□ 張佩 ZHANG Pei 胡亞洲 HU Ya-zhou

隨著近年來腫瘤學(xué)專業(yè)的發(fā)展，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要大量腫瘤專業(yè)的高學(xué)歷人才，以應(yīng)對(duì)民眾腫瘤診療服務(wù)的需求。綜合醫(yī)院的大內(nèi)科、大外科醫(yī)師雖可為相關(guān)專業(yè)的腫瘤患者提供診療，但因腫瘤治療的特殊性，其診斷與治療有自身的特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)師的診治技能也有更專業(yè)的要求?；谶@種情況，腫瘤學(xué)?？漆t(yī)院的進(jìn)修學(xué)習(xí)顯得尤為關(guān)鍵，它為基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員獲取腫瘤相關(guān)診治技能和經(jīng)驗(yàn)提供了有利平臺(tái)。本文基于北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院近12年的進(jìn)修培訓(xùn)情況，對(duì)腫瘤?？漆t(yī)院的進(jìn)修培訓(xùn)模式進(jìn)行了評(píng)估和改進(jìn)思考。

腫瘤?？漆t(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)總體情況

1.進(jìn)修招生類別。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院作為北京大學(xué)的附屬醫(yī)院，是一所集醫(yī)、教、研、防于一體的腫瘤?？漆t(yī)院。醫(yī)院定期接收腫瘤學(xué)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員開展進(jìn)修學(xué)習(xí)。進(jìn)修學(xué)習(xí)類別包括1～3個(gè)月的短期學(xué)習(xí)和6～12個(gè)月的長期學(xué)習(xí)。進(jìn)修過程以醫(yī)療培訓(xùn)為重點(diǎn)，注重在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合院內(nèi)各級(jí)課程體系進(jìn)行理論強(qiáng)化。

2.進(jìn)修招生人數(shù)。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院在2008—2019年間共招收2168名醫(yī)師進(jìn)修學(xué)習(xí)。招收人數(shù)在2008—2017年之間呈上升趨勢(shì)，并在2017年達(dá)到峰值，隨后略有下降。進(jìn)修人次及進(jìn)修人月數(shù)存在同樣的趨勢(shì)，見圖1。北京佑安醫(yī)院的學(xué)者對(duì)近年進(jìn)修招生情況進(jìn)行了分析[1]，結(jié)果表明該醫(yī)院進(jìn)修招生人數(shù)在2014年最多，之后逐漸減少，與我院情況相似。分析原因，主要有如下幾方面：(1)出國交流機(jī)會(huì)增多，部分醫(yī)生開始選擇國外的進(jìn)修訪學(xué)；(2)隨著近年來醫(yī)療技術(shù)迅猛發(fā)展，各地大型醫(yī)院水平有較大提升，在經(jīng)濟(jì)、家庭等多方面因素限制下，基層醫(yī)院醫(yī)生選擇離家比較近的省級(jí)醫(yī)院等進(jìn)修；(3)由于基層醫(yī)院普遍高速擴(kuò)張，醫(yī)療工作繁忙，存在單位“惜送”進(jìn)修生的情況[2]。

圖1 醫(yī)院進(jìn)修招生趨勢(shì)圖

3.進(jìn)修人員基本特征。數(shù)據(jù)顯示，進(jìn)修人員中男性占57.2%，女性占42.8%，副高級(jí)職稱及以上人員占21.4%，中、初級(jí)職稱人員占78.6%。近10年間，招收人員來自三甲醫(yī)院的比例呈明顯上升趨勢(shì)，見圖2。進(jìn)修人數(shù)排名前5位的科室分別為：放射治療科(14.3%)、胃腸腫瘤中心(12.7%)、消化腫瘤內(nèi)科(11.6%)、胸部腫瘤內(nèi)科(11.6%)和超聲科(6.4%)。除海南和西藏兩地外，進(jìn)修醫(yī)師的來源覆蓋全國各個(gè)省市，但主要集中于北京以及河北、山東、內(nèi)蒙古、遼寧和山西等北京周邊省份。

圖2 進(jìn)修醫(yī)師來自三甲醫(yī)院的比例

進(jìn)修培訓(xùn)評(píng)估及滿意度評(píng)價(jià)

1.進(jìn)修中期評(píng)估。2017年11月在院學(xué)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師共102人。利用進(jìn)修微信群發(fā)放無記名調(diào)查問卷，進(jìn)行方便樣本的中期問卷調(diào)查，共回收問卷60份。結(jié)果表明，學(xué)員對(duì)課程和學(xué)術(shù)活動(dòng)的滿意度為76.6%，進(jìn)修期間所學(xué)知識(shí)與之前設(shè)想對(duì)比的滿意度為80.0%，進(jìn)修期間所學(xué)知識(shí)對(duì)以后工作有用程度的滿意度為96.7%(見表1)。滿意度=(非常滿意+比較滿意)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

2.進(jìn)修結(jié)業(yè)評(píng)估。對(duì)2017年8月結(jié)業(yè)的進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行了結(jié)業(yè)前問卷調(diào)查，結(jié)業(yè)人數(shù)73人，共回收問卷64份，回收率87.7%。結(jié)果顯示，57.8%的醫(yī)師表示再次進(jìn)修學(xué)習(xí)時(shí)還會(huì)選擇本院，82.8%的醫(yī)師表示會(huì)介紹同事朋友來院進(jìn)修學(xué)習(xí)(見表2)。進(jìn)修醫(yī)師對(duì)在院期間學(xué)習(xí)情況的滿意度為96.9%，對(duì)進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)管理的滿意度為90.7%(見表3)。滿意度=(非常滿意+比較滿意)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

表2 進(jìn)修醫(yī)師再次學(xué)習(xí)或推薦同事學(xué)習(xí)意愿[n（%）]

表3 進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)修結(jié)業(yè)時(shí)對(duì)培訓(xùn)效果滿意度[n（%）]

本文進(jìn)一步對(duì)進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)過程中的生活情況進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果表明，僅有21.8%的醫(yī)師在進(jìn)修期間的收入相當(dāng)于原收入的75%及以上，37.2%的醫(yī)師獲得原收入的50%～74%，而高達(dá)41%的醫(yī)師僅獲得原收入的50%以下。換一角度分析，53.9%的醫(yī)師在進(jìn)修期間的月花費(fèi)占到家庭月均可支配收入的40%及以上?？偠灾?，醫(yī)師選擇外出進(jìn)修需要承擔(dān)很大的經(jīng)濟(jì)壓力。除此之外，在日常繁重的臨床工作中，進(jìn)修醫(yī)師在科室中很容易淪為“打雜”，承擔(dān)技術(shù)含量較低的基礎(chǔ)性工作，在理論知識(shí)和技術(shù)水平上很難得到明顯提高[3]。

3.隨訪評(píng)估。對(duì)離院的往屆進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行隨訪調(diào)查，利用微信群發(fā)放無記名調(diào)查問卷，共回收問卷97份。其中，98.0%的醫(yī)師認(rèn)為進(jìn)修的經(jīng)歷對(duì)本人職業(yè)生涯有比較大的幫助，99.0%的醫(yī)生對(duì)進(jìn)修學(xué)習(xí)比較滿意(見表4)。滿意度=(非常滿意+比較滿意)人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

表4 進(jìn)修后隨訪滿意度[n（%）]

經(jīng)調(diào)查，在進(jìn)修學(xué)習(xí)結(jié)束之后，82.5%的醫(yī)師與進(jìn)修科室保持了業(yè)務(wù)上的聯(lián)系，包括會(huì)診和講課等；99.0%的醫(yī)師在完成進(jìn)修后將所學(xué)的知識(shí)運(yùn)用到工作實(shí)踐中；74.2%的醫(yī)師在進(jìn)修結(jié)束后，根據(jù)所學(xué)技能在單位開展了新的診療項(xiàng)目或方式；96.9%的醫(yī)師希望能與本院在教學(xué)方面建立合作關(guān)系(包括進(jìn)修學(xué)習(xí)和學(xué)生實(shí)踐交流等方面)；85.6%的醫(yī)師有遠(yuǎn)程視頻教學(xué)需求。

上述針對(duì)中期、結(jié)業(yè)及隨訪等不同時(shí)期進(jìn)修醫(yī)師的問卷調(diào)查反饋情況顯示，盡管進(jìn)修醫(yī)師總體滿意度較高(達(dá)90.0%左右)，但仍存在部分不滿意的情況，如部分科室存在重使用、輕教學(xué)等問題。值得注意的是，進(jìn)修科室的帶教教師同時(shí)是醫(yī)、教、研的主力，往往忽略對(duì)進(jìn)修人員的主動(dòng)培訓(xùn)與教學(xué)。因此，在進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)中，醫(yī)院或科室層面應(yīng)根據(jù)進(jìn)修醫(yī)師的需求，積極制定更加貼合進(jìn)修醫(yī)師需求的培訓(xùn)計(jì)劃，使其能夠真正地學(xué)有所獲，并在業(yè)務(wù)能力方面有明顯提升。其次，在進(jìn)修醫(yī)師管理中，注重進(jìn)修醫(yī)師歸屬感的建立，通過組織開展學(xué)術(shù)交流和病例匯報(bào)等活動(dòng)，有助于進(jìn)修醫(yī)師融入醫(yī)院的大環(huán)境。再次，進(jìn)修醫(yī)師多為中青年骨干，其中不乏優(yōu)秀的醫(yī)療、科研和教學(xué)人員。如何有效調(diào)動(dòng)他們的積極性，并使其主動(dòng)參與教學(xué)相長的互動(dòng)過程，是提高進(jìn)修培訓(xùn)質(zhì)量的重要突破口。腫瘤醫(yī)院定期開展進(jìn)修醫(yī)師的病例交流活動(dòng)，進(jìn)修醫(yī)師可組團(tuán)進(jìn)行病例評(píng)比，互相學(xué)習(xí)，共同提高。

改進(jìn)腫瘤專科醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)模式的思考

1.傳統(tǒng)進(jìn)修培訓(xùn)模式存在的問題。進(jìn)修教育作為醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，是醫(yī)務(wù)人員直接獲取新技術(shù)并提高自身綜合素質(zhì)的有效途徑。長期工作實(shí)踐及調(diào)查發(fā)現(xiàn)，進(jìn)修學(xué)習(xí)的人員多為30歲左右的中青年骨干，是工作單位和家庭的雙重主力，處于“上有老、下有小”的狀態(tài)。對(duì)此部分人員而言，6～12個(gè)月的長期異地脫產(chǎn)學(xué)習(xí)存在較多困難，通常難以實(shí)現(xiàn)。鑒于上述情況，醫(yī)院現(xiàn)有的進(jìn)修招生模式很難實(shí)現(xiàn)規(guī)模上的短期突破，滿足不了醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)的需要。因此，靈活且個(gè)性化的培訓(xùn)模式將在一定程度上改善這種狀況。

2.傳統(tǒng)進(jìn)修培訓(xùn)模式的轉(zhuǎn)型與改進(jìn)。國內(nèi)已有其他醫(yī)院結(jié)合自身?xiàng)l件，對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)師進(jìn)修培訓(xùn)模式進(jìn)行了不同形式的改進(jìn)。例如，佑安醫(yī)院對(duì)進(jìn)修醫(yī)師采取分層次、多形式培養(yǎng)，因材施教[4]；西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院充分利用大學(xué)附屬醫(yī)院的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，將分層培訓(xùn)和多樣化教學(xué)方式相結(jié)合，提升學(xué)員學(xué)習(xí)興趣和效率[5]；北京大學(xué)人民醫(yī)院通過建立麻醉進(jìn)修聯(lián)盟年會(huì)制度、巡講制度和遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)授課平臺(tái)，開展麻醉理論與臨床技能幫扶，優(yōu)先接收基層聯(lián)盟醫(yī)院麻醉醫(yī)師進(jìn)修，并免費(fèi)提供繼續(xù)教育服務(wù)和學(xué)術(shù)活動(dòng)[6]；河南省通過“515行動(dòng)計(jì)劃”，建立支援醫(yī)院醫(yī)師“派下去”與受援醫(yī)院骨干醫(yī)師“請(qǐng)上來”的雙向人才培養(yǎng)模式[7]。這些針對(duì)傳統(tǒng)進(jìn)修模式的改進(jìn)措施，既能提高接收醫(yī)院的吸引力，同時(shí)也能滿足更多醫(yī)師的進(jìn)修需求。

完善與改進(jìn)醫(yī)院研修模式

隨著網(wǎng)絡(luò)與多媒體技術(shù)的應(yīng)用，半脫產(chǎn)的研修模式將成為原有進(jìn)修模式的重要補(bǔ)充，兩者結(jié)合既能有效促進(jìn)招生規(guī)模的擴(kuò)大，同時(shí)能為更多醫(yī)師提供繼續(xù)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。具體模式如下：

1.采用“一對(duì)一”導(dǎo)師制。進(jìn)修醫(yī)院通過“一對(duì)一”導(dǎo)師制的方式進(jìn)行招生與培養(yǎng)，能夠使學(xué)員的培養(yǎng)責(zé)任落實(shí)到具體導(dǎo)師，從而改變科室對(duì)進(jìn)修學(xué)員重使用、輕教學(xué)的現(xiàn)狀。此外，研修學(xué)員的最終培養(yǎng)情況將直接影響后期學(xué)員的招生。

2.根據(jù)研修人員的培訓(xùn)需求，制定個(gè)體化培訓(xùn)方案。學(xué)員根據(jù)個(gè)人需求，明確學(xué)習(xí)重點(diǎn)，進(jìn)一步與導(dǎo)師的專業(yè)特長進(jìn)行匹配，協(xié)商制定出個(gè)性化的培訓(xùn)方案。培養(yǎng)過程中注重研修學(xué)員臨床與科研的全面發(fā)展，建立長期的師生指導(dǎo)關(guān)系，不必局限于6或12個(gè)月的時(shí)間限制，從而實(shí)現(xiàn)學(xué)員培養(yǎng)的“精細(xì)化”轉(zhuǎn)變。

3.線上-線下混合式教學(xué)模式?；ヂ?lián)網(wǎng)和信息技術(shù)的快速發(fā)展，突破了傳統(tǒng)人才培養(yǎng)的時(shí)間和空間限制。在新冠肺炎疫情期間，在線音視頻技術(shù)的大量應(yīng)用，使得線上-線下混合式教學(xué)模式成為可能。

我院作為腫瘤?？漆t(yī)院，有較為完善的課程培訓(xùn)體系，醫(yī)院也搭建了在線學(xué)習(xí)平臺(tái)，與教學(xué)管理系統(tǒng)對(duì)接，供遠(yuǎn)程教學(xué)使用，具備開展混合式教學(xué)的軟硬件條件。一方面，學(xué)員在原單位可以通過“腫瘤云學(xué)院”線上教學(xué)平臺(tái)參與遠(yuǎn)程理論培訓(xùn)，擺脫了時(shí)空的限制。另一方面，學(xué)員可以借助定期的門診帶教、科室學(xué)習(xí)等線下方式來院進(jìn)行實(shí)踐操作學(xué)習(xí)，提高動(dòng)手能力，同時(shí)結(jié)合原單位的臨床醫(yī)療工作實(shí)踐進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)累積。通過這種線上-線下混合式教學(xué)模式，理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐交互進(jìn)行，高度融合，能夠真正實(shí)現(xiàn)進(jìn)修學(xué)習(xí)目標(biāo)明確，效果突出。

4.多學(xué)科案例教學(xué)。因腫瘤治療的特殊性，涉及腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、腫瘤放療、影像科、病理科等多學(xué)科的綜合討論尤其常見。在研修學(xué)員的培養(yǎng)中，注重要求學(xué)員積極參與多學(xué)科討論，同時(shí)鼓勵(lì)研修學(xué)員間的多學(xué)科病例交流，有助于培訓(xùn)效果的提升。

5.注重追蹤隨訪。定期對(duì)研修人員的培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估并在培訓(xùn)細(xì)節(jié)上及時(shí)調(diào)整優(yōu)化。通過研修人員的招生與培養(yǎng)，積極探索腫瘤學(xué)科混合式培養(yǎng)模式，與線下長期脫產(chǎn)進(jìn)修形成互補(bǔ)，從而擴(kuò)大醫(yī)院的影響力，并最大限度地服務(wù)社會(huì)。