溫廣偉，張順聰，周騰鵬，彭建城，許岳榮，羅培杰

腰椎管狹窄癥是指由各種原因引起的椎管、椎間孔或側(cè)隱窩狹窄，導(dǎo)致硬膜囊或神經(jīng)根受到壓迫，從而引起以神經(jīng)源性間歇性跛行、下腰背痛等癥狀為特點的疾病[1]。椎管減壓聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)是目前治療腰椎管狹窄癥常用的術(shù)式，能提供堅強(qiáng)有效的內(nèi)固定效果，重塑脊柱穩(wěn)定[2]，但對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者術(shù)后容易出現(xiàn)螺釘松動、斷裂等內(nèi)固定失效等情況。皮質(zhì)骨軌跡(CBT)螺釘內(nèi)固定技術(shù)通過增加螺釘與皮質(zhì)骨的接觸以獲得更堅強(qiáng)的抗拔出效能，可減少螺釘?shù)乃蓜覽3]。2017年3月～2018年7月，我們采用椎管減壓聯(lián)合CBT螺釘內(nèi)固定治療20例腰椎管狹窄癥患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 主訴腰痛、一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛或麻木，經(jīng)X線、CT、MRI檢查提示腰椎管狹窄。② 經(jīng)非手術(shù)治療3個月無效或神經(jīng)損傷癥狀進(jìn)行性加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并腰椎感染、腫瘤、結(jié)核、骨折等病理改變。 ② 凝血功能嚴(yán)重障礙或存在手術(shù)禁忌證。③ 既往有脊柱相關(guān)手術(shù)史。

1.2 病例資料本組20例，男7例，女13例，年齡37～70(54.80±9.71)歲，體重指數(shù)18.3～29.8(24.18±9.71)kg/m2，腰椎骨密度T值-3.3～-1.1(-2.18±1.14) SD。手術(shù)節(jié)段： L3～4節(jié)段1例，L4～5節(jié)段12例，L3～5節(jié)段2例，L4～S1節(jié)段4例，L5～S1節(jié)段1例。病程6～90(26.46±10.53)個月?；颊咝g(shù)前均有不同程度的腰痛、下肢放射痛或麻木癥狀，部分患者合并肌力下降、感覺異常及放射異常等表現(xiàn)。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉。患者俯臥位，C臂機(jī)透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段并于體表標(biāo)記。做長約5 cm正中切口，骨膜下剝離椎旁肌肉至椎板外緣1 mm左右，暴露上下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，進(jìn)釘點為上關(guān)節(jié)突中心與橫突下緣下方1 mm的結(jié)合點，左側(cè)以椎弓根投影5點鐘方向向11～12點鐘方向置釘，右側(cè)以椎弓根投影7點鐘方向向12～1點鐘方向置釘。置入定位導(dǎo)針后，C 臂機(jī)透視確認(rèn)位置滿意，沿皮質(zhì)骨釘?shù)乐萌隒BT螺釘。使用椎板鉗咬除部分椎板，顯露硬脊膜，咬除增厚的黃韌帶，仔細(xì)分離粘連，擴(kuò)大神經(jīng)根管，松解受壓迫的神經(jīng)根。使用髓核鉗將突出的椎間盤充分摘除，置入終板，刮刀處理軟骨終板。椎管減壓后于椎間隙置入融合器并在周圍進(jìn)行植骨，C臂機(jī)透視確認(rèn)螺釘方向及融合器位置良好，放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后1～2 d應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并根據(jù)引流量拔除引流管。拔除引流管后第2天佩帶腰圍下地活動，并指導(dǎo)患者行腰背肌肉功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評價① 手術(shù)情況：手術(shù)時間，髓核摘除量，術(shù)中出血量，術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。② 影像學(xué)評價：術(shù)后定期復(fù)查腰椎X線片及腰椎CT三維重建，評估患者椎間融合情況。③ 臨床療效評價：采用疼痛VAS評分及腰椎JOA評分對患者腿痛及腰椎功能進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間14～31(20.93±5.48)個月。

2.1 手術(shù)情況患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間140～325(213.5±72.5) min，術(shù)中出血量50～400(162.5±101.1)ml，椎間隙髓核摘除量4～10(6.7±2.0)ml/椎。

2.2 臨床療效評價見表1。腿痛VAS評分、JOA評分：術(shù)后3 d、3個月及末次隨訪時均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01); 術(shù)后3個月、末次隨訪與術(shù)后3 d比較以及末次隨訪與術(shù)后3個月比較均進(jìn)一步改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1 患者手術(shù)前后腿痛VAS評分、JOA評分比較[n=20，分，

2.3 手術(shù)并發(fā)癥患者均未發(fā)生術(shù)中硬膜、神經(jīng)根損傷及術(shù)后硬膜外血腫等并發(fā)癥。術(shù)后切口均一期愈合。隨訪期間均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、植骨椎間隙不融合、鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥。末次隨訪時手術(shù)節(jié)段均骨性融合。

2.4 典型病例見圖1。

圖1 患者，女，69歲，L4～5腰椎管狹窄癥，采用椎管減壓聯(lián)合CBT螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示L4～5椎間不穩(wěn)定及椎間隙高度下降；B、C.術(shù)前CT，顯示腰椎小關(guān)節(jié)增生，椎間盤退變、突出，椎管狹窄；D、E.術(shù)前MRI，顯示L4～5椎間盤后方突出、椎管狹窄；F.術(shù)后3 d X線片，顯示內(nèi)固定在位，位置良好；G～I(xiàn).術(shù)后1周CT，顯示內(nèi)固定在位，位置良好；J.術(shù)后半年X線片，顯示內(nèi)固定良好，椎間融合良好；K.術(shù)后1年半CT，顯示內(nèi)固定在位，L4～5椎間已融合

3 討論

3.1 腰椎管狹窄癥的治療腰椎管狹窄癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，接受椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療的老年患者越來越多。傳統(tǒng)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)能夠有效地完成脊柱的三柱固定，形成三維矯形和固定作用，是目前臨床治療腰椎管狹窄癥較廣泛的內(nèi)固定技術(shù)[2]。但對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，椎弓根螺釘?shù)陌殉至γ黠@減小，容易導(dǎo)致椎弓根螺釘松動和脫出，引起脊柱內(nèi)固定失效。既往研究[4-5]通過增大螺釘直徑、改變螺釘螺紋設(shè)計及釘?shù)拦撬鄰?qiáng)化技術(shù)等方法來增加螺釘?shù)目拱纬芰?，減少內(nèi)固定失效，但是釘?shù)拦撬鄰?qiáng)化技術(shù)除了置入螺釘外，還需要注入骨水泥，延長手術(shù)時間，存在骨水泥過敏及滲漏的風(fēng)險，患者承擔(dān)的費用亦更高。Santoni教授在2009年首次提出CBT螺釘內(nèi)固定技術(shù)，僅通過改變螺釘?shù)闹睆?、長度及螺紋形態(tài)方向等方面，無需注入骨水泥，即可讓螺釘與骨質(zhì)接觸更為緊密；通過改變置釘?shù)能壽E，增大螺釘與皮質(zhì)骨的接觸面積，既增加了螺釘?shù)膬?nèi)固定強(qiáng)度，又減少了松質(zhì)骨對內(nèi)固定強(qiáng)度的影響，增強(qiáng)了螺釘?shù)目拱纬瞿芰4-5]。很多學(xué)者[5-10]對CBT螺釘生物力學(xué)特性進(jìn)行了研究。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，CBT螺釘?shù)陌殉至κ莻鹘y(tǒng)椎弓根釘內(nèi)固定的1.7倍。在一項關(guān)于三維有限元模型分析的研究[8]中顯示，正常腰椎中CBT螺釘抗拔出力強(qiáng)度比傳統(tǒng)椎弓根螺釘增加了23.4%。

3.2 腰椎椎管減壓聯(lián)合CBT螺釘內(nèi)固定的療效

學(xué)者們研究[9,11]發(fā)現(xiàn)，CBT螺釘?shù)闹萌雰H需剝離到同側(cè)椎弓根外側(cè)處，有限剝離可減小對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞及對椎旁肌肉的損傷，減少術(shù)后椎旁肌肉的萎縮以及瘢痕形成，減輕腰背肌肉功能下降及持續(xù)慢性背痛。腰椎內(nèi)固定手術(shù)的椎旁肌肉損傷與出血量有一定相關(guān)性[12-13]，CBT螺釘內(nèi)固定技術(shù)在一定程度上減少了手術(shù)出血量，降低了輸血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。CBT螺釘從內(nèi)下向外上置釘可減少對椎管的侵?jǐn)_，降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險；甚至在一些椎弓根螺釘置入失敗或椎弓根太小無法置入螺釘及翻修手術(shù)中，CBT螺釘內(nèi)固定技術(shù)可以作為一種有效的代替手段[9-10]。盡管CBT螺釘進(jìn)針點較椎弓根螺釘置入位置偏內(nèi)，椎間減壓空間減少，但本研究20例患者術(shù)中均取得滿意的螺釘置入效果，均無神經(jīng)功能受損的情況發(fā)生，腿痛VAS評分、JOA評分術(shù)后不同時間點均較術(shù)前明顯改善，且隨時間延長進(jìn)一步改善，11例合并骨質(zhì)疏松患者術(shù)后亦未發(fā)現(xiàn)螺釘松動的情況，均獲得良好的穩(wěn)定性。說明椎管減壓聯(lián)合CBT螺釘內(nèi)固定治療腰椎管狹窄癥療效確切，安全性高、并發(fā)癥少。

3.3 注意事項① CBT螺釘?shù)闹冕斳壽E與傳統(tǒng)螺釘置釘軌跡不同，初學(xué)者需通過專業(yè)的培訓(xùn)及較長的學(xué)習(xí)曲線才能很好的掌握。由于置釘點鄰近椎弓峽部外側(cè)，在置釘時容易造成峽部外側(cè)骨折的可能[14]。② 與傳統(tǒng)的椎弓根螺釘不同，由于整個皮質(zhì)骨置釘軌跡均為密度較高的皮質(zhì)骨，螺釘置入時需用磨鉆開路，需要術(shù)者對解剖有充分了解[4,15-16]。