許 鵬,余 游,雷正亮

前交叉韌帶(ACL)是膝關(guān)節(jié)維持穩(wěn)定并正?；顒?dòng)的重要結(jié)構(gòu),當(dāng)膝關(guān)節(jié)在日常生活或交通事故中遭受損傷時(shí)，常伴隨ACL的損傷甚至斷裂，影響膝關(guān)節(jié)的正常功能[1-2]。目前，ACL重建已成為ACL損傷后主要的治療方式，而重建移植物的選擇至關(guān)重要。自體肌腱是臨床上常使用的移植物，但自體移植物會(huì)破壞患者的健康組織。近年來同種異體肌腱因其具有不破壞患者正常結(jié)構(gòu)、來源豐富、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)受到廣泛關(guān)注[3]，但免疫排斥反應(yīng)卻可能導(dǎo)致異體肌腱的移植重建失敗。2015年7月～2016年8月，我科采用關(guān)節(jié)鏡下自體和同種異體肌腱重建治療88例膝關(guān)節(jié)ACL斷裂患者，本研究比較兩種不同來源肌腱重建的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)關(guān)節(jié)鏡和MRI檢查確診為ACL損傷；② 有明確的手術(shù)適應(yīng)證；③ 抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)結(jié)果顯示陽性；④ 病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并關(guān)節(jié)骨折；② 原有患肢畸形；③ 膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷；④ 身體狀況差，不適合行重建術(shù)。本研究共納入88例，根據(jù)采用的肌腱來源不同將患者分為對(duì)照組和觀察組：① 對(duì)照組：采用自體肌腱移植，20例，男14例，女6例，年齡13～41(27.3±5.3)歲；急性損傷12例，慢性損傷8例；傷后至手術(shù)時(shí)間1～9(5.0±1.2)個(gè)月。② 觀察組：采用同種異體肌腱移植，68例，男38例，女30例，年齡12～46(29.1±6.5)歲；急性損傷39例，慢性損傷29例；傷后至手術(shù)時(shí)間2～8(5.1±1.1)個(gè)月。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 肌腱準(zhǔn)備患者根據(jù)不同移植物優(yōu)、缺點(diǎn)選擇適宜的移植物。當(dāng)患者選擇自體移植物時(shí)，建議選擇同側(cè)腘繩肌腱，以避免進(jìn)一步引發(fā)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；如患者需同時(shí)進(jìn)行內(nèi)側(cè)副韌帶重建時(shí)，則建議使用異體移植物，以保證強(qiáng)度足夠。移植肌腱：① 自體肌腱：術(shù)中于患者同側(cè)膝脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)打開3 cm左右切口，分離二肌腱后取股薄肌腱和半腱肌，修整縫合后對(duì)折，編織成直徑為7～8 mm，總長(zhǎng)為10 cm的待用肌腱。② 同種異體肌腱：購(gòu)自上海亞朋生物技術(shù)有限公司。術(shù)前置于含8×104U慶大霉素的等滲鹽水中浸泡解凍，對(duì)折編織成直徑為7～8 mm，總長(zhǎng)為10 cm的待用肌腱。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉。關(guān)節(jié)鏡下確定脛骨隧道的內(nèi)口，選擇外側(cè)半月板前角水平，后交叉韌帶前方7 mm的位置，保持克氏針與脛骨縱軸呈30°。進(jìn)針點(diǎn)靠近脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面下30 mm左右打入導(dǎo)針。沿著導(dǎo)針鉆入與肌腱等粗的鉆頭，后屈膝90°，選擇左膝1：30方向、右膝 10：30方向標(biāo)記股骨隧道內(nèi)口定位點(diǎn)，極度屈膝，打入導(dǎo)針，選擇相應(yīng)直徑的鉆頭制備股骨道，放置備用肌腱。對(duì)照組采用自體肌腱，觀察組采用同種異體肌腱。根據(jù)股骨道長(zhǎng)度選擇袢鋼板長(zhǎng)度，股骨端用Endobutton帶袢鋼板固定，脛骨端用可吸收擠壓螺釘固定。檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，沖洗，置引流管后縫合切口。

1.4 術(shù)后處理患者佩帶膝關(guān)節(jié)支具制動(dòng)，冰敷，并于術(shù)后1～2 d拔除引流管。術(shù)后1 d在醫(yī)師指導(dǎo)下患者開始行下肢康復(fù)鍛煉。

1.5觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)后發(fā)熱時(shí)長(zhǎng)，術(shù)后住院時(shí)間。② 術(shù)后通過膝疼痛情況、關(guān)節(jié)積液是否需要干預(yù)處理、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較兩組重建后免疫排斥反應(yīng)情況。③ 采用Lysholm評(píng)分、Larson評(píng)分及IKDC評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能。④ 通過Lachman試驗(yàn)測(cè)試患者的膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性情況，具體標(biāo)準(zhǔn)為：陰性——脛骨未前移；Ⅰ度松弛——脛骨前移1～5 mm；Ⅱ度松弛——脛骨前移6～10 mm；Ⅲ度松弛——脛骨前移>10 mm。⑤ 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

2 結(jié)果

患者均獲得2年隨訪。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。手術(shù)時(shí)間觀察組短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；術(shù)后發(fā)熱時(shí)長(zhǎng)對(duì)照組短于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；術(shù)后住院時(shí)間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組免疫排斥反應(yīng)比較見表2。術(shù)后1個(gè)月內(nèi),膝疼痛持續(xù)>1周、關(guān)節(jié)積液穿刺抽液及白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L的發(fā)生率觀察組略高于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)免疫排斥反應(yīng)比較[例(%)]

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較見表3。Lysholm評(píng)分、Larson評(píng)分、IKDC評(píng)分兩組末次隨訪時(shí)均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時(shí)兩組3項(xiàng)評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較[分，

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)Lachman試驗(yàn)結(jié)果比較見表4。末次隨訪時(shí)，兩組均未出現(xiàn)Lachman Ⅲ度松弛病例，兩組膝關(guān)節(jié)Lachman試驗(yàn)結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組患者關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性情況恢復(fù)一致，未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀。

表4 兩組末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)Lachman試驗(yàn)結(jié)果比較[例(%)]

2.5 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較末次隨訪時(shí)，對(duì)照組伸直為0°～2°(1.15°±0.20°),屈曲為90°～145°(116.80°±10.30°)；觀察組伸直為0°～2°(1.10°±0.15°),屈曲為90°～145°(116.75°±10.35°)；兩組末次隨訪時(shí)伸直、屈曲比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 兩組典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，40歲，左膝關(guān)節(jié)ACL斷裂，采用同種異體肌腱移植治療 A.術(shù)前MRI，顯示左膝關(guān)節(jié)ACL斷裂；B.術(shù)后MRI，顯示ACL重建成功；C.術(shù)后3個(gè)月MRI，顯示ACL恢復(fù)正常；D.術(shù)后1年MRI，顯示ACL正常 圖2 患者，女，36歲，右膝關(guān)節(jié)ACL斷裂，采用同種異體肌腱移植治療 A.術(shù)前MRI，顯示左膝關(guān)節(jié)ACL斷裂；B.術(shù)后MRI，顯示ACL重建成功；C.術(shù)后3個(gè)月MRI，顯示ACL恢復(fù)正常；D.術(shù)后1年MRI，顯示ACL正常 圖3 患者，男，23歲，右膝關(guān)節(jié)ACL斷裂，采用自體肌腱移植治療 A.術(shù)前MRI，顯示左膝關(guān)節(jié)ACL斷裂；B.術(shù)后MRI，顯示ACL重建成功；C.術(shù)后3個(gè)月MRI，顯示ACL恢復(fù)正常；D.術(shù)后1年MRI，顯示ACL正常 圖4 患者，男，36歲，右膝關(guān)節(jié)ACL斷裂，采用自體肌腱移植治療 A.術(shù)前MRI，顯示左膝關(guān)節(jié)ACL斷裂；B.術(shù)后MRI，顯示ACL重建成功；C.術(shù)后3個(gè)月MRI，顯示ACL恢復(fù)正常；D.術(shù)后1年MRI，顯示ACL正常

3 討論

ACL是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、防止脛骨前移的重要生理結(jié)構(gòu)。然而由于ACL特殊的解剖結(jié)構(gòu)，斷裂后很難自我修復(fù)，可引起膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，甚至造成諸如關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能失常等疾病，普通的非手術(shù)治療無法恢復(fù)其活動(dòng)強(qiáng)度[4-6]。目前關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是治療ACL斷裂的主要方法，但學(xué)者們對(duì)移植物的選擇、是否保留殘端、移植物固定方法等方面存在爭(zhēng)議。合適的移植物是關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)成功的重要前提。理想的移植物應(yīng)有如下特征：① 來源容易，足夠的長(zhǎng)度和直徑；② 與將被替代的韌帶有著相似的生物學(xué)特性；③ 經(jīng)重建后，該移植物對(duì)正常組織無影響；④ 移植物能保留或提供新血運(yùn)。

3.1 不同來源移植物的特點(diǎn)ACL的移植物主要分為自體移植物、人工韌帶和同種異體移植物3種。目前臨床普遍使用的為自體移植物，其具有就近取材、手術(shù)費(fèi)用較低、無排斥反應(yīng)、肌腱與隧道的愈合時(shí)間短、有助于提升患者的預(yù)后等優(yōu)點(diǎn)。但由于自體肌腱取自患者自身，這便損傷了患者肌腱提供區(qū)組織，增加了術(shù)中出血、感染及術(shù)后并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)，此外，由于患者自身韌帶供區(qū)有限，對(duì)于多發(fā)韌帶損傷患者的治療局限性很大。相較于自體肌腱，同種異體肌腱具有手術(shù)時(shí)間短、切口小、肌腱來源廣泛等優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了自體肌腱的局限性。同時(shí)，異體肌腱的使用減少了止血帶使用時(shí)間，從而大幅降低了下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[7]。但使用異體肌腱可能會(huì)增加人類免疫缺陷病毒和乙肝病毒感染、細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)；由于異體排斥，可能會(huì)增加肌腱與隧道的愈合時(shí)間。常見的同種異體肌腱包括脛骨后肌肌腱、半腱肌腱與股薄肌肌腱、脛骨前肌肌腱、股四頭肌腱-骨、腘繩肌肌腱、跟腱、腓骨長(zhǎng)肌肌腱等。人工韌帶雖能促進(jìn)ACL患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但由于其合成材料價(jià)格昂貴，且遠(yuǎn)期療效欠佳而未被患者廣泛接受[8]。李斌 等[9]對(duì)關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱和同種異體肌腱重建ACL的臨床效果進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示兩種肌腱效果相當(dāng)。趙磊 等[10]認(rèn)為，雖然自體肌腱重建術(shù)的恢復(fù)比同種異體肌腱重建快，但兩者最終能達(dá)到相似的功能。涂澤松 等[11]進(jìn)一步對(duì)兩種肌腱重建術(shù)后的不良反應(yīng)進(jìn)行比較，結(jié)果表明，雖然免疫排斥反應(yīng)發(fā)生率異體肌腱移植后略高于自體肌腱移植，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 本研究?jī)山M療效比較本研究結(jié)果顯示，Lysholm評(píng)分、Larson評(píng)分、IKDC評(píng)分兩組末次隨訪時(shí)均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，末次隨訪時(shí)以上各項(xiàng)評(píng)分兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明兩組均能獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能。末次隨訪時(shí)脛骨前移情況比較顯示，兩組均未出現(xiàn)Lachman Ⅲ度松馳病例，Ⅱ度松馳病例發(fā)生率均不高于10%，表明兩組患者ACL重建術(shù)后的關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性情況恢復(fù)均較好，這與相關(guān)文獻(xiàn)[12-13]結(jié)論相似。我們比較兩組免疫排斥反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)膝疼痛持續(xù)>1周、關(guān)節(jié)積液穿刺抽液及白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L的發(fā)生率觀察組略高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即與自體肌腱相比，異體肌腱重建ACL同樣可以很好地松弛膝關(guān)節(jié)，免疫排斥情況相近。近期的Meta分析研究[14]亦認(rèn)為同種異體腘繩肌在自身免疫排斥并不存在劣勢(shì)，本研究結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了這一結(jié)論。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下采用自體和同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)ACL斷裂的療效相當(dāng)，可根據(jù)患者具體情況酌情選擇肌腱來源。