黃 俊，牛 磊，周 定，許生領(lǐng)

手指末節(jié)離斷傷在手外科急診中較為常見，因末節(jié)的指固有血管較細，且靜脈管壁薄，再植難度較大，如何將離斷的末節(jié)再植成功成為手外科工作者的難題。2017年1月～2018年10月，我科對28例手指末節(jié)離斷傷患者進行術(shù)前斷指分型，并根據(jù)分型采取相對應(yīng)的斷指再植治療，取得了良好的效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 斷指非毀損傷，有再植條件；② 有可供吻合的動脈；③ 患者無明顯手術(shù)禁忌，且無抗凝藥物使用禁忌證；④ 術(shù)前患者或家屬簽署手術(shù)知情同意書。本組28例，男16例，女12例，年齡33～67歲。致傷原因：機器絞傷10例，重物擠壓傷12例，切割傷6例。傷指：拇指6例，示指11例，中指6例，環(huán)指2例，小指3例。根據(jù)章偉文 等[1]提出末節(jié)斷指的標準分型[Ⅰ型為離斷部位自遠節(jié)指間關(guān)節(jié)橫紋至甲根部；Ⅱ型為甲根部至指腹螺紋中心(包括斜面離斷)；Ⅲ型為指腹螺紋中心以遠]：Ⅰ型15例，Ⅱ型9例，Ⅲ型4例。傷后至手術(shù)時間1.5～8.0 h。

1.2 手術(shù)方法急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或指根麻醉下行斷指再植術(shù)。18例(Ⅰ型15例、Ⅱ型3例)采用常規(guī)動靜脈吻合再植術(shù)，4例(Ⅱ型4例)采用遠端動脈靜脈化再植術(shù)，6例(Ⅱ型2例、Ⅲ型4例)采用吻合指動脈持續(xù)沖洗再植術(shù)。雙氧水、生理鹽水清洗污染患指，術(shù)區(qū)常規(guī)碘伏消毒，指根部扎乳膠手套皮止血，肉眼下徹底清創(chuàng)、清洗后再次在15倍光學(xué)顯微鏡下清創(chuàng)，解剖分離出指動脈以及指神經(jīng)的斷端，并用10-0強生血管縫合線縫合血管、神經(jīng)外膜并做標記。對于銳器切割離斷傷、斷端整齊無明顯挫傷、血管無抽剝者不短縮指骨，除此之外均短縮指骨，取1.0 mm克氏針跨遠指間關(guān)節(jié)固定，遠指間關(guān)節(jié)面粉碎或缺損則需融合。對于關(guān)節(jié)融合及肌腱止點以遠離斷傷無需縫合肌腱，否則需取 3-0 肌腱線修復(fù)肌腱。10-0強生血管吻合線間斷縫合優(yōu)勢側(cè)指固有動脈，若優(yōu)勢側(cè)血管挫傷重、張力大或者抽剝?nèi)笔t選擇另一側(cè)動脈吻合。動脈吻合后松止血帶觀察吻合端有無漏血以及指端顏色，若動脈吻合端無漏血且遠端紅潤，則于指背側(cè)解剖分離靜脈，吻合1～2根靜脈；若背側(cè)無可吻合靜脈，可于掌側(cè)或側(cè)方解剖分離靜脈吻合；若掌側(cè)或側(cè)方的遠端無靜脈、近端有靜脈，可將遠端另一側(cè)動脈與近端靜脈吻合，即動脈靜脈化；若掌側(cè)或側(cè)方的遠、近端均無靜脈，可行沖洗引流，即將輸液皮條遠端較細部分剪3～4個側(cè)孔置入斷端，然后肝素鈉鹽水(12 500 IU肝素鈉+500 ml生理鹽水)持續(xù)沖洗，人工調(diào)整滴速約為10滴/min。血管縫合完畢后再縫合兩側(cè)指固有神經(jīng)，最后順行縫合創(chuàng)口。觀察再植端顏色約30 min，若顏色持續(xù)紅潤，無蒼白或青紫改變，則可行紗布覆蓋創(chuàng)口，但避免斷端環(huán)形包扎，以免術(shù)后斷端滲血形成環(huán)狀縮窄帶壓迫血管，包扎后行前臂特制支具固定。

1.3 術(shù)后處理臥床制動、抬高患肢，抗感染、抗凝、抗痙攣以及鎮(zhèn)痛治療，必要時給予烤燈照射。術(shù)后24 h內(nèi)每2 h觀察1次再植端顏色、張力、毛細血管反應(yīng)等情況，術(shù)后24～72 h每4 h觀察1次，以后每6 h觀察1次。6例采用吻合指動脈持續(xù)沖洗患者術(shù)后7～10 d拔除沖洗引流管。術(shù)后2周拆線，6周后拔除克氏針。

1.4 觀察指標及療效評價術(shù)后觀察患指成活情況以及有無感染發(fā)生。隨訪時觀察患指的顏色、腫脹、兩點辨別覺、指間關(guān)節(jié)活動度等情況。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標準[2]提出的從運動、感覺、外觀、工作能力4方面對斷指再植綜合評價：優(yōu) 13～16分，良 9～12分，可 5～8分，差<5分。

2 結(jié)果

28例中，2例沖洗的斷指壞死；1例沖洗的斷指部分壞死，行長時間換藥后自行愈合；其余25例未出現(xiàn)感染及壞死，成活率26/28?；颊呔@得隨訪，時間6～23個月。術(shù)后6個月，采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標準評價26例再植斷指的療效：優(yōu)8例，良15例，差3例。末次隨訪時，25例再植斷指顏色紅潤，指腹飽滿，無明顯腫脹，兩點辨別覺5～7 mm，掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)活動度接近正常；1例斷指末端顏色稍紫，軟組織萎縮，指端發(fā)涼，感覺異常，掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)活動度接近正常。

典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，33歲，左拇指甲根部以遠離斷傷(Ⅲ型)，行一側(cè)指動脈吻合及持續(xù)灌洗引流再植術(shù) A.術(shù)前外觀，離斷組織蒼白，無可供吻合的靜脈;B.術(shù)中行一側(cè)指動脈吻合后置管灌洗引流;C.術(shù)后1個月外觀，斷指完全成活，背側(cè)面甲板不平整，掌側(cè)面瘢痕明顯;D.術(shù)后6個月外觀，斷指指甲平整光滑，斷指指腹僅可見輕微的瘢痕 圖2 患者，女，45歲，左中指甲根部以遠離斷傷(Ⅱ型)，行一側(cè)指動脈吻合及持續(xù)灌洗引流再植術(shù) A.術(shù)前外觀，離斷組織蒼白，無可供吻合的靜脈;B.術(shù)中行一側(cè)指動脈吻合后置管灌洗引流;C.術(shù)后2周外觀，斷指完全成活，指腹紅潤飽滿，指甲顏色紅潤;D.術(shù)后6個月外觀，斷指指腹僅可見輕微的瘢痕，斷指指甲平整光滑

3 討論

3.1 末節(jié)斷指再植手指末節(jié)離斷傷臨床上較為常見，其解剖位置特殊，靜脈多位于背側(cè)淺表且管徑細小管壁薄，相對動脈損傷更為嚴重[3-5]，因此很難找到滿意的可供吻合靜脈。此外，甲根部以遠離斷則完全無背側(cè)靜脈，因此斷指再植難度相對較大，臨床工作者往往會采用殘端修整或者吻合動脈后間斷放血的方法。殘端修整手術(shù)簡單，但會造成患指功能障礙以及外觀的丑陋；間斷放血對于末節(jié)離斷組織較小者有一定的成功率，但工作量大，且需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護師協(xié)同操作。上述兩種方法對于手外科醫(yī)師來說，均不是最理想的處理方法。雖然手指末節(jié)斷指再植難度相對中節(jié)、近節(jié)斷指再植的難度要大，但一旦再植成功，其預(yù)后功能會明顯優(yōu)于后者。

3.2 末節(jié)斷指的個性化再植治療對于Ⅰ型末節(jié)斷指，背側(cè)有可吻合靜脈，常規(guī)吻合動靜脈即可。對于Ⅱ、Ⅲ型末節(jié)斷指再植，缺乏可吻合靜脈，處理起來則較為棘手，目前越來越多的臨床工作者研究[6-9]發(fā)現(xiàn)，可以行遠端動脈靜脈化來解決末節(jié)回流障礙問題。我們近兩年來對我院就診的手指末節(jié)離斷傷的患者進行術(shù)前評估，對于末節(jié)有雙側(cè)動脈可供吻合而遠端無可吻合靜脈時，采用的方法就是遠端一側(cè)動脈靜脈化，與近端指腹側(cè)靜脈吻合，重建末節(jié)回流，術(shù)后均成活。但是臨床中有很多患指缺乏可吻合的靜脈且動脈靜脈化也不可能，尤其是Ⅲ型斷指。此時，我們采用吻合動脈后直接在斷端放置剪有側(cè)孔的引流管(輸液皮條的最細部分，管徑約2 mm)，術(shù)后持續(xù)低分子肝素鈉鹽水沖洗，人工調(diào)整滴速約為10滴/min，術(shù)后7～10 d拔管。持續(xù)肝素鈉沖洗，可一定程度上起到放血的效果，減輕斷端因回流障礙的壓力，隨著時間的推移，毛細血管逐漸建立，從而恢復(fù)了自身的靜脈回流。但實際中，也有部分患者于術(shù)后逐漸出現(xiàn)末節(jié)再植段變暗壞死，考慮可能系沖洗不通暢、感染所致。當患指出現(xiàn)顏色逐漸變暗、張力變高時，應(yīng)立即拔出引流管，盡量采用放血補救。此外，臨床上對于缺乏可吻合靜脈的末節(jié)斷指，還可通過擴大髓腔回流、吻合雙側(cè)指動脈后結(jié)扎非優(yōu)勢動脈經(jīng)動脈反流替代部分靜脈回流或僅吻合單根指動脈通過側(cè)支回流等手術(shù)方式再植[10-12]，但均具有一定的適應(yīng)證，且對離斷組織較大者不太適宜。

3.3 吻合指動脈持續(xù)沖洗的體會對于無可吻合靜脈的患者，采用吻合指動脈置管持續(xù)低分子肝素鈉沖洗引流的方法為臨床工作提供一定的思路，但其方法也有待進一步改進。我們通過一側(cè)指動脈吻合及持續(xù)灌洗引流體會如下：① 動脈吻合質(zhì)量：良好的動脈吻合才能保證遠端動脈血持續(xù)供應(yīng)。② 溫水沖洗：冷的肝素鈉沖洗會引起血管痙攣，因此需將恒溫輸液器夾在輸液管上，使沖洗液與體溫相當。③ 通暢的引流：引流不通暢將導(dǎo)致斷端內(nèi)壓力過高，加速血管閉塞。若出現(xiàn)引流不通暢，立即行注射器適當加壓沖洗。④ 及時更換敷料：持續(xù)沖洗引流必然會造成創(chuàng)口及周圍潮濕，及時更換敷料可降低感染的風險。⑤ 嚴密觀察引流液：當有持續(xù)的血性引流液體時，需監(jiān)測紅細胞及血紅蛋白的變化，必要時輸血。⑥ 嚴密觀察再植斷指的顏色及張力變化：如出現(xiàn)顏色逐漸變暗、張力變高，需及時通暢引流；若無改善，則需拔出引流管，改為放血療法。