□ 鄭雨薇 ZHENG Yu-wei 陳玲敏 CHEN Ling-min 朱海燕 ZHU Hai-yan 陳永波 CHEN Yong-bo

相關(guān)研究表明，醫(yī)院不同科室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)患者的致病菌及感染途徑可能會(huì)有不同[1-4]，其中，神經(jīng)外科有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率較高[5]。本研究選取某醫(yī)院神經(jīng)外科住院行有創(chuàng)機(jī)械通氣且發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的患者為研究對(duì)象，旨在為明確相關(guān)病原菌、選用敏感抗生素及阻斷呼吸機(jī)相關(guān)肺炎致病菌的傳播提供依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料。選取2016年2月—2020年8月在某醫(yī)院神經(jīng)外科住院行有創(chuàng)機(jī)械通氣且發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的167例患者為研究對(duì)象，依據(jù)《呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[6]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

2.納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)神經(jīng)外科住院患者；(2)氣管切開或氣管內(nèi)氣管插管患者；(3)使用呼吸機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者；(4)機(jī)械通氣時(shí)間大于48小時(shí)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)神經(jīng)外科住院前合并肺部感染患者或處于肺部感染潛伏期的患者；(2)機(jī)械通氣48小時(shí)內(nèi)發(fā)生肺部感染者；(3)年齡小于18周歲或大于85周歲的患者；(4)合并肺部腫瘤、肺結(jié)核及肺栓塞的患者；(5)合并免疫系統(tǒng)缺陷的患者。

3.研究方法。根據(jù)《呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病時(shí)間，將呼吸機(jī)相關(guān)肺炎分為早發(fā)型和遲發(fā)型，早發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生于使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣≤96小時(shí)，遲發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生于使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣＞96小時(shí)。

在人工氣道套囊、呼吸機(jī)管路、呼吸機(jī)冷凝水、胃液、口腔及咽喉部分泌物分離出與患者下呼吸道分泌物標(biāo)本一致的致病菌株，即將其作為相關(guān)的感染途徑。

4.檢驗(yàn)方法。根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》收集罹患呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的下呼吸道分泌物，使用生物梅里埃中國(guó)有限公司生產(chǎn)的VITEK MS型微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)細(xì)菌種類進(jìn)行鑒定。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有數(shù)據(jù)均由雙人使用Excel2003錄入，使用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比或例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的一般情況。神經(jīng)外科有創(chuàng)機(jī)械通氣發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的167例患者中，男性患者106例，女性患者61例，年齡19～84歲，平均年齡60.76±12.07歲，其中，使用呼吸機(jī)時(shí)間≤96小時(shí)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的患者80例(早發(fā)型組)，使用呼吸機(jī)時(shí)間＞96小時(shí)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的患者87例(遲發(fā)型組)，兩組患者性別及年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者基本情況

2.兩組呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的致病菌分布比較。80例早發(fā)型組患者共檢出致病菌107株，革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及真菌分別有67株、35株及5株；87例遲發(fā)型組患者共檢出致病菌119株，革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及真菌分別有62株、41株及16株，遲發(fā)型組患者的真菌菌株數(shù)明顯多于早發(fā)型組且差異存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，兩組患者其他致病菌差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，相關(guān)致病菌的具體分布情況見表2。

表2 患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎致病菌分布

3.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者感染途徑比較。神經(jīng)外科有創(chuàng)機(jī)械通氣發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的167例患者中，有159例患者(其中，早發(fā)型組77例患者，遲發(fā)型組82例患者)在人工氣道套囊、呼吸機(jī)管路、呼吸機(jī)冷凝水、胃液、口腔及咽喉部分泌物中分離出與患者下呼吸道分泌物標(biāo)本相同的致病菌株。兩組患者在人工氣道套囊、呼吸機(jī)冷凝水、胃液、口腔及咽喉部分泌物等途徑檢出病原菌差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)，而在呼吸機(jī)管路檢出病原菌差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見表3。

表3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者感染途徑分布

討論

氣管插管或氣管切開有創(chuàng)機(jī)械通氣是神經(jīng)外科危重患者的重要治療手段，能夠保證患者的血氧飽和度及通氣，維持生命體征的平穩(wěn)，但其畢竟是一種有創(chuàng)操作技術(shù)，會(huì)對(duì)患者呼吸道正常防御系統(tǒng)造成破壞，導(dǎo)致患者的呼吸系統(tǒng)更容易受到病原菌的侵襲，伴隨著有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間的增加，患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率也會(huì)隨之顯著增加。有報(bào)道[7]指出，重癥監(jiān)護(hù)病房患者的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率達(dá)44.58%，其病死率高達(dá)24.32%，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎一旦發(fā)生，會(huì)明顯增加患者的住院費(fèi)用及住院時(shí)間，在大量醫(yī)療資源被浪費(fèi)的情況下，還給患者帶來了嚴(yán)重的痛苦，甚至?xí)?duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[8-10]。

神經(jīng)外科住院患者大多病情比較危重，相當(dāng)一部分患者意識(shí)不清醒，很多患者需要較長(zhǎng)時(shí)間行有創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸，加之很多患者合并顱內(nèi)壓力的改變，一定程度上增加了反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，這些均會(huì)增加神經(jīng)外科有創(chuàng)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生幾率。研究[11-12]表明，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎早發(fā)型和遲發(fā)型患者的致病菌存在著一定差別，本研究通過對(duì)神經(jīng)外科不同有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的病原菌情況進(jìn)行比較，進(jìn)而針對(duì)相關(guān)致病菌的特點(diǎn)選用敏感抗生素及實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施，最終努力降低神經(jīng)外科有創(chuàng)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。本研究中，伴隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，遲發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的真菌感染率顯著增加，而其他致病菌的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與聶智品[11]等人的研究結(jié)果類似。

明確了神經(jīng)外科有創(chuàng)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的感染途徑，進(jìn)而實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施來阻斷其呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的感染途徑，對(duì)于降低神經(jīng)外科有創(chuàng)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率有著積極意義。本研究中，神經(jīng)外科有創(chuàng)機(jī)械通氣早發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的感染途徑主要為口腔及咽喉部分泌物與胃液，占到總感染途徑的68.84%，而神經(jīng)外科有創(chuàng)機(jī)械通氣遲發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的感染途徑主要為呼吸機(jī)冷凝水和人工氣道套囊，占到總感染途徑的59.76%，這與王帥[12]等人的研究結(jié)果類似。

綜上所述，相對(duì)于早發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者，神經(jīng)外科遲發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者的真菌感染率更高，相關(guān)感染途徑存在著一定的差異，應(yīng)引起我們的重視。