李 賽，朱文輝，段曉青，張 凱

腰椎滑脫癥是指上位椎體相對(duì)于下位椎體發(fā)生滑動(dòng)導(dǎo)致椎管有效容積減少，從而引發(fā)一系列的臨床癥狀[1]。腰椎滑脫癥的病因可分為退變性、發(fā)育性、外傷性和病理性，其中以退變性腰椎滑脫癥最為常見。目前治療退變性腰椎滑脫癥常用的手術(shù)方式主要包括后路腰椎椎體間融合術(shù)(PLIF)、經(jīng)椎間孔入路腰椎間融合術(shù)(TLIF)、斜外側(cè)腰椎椎體間融合術(shù)(OLIF)[1-2]。以開放手術(shù)為代表的PLIF是目前治療退變性腰椎滑脫癥常用的手術(shù)方法，其療效已得到充分肯定。OLIF采用經(jīng)腹膜后間隙中的腹主動(dòng)脈和腰大肌之間的入路，可避免腰大肌及神經(jīng)損傷，術(shù)中無需神經(jīng)監(jiān)測(cè)即可進(jìn)行。近年來，不斷有文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道OLIF治療退變性腰椎滑脫癥在多方面與PLIF相比更具有優(yōu)勢(shì)。2017年1月～2019年1月，我科采用OLIF治療31例單節(jié)段退變性腰椎滑脫癥患者，并與同期采用PLIF 治療的47例患者進(jìn)行療效比較，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床表現(xiàn)為急性或慢性腰背痛，伴或不伴有間歇性跛行，且有相對(duì)應(yīng)的陽性體征；② 術(shù)前影像學(xué)檢查(X 線、CT、MRI)可見腰椎椎體滑脫征象，Meyerding分型為Ⅰ度或Ⅱ度；③ 經(jīng)常規(guī)非手術(shù)治療3個(gè)月以上無效或癥狀加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 發(fā)育性、外傷性和病理性腰椎滑脫癥；② 椎間隙感染或脊柱腫瘤；③ 因后縱韌帶骨化、后方終板骨贅或先天性椎管狹窄等因素引起的骨性腰椎管狹窄；④ 病變節(jié)段存在巨大的椎間盤突出、纖維環(huán)破裂、髓核脫出所致椎管狹窄。

1.2 病例資料本組78例，根據(jù)治療方法不同將患者分為OLIF組(31例)和PLIF組(47例)。① OLIF 組：男9例，女22例，年齡51～75(60.0±6.3)歲；病變節(jié)段：L3～4節(jié)段3例，L4～5節(jié)段16例，L5～S1節(jié)段12例；病程18～36個(gè)月；單節(jié)段融合+單節(jié)段減壓26例，單節(jié)段融合+雙節(jié)段減壓5例。② PLIF 組：男17例，女30例，年齡 46～72(57.3±7.0)歲；病變節(jié)段：L3～4節(jié)段6例，L4～5節(jié)段20例，L5～S1節(jié)段21例；病程18～36個(gè)月；單節(jié)段融合+單節(jié)段減壓41例，單節(jié)段融合+雙節(jié)段減壓6例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1OLIF組 全身麻醉?；颊哂覀?cè)臥位，髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，透視定位責(zé)任節(jié)段，在左側(cè)腋中線上，于病變椎間盤中點(diǎn)前方約 5 cm 處做長(zhǎng) 4 cm左右斜行切口，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，并對(duì)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌做鈍性分離。鈍性分離后腹膜到達(dá)腰大肌前緣及椎間隙，向后方推開腰大肌，在腰大肌前方置入初級(jí)導(dǎo)棒及定位針，C臂機(jī)側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)棒和定位針位于椎間隙中點(diǎn)，依次逐級(jí)遞增套入擴(kuò)張管，于腰大肌前方置入合適長(zhǎng)度的工作通道，使腰叢位于擴(kuò)張通道后方及腹主動(dòng)脈前方，確認(rèn)位置后，再用螺釘固定通道。撐開工作通道并透視確認(rèn)，切開椎間盤的纖維環(huán)，刮除髓核及上下終板，并松解貫通至對(duì)側(cè)纖維環(huán)；用擴(kuò)張器逐步撐開間隙，試模并確認(rèn)融合器大小，選擇合適的椎間融合器，并填入同種異體骨后置入椎間隙，再次透視確認(rèn)融合器大小、位置滿意(矢狀位上完全占據(jù)椎間隙前中部，冠狀位上貫通椎間隙)。仔細(xì)沖洗，逐層縫合。

1.3.2PLIF組 全身麻醉?；颊吒┡P位，C臂機(jī)透視定位責(zé)任節(jié)段，做后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織，分離椎旁肌至雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣。以人字嵴頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)按常規(guī)手術(shù)方法置入椎弓根螺釘，透視確定螺釘位置滿意后，顯露并切除病變節(jié)段上下關(guān)節(jié)突及部分椎板，神經(jīng)剝離子保護(hù)并牽開硬膜囊、神經(jīng)根，顯露椎間盤。尖刀切開纖維環(huán)，以髓核鉗、刮匙、鉸刀、刮刀去除椎間盤，處理終板至顯露新鮮松質(zhì)骨。依次試模后，置入合適尺寸含自體骨的椎間融合器。安裝連接棒，提拉復(fù)位滑脫椎體，固定螺栓，用套筒擰緊螺母，透視確認(rèn)釘棒系統(tǒng)位置良好。于橫突間隙植骨。仔細(xì)沖洗，放置引流管48 h，逐層縫合。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，切口長(zhǎng)度，并發(fā)癥發(fā)生情況。② 術(shù)后根據(jù)X線片復(fù)查結(jié)果比較兩組腰椎前凸角、椎間隙高度改善程度。③ 術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪采用JOA評(píng)分評(píng)估腰椎功能情況，采用ODI評(píng)定功能障礙情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，OLIF組隨訪時(shí)間12～15(12.00±2.87)個(gè)月，PLIF組隨訪時(shí)間9～16(12.87±3.47)個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較見表1。 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度OLIF組短(少)于PLIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組腰椎前凸角、椎間隙高度比較見表2。① 腰椎前凸角：兩組術(shù)后、末次隨訪時(shí)均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時(shí)盡管略有下降，但與術(shù)后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后及末次隨訪時(shí)兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。② 椎間隙高度：兩組術(shù)后、末次隨訪時(shí)均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪時(shí)盡管略有下降，但與術(shù)后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后及末次隨訪時(shí)OLIF組均高于PLIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組腰椎前凸角、椎間隙高度比較

2.3 兩組JOA評(píng)分、ODI比較見表3。① JOA評(píng)分：兩組術(shù)后、末次隨訪時(shí)均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后、末次隨訪時(shí)兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。② ODI：兩組術(shù)后、末次隨訪時(shí)均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后OLIF組優(yōu)于PLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);末次隨訪時(shí)兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組JOA評(píng)分、ODI比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較OLIF組術(shù)后共發(fā)生10例(32.3%)并發(fā)癥：3例有短暫性大腿疼痛或麻木，未予處理癥狀自然消失；2例有短暫性屈髖無力，經(jīng)神經(jīng)消腫治療后癥狀消失；1例腦脊液漏，經(jīng)充分補(bǔ)液治療后無明顯不適；1例腹膜損傷，術(shù)后無明顯不適；3例融合器塌陷，但無臨床癥狀。PLIF組術(shù)后共發(fā)生20例(42.6%)并發(fā)癥：1例短暫性大腿疼痛、麻木以及1例短暫性屈髖無力，未予處理癥狀自然消失；6例腦脊液漏，經(jīng)充分補(bǔ)液治療后無明顯不適；2例術(shù)后硬膜外血腫，經(jīng)神經(jīng)消腫治療后癥狀消失；5例術(shù)后切口感染或愈合不良，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后切口愈合；1例融合器塌陷，但無臨床癥狀；4例肌間靜脈血栓形成，經(jīng)抗凝藥物治療2周后，復(fù)查B超血栓消失。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1、2。

圖1 患者，女，63歲，腰痛及雙下肢疼痛2年，加重4個(gè)月，采用OLIF治療 A.術(shù)前MRI，顯示L4～5節(jié)段滑脫并椎管狹窄、神經(jīng)受壓明顯；B.術(shù)前X線片，顯示L4～5節(jié)段退變性滑脫；C.術(shù)后X線片，顯示L4～5節(jié)段復(fù)位滿意，椎間隙高度及腰椎前凸角恢復(fù)，融合器位置良好；D.術(shù)后8個(gè)月X線片，顯示L4～5節(jié)段復(fù)位滿意，椎間隙高度及腰椎前凸角維持良好，融合器位置良好 圖2 患者，男，69歲，腰痛及左下肢疼痛2年，加重1個(gè)月，采用PLIF治療 A.術(shù)前MRI，顯示L4～5節(jié)段滑脫并椎管狹窄、神經(jīng)受壓明顯；B.術(shù)前X線片，顯示L4～5節(jié)段退變性滑脫；C.術(shù)后X線片，顯示L4～5節(jié)段復(fù)位滿意，椎間隙高度及腰椎前凸角恢復(fù)，椎弓根螺釘及融合器位置良好；D.術(shù)后8個(gè)月X線片，顯示L4～5節(jié)段復(fù)位滿意，椎間隙高度及腰椎前凸角維持良好，椎弓根螺釘及融合器位置良好

3 討論

OLIF是近年來備受臨床關(guān)注的一種微創(chuàng)術(shù)式，其減壓方式屬于間接減壓[5]。在手術(shù)過程中，椎間融合器的置入充分撐開椎間隙，通過后縱韌帶的張力帶作用，擴(kuò)大椎管和椎間孔的容積，以緩解神經(jīng)癥狀[6-8]。顯露過程不需要分離椎旁組織，也不需要切除神經(jīng)根管附近的骨性結(jié)構(gòu)，例如關(guān)節(jié)突。術(shù)中對(duì)神經(jīng)干擾少，避免了術(shù)后下肢疼痛和麻木。PLIF是治療退變性腰椎滑脫癥的經(jīng)典術(shù)式，PLIF充分清除了神經(jīng)根管周圍的軟組織和骨性結(jié)構(gòu)，保證了神經(jīng)減壓術(shù)的徹底性；復(fù)位后的釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)也保證了穩(wěn)定性和長(zhǎng)期療效。但PLIF因手術(shù)視野和減壓需要較大的手術(shù)切口和廣泛的椎旁組織分離，以顯露病變節(jié)段上下椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。而且為了更好地進(jìn)行神經(jīng)減壓，術(shù)中必須切除上位椎體兩側(cè)的下關(guān)節(jié)突，此外，這些破壞性操作還可能引發(fā)術(shù)后難治性腰骶痛和其他并發(fā)癥。椎旁組織分離范圍廣和切口較大也是導(dǎo)致術(shù)中出血量多、術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率高的重要原因。

有研究[7]認(rèn)為，PLIF術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高于OLIF，PLIF的早期療效略低于OLIF，尤其是術(shù)后短期內(nèi)癥狀可能加重或無法緩解。此外，術(shù)后患者對(duì)PLIF的主觀感受也較差，當(dāng)然，OLIF也有融合器下沉、術(shù)后腰部麻木和腿部疼痛的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]，還有腹膜損傷、泌尿系統(tǒng)損傷和硬膜囊撕裂的隱患[11-12]。本研究中，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度OLIF組短(少)于PLIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。JOA評(píng)分、ODI兩組術(shù)后、末次隨訪時(shí)高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ODI術(shù)后OLIF組優(yōu)于PLIF組(P<0.05);末次隨訪時(shí)兩組間兩項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。OLIF組共發(fā)生10例(32.3%)并發(fā)癥，但均不嚴(yán)重。PLIF組共發(fā)生20例(42.6%)并發(fā)癥，由于術(shù)中神經(jīng)干擾較多，腦脊液漏及硬膜外血腫例數(shù)明顯增高，臥床時(shí)間長(zhǎng)，下肢靜脈血栓形成例數(shù)多。與PLIF術(shù)式相比，OLIF的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究例數(shù)少有關(guān)。腰椎前凸角的丟失和椎間隙高度的改變與退變性腰椎滑脫癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。因此，研究退變性腰椎滑脫癥患者的腰椎前凸角和椎間隙高度的變化具有重要的臨床意義。腰椎前凸角丟失是引起患者下腰痛的一個(gè)關(guān)鍵原因[4]，病變節(jié)段椎間隙高度的恢復(fù)改善了相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根的壓迫。本研究中，無論是OLIF還是PLIF術(shù)后腰椎前凸角、椎間隙高度都能得到顯著的恢復(fù)，相比之下，OLIF略優(yōu)于PLIF。

綜上所述，OLIF和PLIF治療退變性腰椎滑脫癥均能取得滿意的臨床效果，腰椎前凸角和椎間隙高度也有明顯改善。但與PLIF相比，OLIF具有手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、局部組織損傷少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。