黃長(zhǎng)智，林久灶，曾 煒，陳挺霖，潘凡武

前交叉韌帶(ACL)對(duì)維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起到重要作用。然而，ACL斷裂在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中較為常見，以年輕運(yùn)動(dòng)員患者更多見。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建因具有損傷小、術(shù)后疼痛輕、患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為治療ACL斷裂的常規(guī)手術(shù)。2014年10月～2018年5月，我科采用關(guān)節(jié)鏡下自-異體混編肌腱單束重建手術(shù)治療42例ACL斷裂患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡18～45歲；② 術(shù)前癥狀、體征及影像學(xué)檢查均符合ACL斷裂診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷；② 膝關(guān)節(jié)有嚴(yán)重外傷、手術(shù)史或術(shù)后膝關(guān)節(jié)疾??；③ 術(shù)后隨訪時(shí)間<18個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 病例資料本研究共納入42例，男29例，女13例，年齡18～45歲。損傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷28例，交通事故傷11例，墜落傷3例。合并傷：內(nèi)側(cè)半月板損傷5例(Ⅱ、Ⅲ度)；外側(cè)半月板損傷2例(Ⅱ、Ⅲ度)；內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例(Ⅰ度)?；颊咝g(shù)前均存在不同程度膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、腫痛、活動(dòng)受限，術(shù)前軸移試驗(yàn)(PST)、前抽屜試驗(yàn)(ADT)及Lachman試驗(yàn)均陽(yáng)性，后抽屜試驗(yàn)陰性。脛骨向前應(yīng)力位X線片提示脛骨前移(+～+++)，MRI檢查提示均有ACL斷裂或損傷。傷后至手術(shù)時(shí)間1～22 d。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位。取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)入路，將關(guān)節(jié)鏡置入關(guān)節(jié)腔探查ACL斷裂處，刨刀刨除增生毛糙滑膜組織后充分暴露鏡下視野，切除ACL殘端，并將附著點(diǎn)清理干凈，同時(shí)處理合并損傷。于同側(cè)鵝足部做一小斜行切口，分離半腱肌及股薄肌肌腱遠(yuǎn)端止點(diǎn)，取腱器自下而上游離該2條肌腱。將游離肌腱兩端用2號(hào)愛惜邦縫線編織后備用(由于自身肌腱過(guò)細(xì)，可編入1根異體腱)。脛骨瞄準(zhǔn)器將角度調(diào)整好后打入導(dǎo)針，用空心鉆分別鉆孔制脛骨及股骨隧道備用，精確測(cè)量各隧道之間的距離，將上述3條肌腱對(duì)折后中點(diǎn)固定在Endobutton帶袢鋼板套環(huán)上，然后通過(guò)牽引線將其依次通過(guò)脛骨、股骨隧道，翻轉(zhuǎn)Endobutton帶袢鋼板將其固定在股骨外側(cè)髁上，脛骨端用1枚羥基磷灰石涂層界面擠壓螺釘經(jīng)隧道固定肌腱。鏡下再次檢查確認(rèn)置入肌腱無(wú)扭曲、絞索，固定牢固，松緊合適，關(guān)節(jié)活動(dòng)好，無(wú)撞擊現(xiàn)象，PST、ADT及Lachman試驗(yàn)均陰性。關(guān)節(jié)內(nèi)放置1根負(fù)壓引流管，縫合切口，患肢棉花腿加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理常規(guī)應(yīng)用消腫、止痛、預(yù)防血栓及抗感染藥物。麻醉作用消退后行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝泵訓(xùn)練，術(shù)后1～2 d拔除引流管，2周拆線。膝關(guān)節(jié)可活動(dòng)支具固定制動(dòng)2周，2周后在CPM機(jī)輔助下行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)屈曲從30°開始，根據(jù)功能恢復(fù)情況調(diào)整，要求術(shù)后4周達(dá)到90°，6周達(dá)到120°，8周后開始部分負(fù)重行走，12周后可棄拐行走，恢復(fù)日?；顒?dòng)。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間。② 采用膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)、疼痛VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效。③ 末次隨訪時(shí)采用Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間18～30個(gè)月。手術(shù)時(shí)間1.5～2.5 h，術(shù)中出血量10～25 ml，住院時(shí)間 7～14 d。術(shù)后均未發(fā)生感染及移植物失敗，PST、ADT及Lachman試驗(yàn)均陰性。末次隨訪時(shí)，膝關(guān)節(jié)腫脹已消退、疼痛明顯緩解、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，股四頭肌肌力恢復(fù)正常，患者均恢復(fù)正常體育活動(dòng)；ROM、Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分較術(shù)前均明顯增加，VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。末次隨訪時(shí)采用Lysholm評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)24例，良15例，可3例，優(yōu)良率39/42。

表1 手術(shù)前后Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、VAS評(píng)分及ROM 比較

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，34歲，運(yùn)動(dòng)致右膝ACL損傷，傷后1周在關(guān)節(jié)鏡下行自-異體混編肌腱單束重建ACL A.術(shù)前MRI，顯示ACL斷裂；B.術(shù)后3個(gè)月MRI，顯示移植物位置良好，連續(xù)性存在，韌帶緊張度良好；C.術(shù)后12個(gè)月MRI，顯示移植物位置良好，連續(xù)性存在，螺釘位置良好；D.術(shù)后24個(gè)月MRI，顯示移植物位置良好，連續(xù)性存在，腱骨愈合良好 圖2 患者，男，30歲，交通事故致左膝ACL損傷，傷后10 d在關(guān)節(jié)鏡下行自-異體混編肌腱單束重建ACL A.術(shù)前MRI，顯示ACL斷裂，關(guān)節(jié)腔積液；B.術(shù)后1周MRI，顯示移植物位置良好，連續(xù)性存在，韌帶緊張度良好，關(guān)節(jié)腔少量積液；C.術(shù)后6個(gè)月MRI，顯示移植物位置良好，連續(xù)性存在，螺釘位置良好，關(guān)節(jié)腔少量積液；D.術(shù)后12個(gè)月MRI，顯示移植物位置良好，連續(xù)性存在，腱骨愈合良好，關(guān)節(jié)腔積液吸收；E.術(shù)后24個(gè)月MRI，顯示移植物位置良好，連續(xù)性存在，腱骨愈合良好 圖3 患者，男，29歲，運(yùn)動(dòng)致右膝ACL損傷，傷后2周在關(guān)節(jié)鏡下行自-異體混編肌腱單束重建ACL A.術(shù)前MRI，顯示ACL斷裂，關(guān)節(jié)腔積液；B.術(shù)后3 d MRI，顯示移植物位置良好，連續(xù)性存在，韌帶緊張度良好，關(guān)節(jié)腔少量積液；C.術(shù)后6個(gè)月MRI，顯示移植物位置良好，連續(xù)性存在，螺釘位置良好，關(guān)節(jié)腔少量積液；D.術(shù)后12個(gè)月MRI，顯示移植物位置良好，連續(xù)性存在，腱骨愈合良好，關(guān)節(jié)腔積液吸收；E.術(shù)后24個(gè)月MRI，顯示移植物位置良好，連續(xù)性存在，腱骨愈合良好

3 討論

3.1 ACL重建的意義及存在問(wèn)題韌帶斷裂將破壞膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，繼發(fā)關(guān)節(jié)退變，若治療不及時(shí)可發(fā)展成骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能[1-2]。因此，重建ACL對(duì)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整及功能至關(guān)重要。文獻(xiàn)[3]顯示，未行ACL重建的患者傷后1年內(nèi)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和繼發(fā)損傷的發(fā)生率達(dá)51%。目前，膝關(guān)節(jié)ACL損傷通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下早期重建，可恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定、減少繼發(fā)損傷[4-5]。但仍存在許多值得探討的問(wèn)題，如手術(shù)時(shí)機(jī)的確定、移植物的選擇、單束還是雙束重建、固定方式、腱骨愈合、手術(shù)技巧、術(shù)后康復(fù)等[6-9]。

3.2 ACL重建移植物的選擇ACL重建移植物有LARS人工韌帶、自體肌腱及同種異體肌腱3種，但最佳移植物的選擇仍存在爭(zhēng)議[10-11]。理想的移植物必需具備易獲取、組織相容性好、來(lái)源充足、并發(fā)癥少、損傷小、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)。① LARS人工韌帶：因具有價(jià)格昂貴、排斥反應(yīng)大、遠(yuǎn)期療效不確定等問(wèn)題，限制了其臨床應(yīng)用。② 自體肌腱：自體肌腱雖腱骨愈合好、不存在免疫排斥，但來(lái)源有限、創(chuàng)傷較大。③ 同種異體肌腱：異體肌腱雖來(lái)源充足、無(wú)損傷，但腱骨愈合差、存在免疫排斥、增加傳染病風(fēng)險(xiǎn)等[12]。多項(xiàng)研究[13-14]表明，自體肌腱移植與同種異體肌腱移植的臨床效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近年來(lái)，學(xué)者們[15]應(yīng)用自-異體混編肌腱重建ACL，發(fā)現(xiàn)其手術(shù)成功率及臨床療效均優(yōu)于異體肌腱。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[16-17]也證實(shí)，組織學(xué)上腱骨愈合自-異體混編肌腱快于異體肌腱，生物力學(xué)特性優(yōu)于異體肌腱。吳繼云 等[18]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，自-異體混編肌腱重建ACL是可行的，其組織學(xué)上腱骨愈合介于兩者之間，愈合速度較快。以上研究結(jié)果表明關(guān)節(jié)鏡下自-異體混編肌腱重建ACL安全、可行，療效確切。由于在臨床工作中常常遇到自體腘繩肌腱粗度不夠的情況，因此，為了彌補(bǔ)自體肌腱移植韌帶粗度不夠的缺陷，故同時(shí)結(jié)合兩種肌腱的特點(diǎn)，做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，采用自-異體混編肌腱重建ACL成為一種新的選擇。目前臨床上對(duì)其報(bào)道并不多，其療效也尚未明確。本研究選取 18～45歲的ACL損傷患者作為研究對(duì)象，考慮患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的要求，故移植韌帶要有足夠的粗度和強(qiáng)度，單純獲取的四股自體腘繩肌腱對(duì)折后的粗度不夠，因此聯(lián)合異體肌腱使其更接近原始ACL的粗度，以達(dá)到足夠的強(qiáng)度，從而保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，滿足運(yùn)動(dòng)的需求。末次隨訪時(shí)，患者膝關(guān)節(jié)腫脹已消退，疼痛明顯緩解，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，股四頭肌肌力恢復(fù)正常，均恢復(fù)正常體育活動(dòng)；ROM、Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分均較術(shù)前明顯增高，VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)果證實(shí)了自-異體混編肌腱單束重建ACL的有效性與可行性。

3.3 本研究不足① 單純的回顧性研究，缺乏前瞻性對(duì)照設(shè)計(jì)。② 納入樣本量相對(duì)較少，說(shuō)服力欠佳。③ 隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效不確定。④ 合并半月板或側(cè)副韌帶損傷對(duì)療效評(píng)估可能存在影響。今后的研究需要擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行前瞻性長(zhǎng)期對(duì)照研究，同時(shí)盡量消除可能的影響或進(jìn)行獨(dú)立因素的研究。

綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡下自-異體混編肌腱單束重建ACL臨床療效確切。