黃 俊,牛 磊,周 定,許生領(lǐng)
手指末節(jié)離斷傷在手外科急診中較為常見,因末節(jié)的指固有血管較細,且靜脈管壁薄,再植難度較大,如何將離斷的末節(jié)再植成功成為手外科工作者的難題。2017年1月~2018年10月,我科對28例手指末節(jié)離斷傷患者進行術(shù)前斷指分型,并根據(jù)分型采取相對應(yīng)的斷指再植治療,取得了良好的效果,報道如下。
1.1 病例資料納入標準:① 斷指非毀損傷,有再植條件;② 有可供吻合的動脈;③ 患者無明顯手術(shù)禁忌,且無抗凝藥物使用禁忌證;④ 術(shù)前患者或家屬簽署手術(shù)知情同意書。本組28例,男16例,女12例,年齡33~67歲。致傷原因:機器絞傷10例,重物擠壓傷12例,切割傷6例。傷指:拇指6例,示指11例,中指6例,環(huán)指2例,小指3例。根據(jù)章偉文 等[1]提出末節(jié)斷指的標準分型[Ⅰ型為離斷部位自遠節(jié)指間關(guān)節(jié)橫紋至甲根部;Ⅱ型為甲根部至指腹螺紋中心(包括斜面離斷);Ⅲ型為指腹螺紋中心以遠]:Ⅰ型15例,Ⅱ型9例,Ⅲ型4例。傷后至手術(shù)時間1.5~8.0 h。
1.2 手術(shù)方法急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或指根麻醉下行斷指再植術(shù)。18例(Ⅰ型15例、Ⅱ型3例)采用常規(guī)動靜脈吻合再植術(shù),4例(Ⅱ型4例)采用遠端動脈靜脈化再植術(shù),6例(Ⅱ型2例、Ⅲ型4例)采用吻合指動脈持續(xù)沖洗再植術(shù)。雙氧水、生理鹽水清洗污染患指,術(shù)區(qū)常規(guī)碘伏消毒,指根部扎乳膠手套皮止血,肉眼下徹底清創(chuàng)、清洗后再次在15倍光學(xué)顯微鏡下清創(chuàng),解剖分離出指動脈以及指神經(jīng)的斷端,并用10-0強生血管縫合線縫合血管、神經(jīng)外膜并做標記。對于銳器切割離斷傷、斷端整齊無明顯挫傷、血管無抽剝者不短縮指骨,除此之外均短縮指骨,取1.0 mm克氏針跨遠指間關(guān)節(jié)固定,遠指間關(guān)節(jié)面粉碎或缺損則需融合。對于關(guān)節(jié)融合及肌腱止點以遠離斷傷無需縫合肌腱,否則需取 3-0 肌腱線修復(fù)肌腱。10-0強生血管吻合線間斷縫合優(yōu)勢側(cè)指固有動脈,若優(yōu)勢側(cè)血管挫傷重、張力大或者抽剝?nèi)笔t選擇另一側(cè)動脈吻合。動脈吻合后松止血帶觀察吻合端有無漏血以及指端顏色,若動脈吻合端無漏血且遠端紅潤,則于指背側(cè)解剖分離靜脈,吻合1~2根靜脈;若背側(cè)無可吻合靜脈,可于掌側(cè)或側(cè)方解剖分離靜脈吻合;若掌側(cè)或側(cè)方的遠端無靜脈、近端有靜脈,可將遠端另一側(cè)動脈與近端靜脈吻合,即動脈靜脈化;若掌側(cè)或側(cè)方的遠、近端均無靜脈,可行沖洗引流,即將輸液皮條遠端較細部分剪3~4個側(cè)孔置入斷端,然后肝素鈉鹽水(12 500 IU肝素鈉+500 ml生理鹽水)持續(xù)沖洗,人工調(diào)整滴速約為10滴/min。血管縫合完畢后再縫合兩側(cè)指固有神經(jīng),最后順行縫合創(chuàng)口。觀察再植端顏色約30 min,若顏色持續(xù)紅潤,無蒼白或青紫改變,則可行紗布覆蓋創(chuàng)口,但避免斷端環(huán)形包扎,以免術(shù)后斷端滲血形成環(huán)狀縮窄帶壓迫血管,包扎后行前臂特制支具固定。
1.3 術(shù)后處理臥床制動、抬高患肢,抗感染、抗凝、抗痙攣以及鎮(zhèn)痛治療,必要時給予烤燈照射。術(shù)后24 h內(nèi)每2 h觀察1次再植端顏色、張力、毛細血管反應(yīng)等情況,術(shù)后24~72 h每4 h觀察1次,以后每6 h觀察1次。6例采用吻合指動脈持續(xù)沖洗患者術(shù)后7~10 d拔除沖洗引流管。術(shù)后2周拆線,6周后拔除克氏針。
1.4 觀察指標及療效評價術(shù)后觀察患指成活情況以及有無感染發(fā)生。隨訪時觀察患指的顏色、腫脹、兩點辨別覺、指間關(guān)節(jié)活動度等情況。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標準[2]提出的從運動、感覺、外觀、工作能力4方面對斷指再植綜合評價:優(yōu) 13~16分,良 9~12分,可 5~8分,差<5分。
28例中,2例沖洗的斷指壞死;1例沖洗的斷指部分壞死,行長時間換藥后自行愈合;其余25例未出現(xiàn)感染及壞死,成活率26/28?;颊呔@得隨訪,時間6~23個月。術(shù)后6個月,采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標準評價26例再植斷指的療效:優(yōu)8例,良15例,差3例。末次隨訪時,25例再植斷指顏色紅潤,指腹飽滿,無明顯腫脹,兩點辨別覺5~7 mm,掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)活動度接近正常;1例斷指末端顏色稍紫,軟組織萎縮,指端發(fā)涼,感覺異常,掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)活動度接近正常。
典型病例見圖1、2。
圖1 患者,男,33歲,左拇指甲根部以遠離斷傷(Ⅲ型),行一側(cè)指動脈吻合及持續(xù)灌洗引流再植術(shù) A.術(shù)前外觀,離斷組織蒼白,無可供吻合的靜脈;B.術(shù)中行一側(cè)指動脈吻合后置管灌洗引流;C.術(shù)后1個月外觀,斷指完全成活,背側(cè)面甲板不平整,掌側(cè)面瘢痕明顯;D.術(shù)后6個月外觀,斷指指甲平整光滑,斷指指腹僅可見輕微的瘢痕 圖2 患者,女,45歲,左中指甲根部以遠離斷傷(Ⅱ型),行一側(cè)指動脈吻合及持續(xù)灌洗引流再植術(shù) A.術(shù)前外觀,離斷組織蒼白,無可供吻合的靜脈;B.術(shù)中行一側(cè)指動脈吻合后置管灌洗引流;C.術(shù)后2周外觀,斷指完全成活,指腹紅潤飽滿,指甲顏色紅潤;D.術(shù)后6個月外觀,斷指指腹僅可見輕微的瘢痕,斷指指甲平整光滑
3.1 末節(jié)斷指再植手指末節(jié)離斷傷臨床上較為常見,其解剖位置特殊,靜脈多位于背側(cè)淺表且管徑細小管壁薄,相對動脈損傷更為嚴重[3-5],因此很難找到滿意的可供吻合靜脈。此外,甲根部以遠離斷則完全無背側(cè)靜脈,因此斷指再植難度相對較大,臨床工作者往往會采用殘端修整或者吻合動脈后間斷放血的方法。殘端修整手術(shù)簡單,但會造成患指功能障礙以及外觀的丑陋;間斷放血對于末節(jié)離斷組織較小者有一定的成功率,但工作量大,且需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護師協(xié)同操作。上述兩種方法對于手外科醫(yī)師來說,均不是最理想的處理方法。雖然手指末節(jié)斷指再植難度相對中節(jié)、近節(jié)斷指再植的難度要大,但一旦再植成功,其預(yù)后功能會明顯優(yōu)于后者。
3.2 末節(jié)斷指的個性化再植治療對于Ⅰ型末節(jié)斷指,背側(cè)有可吻合靜脈,常規(guī)吻合動靜脈即可。對于Ⅱ、Ⅲ型末節(jié)斷指再植,缺乏可吻合靜脈,處理起來則較為棘手,目前越來越多的臨床工作者研究[6-9]發(fā)現(xiàn),可以行遠端動脈靜脈化來解決末節(jié)回流障礙問題。我們近兩年來對我院就診的手指末節(jié)離斷傷的患者進行術(shù)前評估,對于末節(jié)有雙側(cè)動脈可供吻合而遠端無可吻合靜脈時,采用的方法就是遠端一側(cè)動脈靜脈化,與近端指腹側(cè)靜脈吻合,重建末節(jié)回流,術(shù)后均成活。但是臨床中有很多患指缺乏可吻合的靜脈且動脈靜脈化也不可能,尤其是Ⅲ型斷指。此時,我們采用吻合動脈后直接在斷端放置剪有側(cè)孔的引流管(輸液皮條的最細部分,管徑約2 mm),術(shù)后持續(xù)低分子肝素鈉鹽水沖洗,人工調(diào)整滴速約為10滴/min,術(shù)后7~10 d拔管。持續(xù)肝素鈉沖洗,可一定程度上起到放血的效果,減輕斷端因回流障礙的壓力,隨著時間的推移,毛細血管逐漸建立,從而恢復(fù)了自身的靜脈回流。但實際中,也有部分患者于術(shù)后逐漸出現(xiàn)末節(jié)再植段變暗壞死,考慮可能系沖洗不通暢、感染所致。當患指出現(xiàn)顏色逐漸變暗、張力變高時,應(yīng)立即拔出引流管,盡量采用放血補救。此外,臨床上對于缺乏可吻合靜脈的末節(jié)斷指,還可通過擴大髓腔回流、吻合雙側(cè)指動脈后結(jié)扎非優(yōu)勢動脈經(jīng)動脈反流替代部分靜脈回流或僅吻合單根指動脈通過側(cè)支回流等手術(shù)方式再植[10-12],但均具有一定的適應(yīng)證,且對離斷組織較大者不太適宜。
3.3 吻合指動脈持續(xù)沖洗的體會對于無可吻合靜脈的患者,采用吻合指動脈置管持續(xù)低分子肝素鈉沖洗引流的方法為臨床工作提供一定的思路,但其方法也有待進一步改進。我們通過一側(cè)指動脈吻合及持續(xù)灌洗引流體會如下:① 動脈吻合質(zhì)量:良好的動脈吻合才能保證遠端動脈血持續(xù)供應(yīng)。② 溫水沖洗:冷的肝素鈉沖洗會引起血管痙攣,因此需將恒溫輸液器夾在輸液管上,使沖洗液與體溫相當。③ 通暢的引流:引流不通暢將導(dǎo)致斷端內(nèi)壓力過高,加速血管閉塞。若出現(xiàn)引流不通暢,立即行注射器適當加壓沖洗。④ 及時更換敷料:持續(xù)沖洗引流必然會造成創(chuàng)口及周圍潮濕,及時更換敷料可降低感染的風險。⑤ 嚴密觀察引流液:當有持續(xù)的血性引流液體時,需監(jiān)測紅細胞及血紅蛋白的變化,必要時輸血。⑥ 嚴密觀察再植斷指的顏色及張力變化:如出現(xiàn)顏色逐漸變暗、張力變高,需及時通暢引流;若無改善,則需拔出引流管,改為放血療法。