月，我們采用空心螺釘內(nèi)固定治療38例青壯年新鮮股骨頸骨折患者，本研究分析其療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組38例，男16例，女22例，年齡25～50歲。受傷原因：摔傷11例，交通事故傷17例，高處墜落傷10例。8例伴有其他部位的骨折及損傷。骨折Pauwels分型：Ⅰ型(骨折線與水平面的夾角<30°)12例，Ⅱ型(骨折線與水平面的夾角30°～50°)17例，Ⅲ型(骨折線與水平面的夾角>50°)9例。24例在傷后8 h內(nèi)行急診手術(shù)，14例傷后至手術(shù)時間3～15 d。入院后積極完善各項術(shù)前檢查，明確手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，給予止痛、預(yù)防血栓等對癥治療。手術(shù)均由高年資醫(yī)師主刀完成。

1.2 手術(shù)方法硬腰聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引床上，C臂機(jī)透視下閉合復(fù)位骨折，通過正、側(cè)位髖關(guān)節(jié)影像來調(diào)整復(fù)位，盡量達(dá)到解剖對位。對移位較大、復(fù)位困難者，則行切開復(fù)位。以股骨大轉(zhuǎn)子為標(biāo)志，取大腿外側(cè)切口，依次切開各層直達(dá)股骨外側(cè)皮質(zhì)。在適當(dāng)位置(理想位置為C臂機(jī)正、側(cè)位透視導(dǎo)針位于股骨頭的中心，并輕微靠下靠后)置入導(dǎo)針，使其方向與角度均在最佳位置，導(dǎo)針尖端距離軟骨面5 mm以內(nèi)。以導(dǎo)針為引導(dǎo)，選擇合適長度螺釘，呈倒“品”字形擰入3枚空心螺釘。再次透視評估螺釘位置，活動關(guān)節(jié)，檢查復(fù)位固定滿意后，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)行鎮(zhèn)痛、抗感染等治療。保持髖關(guān)節(jié)于外展位，循序漸進(jìn)鍛煉股四頭肌肌力以及進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動。術(shù)后12周內(nèi)禁止完全負(fù)重行走，12周后開始酌情扶雙拐不負(fù)重下床，根據(jù)功能恢復(fù)情況可由部分負(fù)重過渡到完全負(fù)重，直至棄拐行走。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價① 骨折復(fù)位情況，手術(shù)時間，圍手術(shù)期出血量，術(shù)后臥床時間，骨折愈合情況。② 采用Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。③ 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間13～36個月。

2.1 手術(shù)情況術(shù)中32例解剖復(fù)位，6例接近解剖復(fù)位。手術(shù)時間29～72(40.6±10.1)min，圍手術(shù)期出血量95～150(110.8±4.7)ml。術(shù)后臥床時間12～19(14.6±2.5)周。

2.2 骨折愈合情況29例術(shù)后3～6個月骨折愈合；4例骨折延遲愈合，經(jīng)減少活動后術(shù)后6～9個月愈合；5例發(fā)生骨不連，其中1例合并內(nèi)固定失敗，2例采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，3例未做特殊治療。末次隨訪時，3例股骨頭壞死；25例可正常行走，7例有輕重不同的跛行，6例仍需扶拐。

2.3 末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能情況末次隨訪時，采用Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)16例，良11例，可6例，差5例，優(yōu)良率為71.05%(27/38)。29例骨折PauwelsⅠ、Ⅱ型患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)14例，良9例，可4例，差2例，優(yōu)良率為79.31%(23/29)；9例骨折Pauwels Ⅲ型患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)2例，良2例，可2例，差3例，優(yōu)良率為44.44%(4/9)；髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率骨折PauwelsⅠ、Ⅱ型患者優(yōu)于Ⅲ型患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。24例傷后8 h內(nèi)行急診手術(shù)患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)10例，良8例，可4例，差2例，優(yōu)良率為75.00%(18/24)；14例傷后至手術(shù)時間3～15 d 患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)6例，良3例，可2例，差3例，優(yōu)良率為64.28%(9/14)；兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，37歲，左股骨頸骨折，骨折Pauwels Ⅱ型，入院后急診行閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左股骨頸骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，空心螺釘內(nèi)固定在位；C.術(shù)后4個月X線片，顯示骨折愈合 圖2 患者，女，41歲，右股骨頸骨折，骨折Pauwels Ⅲ型，入院后急診行閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右股骨頸骨折；B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，空心螺釘內(nèi)固定在位；C.術(shù)后3年X線片，顯示骨折愈合，無股骨頭壞死

3 討論

3.1 青壯年股骨頸骨折術(shù)式選擇青壯年股骨頸骨折屬于關(guān)節(jié)周圍骨折，因致傷暴力較大，骨折的移位亦大，治療上需恢復(fù)關(guān)節(jié)對位，增加骨折斷端接觸面積，固定牢固，以實現(xiàn)早期活動鍛煉，減少各類并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生，最大限度地恢復(fù)功能。青壯年股骨頸骨折多數(shù)需通過手術(shù)來糾正其移位，維持正常的解剖位置，促進(jìn)骨折的良好愈合。目前的手術(shù)方案主要有切開復(fù)位植骨內(nèi)固定、閉合復(fù)位內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換等。內(nèi)固定的方式主要包括螺釘、髓內(nèi)系統(tǒng)、釘板結(jié)合系統(tǒng)等。其中閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定應(yīng)用廣泛，通過置入空心螺釘實現(xiàn)減壓、支撐等作用，可防止股骨頭壞死，具有股骨頭血運(yùn)影響小、固定可靠的優(yōu)點(diǎn)。有研究[2]比較了經(jīng)皮加壓鋼板與空心螺釘內(nèi)固定治療青年股骨頸骨折的效果，兩組骨折愈合時間與并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但作者強(qiáng)調(diào)了微創(chuàng)的意義。也有報道[3]空心螺釘和空心釘鋼板內(nèi)固定治療股骨頸骨折均可獲得較好的臨床療效，空心釘鋼板內(nèi)固定能獲得更加穩(wěn)固的支撐，對患肢早期功能鍛煉更有利，但手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量長(多)于空心螺釘。

3.2 空心螺釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折本研究采用空心螺釘內(nèi)固定治療青壯年股骨頸骨折，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率達(dá)71.05%，療效確切。有研究[4]認(rèn)為，骨折線與水平面的夾角增大，骨不連發(fā)生率明顯升高。本研究中，股骨頭壞死、骨不連的病例主要集中在骨折Pauwels Ⅲ型中，末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率骨折Pauwels Ⅲ型明顯低于Ⅰ、Ⅱ型，說明閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定在治療比較穩(wěn)定的股骨頸骨折上優(yōu)勢明顯，在治療不穩(wěn)定型骨折上還需改進(jìn)。分析其原因，可能因為骨折線與水平面的夾角越大，骨折面接觸較少，骨折端受到的剪切力越大，骨折越不穩(wěn)定，骨折愈合及預(yù)后越差。因此我們認(rèn)為，骨折Pauwels分型應(yīng)成為青壯年股骨頸骨折治療方案選擇的重要參考依據(jù)。手術(shù)時機(jī)上，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率傷后8 h內(nèi)與72 h后手術(shù)的患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示手術(shù)時機(jī)對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)影響較小。但考慮到骨折部位血供對骨折愈合的密切關(guān)系，早期手術(shù)有利于恢復(fù)血供，建議盡可能及早手術(shù)。

3.3 注意事項① 本研究通過牽引床上的縱向牽引并適當(dāng)內(nèi)旋下肢，C臂機(jī)透視復(fù)位滿意。復(fù)位質(zhì)量是成功治療股骨頸骨折的關(guān)鍵步驟，術(shù)中應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位，如果股骨頭有輕微外翻和前傾可以勉強(qiáng)接受，需避免嚴(yán)重內(nèi)翻和后傾，以防內(nèi)固定松動移位。復(fù)位爭取在閉合狀態(tài)下完成，盡量不用切開復(fù)位，以保護(hù)股骨頸周圍的血供。② 有了高質(zhì)量的復(fù)位后，必須有可靠的內(nèi)固定來維持，以促進(jìn)骨折愈合。術(shù)中3枚空心螺釘?shù)奈恢脤潭◤?qiáng)度至關(guān)重要。我們認(rèn)為，除了倒“品”字形要求，3枚螺釘要相互平行于股骨頸縱軸，盡量分散，所有拉力螺釘?shù)穆菁y應(yīng)能通過骨折線，且螺釘尖端在股骨頭軟骨下5 mm以內(nèi)，不超過10 mm。③ 術(shù)后鍛煉要把握好負(fù)重時間，過早負(fù)重可能導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，強(qiáng)調(diào)“早活動，晚負(fù)重”。一般在術(shù)后12周或者已能確定骨折愈合且無并發(fā)癥發(fā)生，方可扶拐下地并逐漸部分負(fù)重。臥床期間應(yīng)積極功能鍛煉。還應(yīng)注意盡量避免患側(cè)盤腿、側(cè)身等動作。

綜上所述，空心螺釘內(nèi)固定治療青壯年新鮮股骨頸骨折具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切的優(yōu)點(diǎn)，但需把握好手術(shù)適應(yīng)證以及手術(shù)時機(jī)。對于移位嚴(yán)重、極不穩(wěn)定的股骨頸骨折，空心螺釘內(nèi)固定方式還需改進(jìn)治療方法及完善手術(shù)技巧。