□ 沈巧芳 SHEN Qiao-fang 張幸國 ZHANG Xing-guo 顧國煜 GU Guo-yu 葉云 YE Yun 吳美玲 WU Mei-ling

藥學服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)重要組成部分，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于加快藥學服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》[1]指出，推進分級診療建設(shè)，構(gòu)建上下貫通的藥學服務(wù)體系，要以強基層為重點，促進藥學服務(wù)向基層下沉，要積極探索互聯(lián)網(wǎng)和遠程藥學服務(wù)，加快藥學服務(wù)互聯(lián)互通。我國藥學發(fā)展起步較晚，基層藥學服務(wù)薄弱，審方缺乏規(guī)范性規(guī)則，大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)主要通過傳統(tǒng)的調(diào)劑藥師審核以及事后處方點評工作來提升用藥合理性，這種形式存在效率低、溝通難、滯后性等問題[2]。隨著醫(yī)院藥品“零差價”、藥品帶量采購以及醫(yī)保支付等惠民政策的實行，基層醫(yī)療機構(gòu)受國家基本藥物品種、家庭簽約政策、醫(yī)療服務(wù)能力等限制，導(dǎo)致大量患者進入大醫(yī)院購藥[3]。利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)遠程藥學協(xié)同服務(wù)，促進藥學服務(wù)資源共享，是響應(yīng)國家“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的重要實踐和創(chuàng)新。寧波市建立了以北侖區(qū)人民醫(yī)院為牽頭單位、覆蓋全區(qū)13家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的區(qū)域藥事服務(wù)中心，利用人工智能技術(shù)，創(chuàng)新開展智慧藥學服務(wù)，促進區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)合理用藥，提高區(qū)域整體藥學服務(wù)質(zhì)量。

區(qū)域藥事服務(wù)中心建設(shè)

1.區(qū)域藥事服務(wù)中心組織框架。在北侖區(qū)衛(wèi)健委的指導(dǎo)下，以北侖區(qū)人民醫(yī)院為核心，聯(lián)合北侖區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療健康服務(wù)集團其他5家成員單位和7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，組建區(qū)域藥事服務(wù)中心，并成立了北侖區(qū)處方審核工作中心(簡稱“審方中心”)。審方中心下設(shè)辦公室，由衛(wèi)健委和各醫(yī)療單位負責人任審方中心領(lǐng)導(dǎo)小組成員，各醫(yī)療單位遴選的區(qū)域?qū)彿剿帋熂案骺婆R床醫(yī)師專家任專家?guī)斐蓡T。同時，區(qū)域?qū)彿剿帋熡蓞^(qū)域藥事服務(wù)中心統(tǒng)一培養(yǎng)，經(jīng)浙江省醫(yī)療機構(gòu)審方藥師資格培訓(xùn)，考核通過，持證上崗。

2.區(qū)域同質(zhì)化前置審方服務(wù)。通過引入合理用藥審方系統(tǒng)，構(gòu)建區(qū)域前置審方平臺。審方中心制定區(qū)域內(nèi)處方審核制度與標準，建立區(qū)域內(nèi)自定義合理用藥審核知識庫(簡稱“知識庫”)及超說明書用藥規(guī)則制定流程。

知識庫以藥品說明書為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床診療規(guī)范、指南、國家處方集以及其他規(guī)范性要求設(shè)置，所有處方/醫(yī)囑實行處方分級管理。按照處方/醫(yī)囑用藥安全警示，將處方/醫(yī)囑設(shè)置為0～8個級別，0～4級處方/醫(yī)囑：為適度關(guān)注與慎用；5～7級處方/醫(yī)囑：不推薦與一般禁用，此級別處方在醫(yī)生端有警示提醒框，并進入人工審方平臺由藥劑師進一步審核；8級處方/醫(yī)囑：絕對禁用，有警示提醒框，并限制醫(yī)生開具該處方。

各醫(yī)療機構(gòu)處方/醫(yī)囑形成后，由HIS系統(tǒng)提交到區(qū)域?qū)彿狡脚_，結(jié)合患者的年齡、體重、體表面積、藥物過敏史、檢驗指標、疾病診斷等用藥相關(guān)信息，對藥品用法用量、適應(yīng)證、藥物相互作用、特殊人群、禁忌(慎用)證、肝腎功能禁忌等信息進行前置機審，之后由區(qū)域?qū)彿剿帋熑斯徍薣4]。審核模式為“兩審兩攔截”，“兩審”即為系統(tǒng)前置機審與審方藥師前置人工審核，“兩攔截”即為系統(tǒng)8級攔截與審方藥師攔截[5]。具體流程見圖1。審方藥師每個月對不合理用藥及不適宜用藥規(guī)則進行匯總統(tǒng)計，形成前置審核質(zhì)量分析報告，由審方中心主管部門進行質(zhì)量督查。同時定期遴選專家?guī)?～7名成員形成臨時議事小組，審核不適宜及超說明書用藥規(guī)則。最后統(tǒng)一維護進知識庫，雙重核對后予以生效。應(yīng)用合理用藥審核系統(tǒng)，建立區(qū)域內(nèi)合理用藥實時干預(yù)、審核和評價監(jiān)測體系，使區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)獲得統(tǒng)一的、集約化的同質(zhì)化藥事服務(wù)。

圖1 區(qū)域處方前置審核系統(tǒng)的流程

3.區(qū)域處方流轉(zhuǎn)服務(wù)——“共享藥房”。區(qū)域處方流轉(zhuǎn)通過信息技術(shù)搭建虛擬藥房——“共享藥房”，采用“系統(tǒng)+藥+物流”模式。即患者在區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)就診后，醫(yī)生通過醫(yī)療機構(gòu)外配HIS系統(tǒng)開具線上處方。處方經(jīng)由區(qū)域?qū)彿街行膶徍?，通過“共享藥房”平臺流轉(zhuǎn)至區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)。患者在線下完成醫(yī)保結(jié)算，享受就診醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保報銷比例。最后可選擇自提或者由物流配送到家。

區(qū)域藥事服務(wù)中心對處方流轉(zhuǎn)過程中藥品目錄進行遴選管理，堅持區(qū)域內(nèi)藥品同質(zhì)化、一體化管理[4]。2020年6月試點上線“共享藥房”，實現(xiàn)第一張?zhí)幏娇缭簠^(qū)流轉(zhuǎn)。截至目前，通過共享藥房已實現(xiàn)覆蓋集團內(nèi)5家成員單位。同時通過院區(qū)輻射各衛(wèi)生服務(wù)站點，如北侖區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療健康服務(wù)集團宗瑞院區(qū)下延的7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點均已部署完畢共享藥房。集團共享藥房藥品類別已涵蓋高血壓、糖尿病、慢性腎臟疾病、哮喘、濕疹等10余種慢病領(lǐng)域的口服藥和外用藥。

4.用藥健康服務(wù)

4.1 用藥咨詢窗口及內(nèi)分泌藥學聯(lián)合門診。北侖區(qū)人民醫(yī)院開設(shè)用藥咨詢窗口，為患者提供用藥指導(dǎo)，做到藥物咨詢有記錄。每月對咨詢記錄進行整理分析，對共性問題通過藥物科普宣傳單或宣教進行反饋。同時開設(shè)內(nèi)分泌藥學聯(lián)合門診。內(nèi)分泌藥學聯(lián)合門診是指由從事藥學及內(nèi)分泌科人員參加，借助兩個學科不同的知識、技術(shù)和設(shè)備，為患者提供診斷、治療和用藥指導(dǎo)等服務(wù)的門診診療形式[6]。針對患者的診療情況及相關(guān)藥物問題，制定個體化用藥治療方案，對其進行藥學監(jiān)護，從而提高患者藥物治療效果[7]。

4.2 智慧化患教平臺。區(qū)域藥事服務(wù)中心專家?guī)斐蓡T統(tǒng)一慢病藥品目錄、成立患教小組，制定標準化用藥宣教流程。利用合理用藥系統(tǒng)制定專業(yè)化的用藥教育方案，聯(lián)合HIS系統(tǒng)，生成個性化的用藥指導(dǎo)單，給予每位取藥患者提供用藥指導(dǎo)信息，從而提高患者的用藥安全性和依從性。

4.3 慢病“六師共管”進社區(qū)?！傲鶐煿补堋笔侵赣伞皩？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、臨床護師、臨床藥師、健康管理師、醫(yī)學營養(yǎng)師”組成的專業(yè)團隊，為慢性病患者提供多學科綜合治療(MDT)以及用藥咨詢、健康教育、飲食指導(dǎo)等健康管理服務(wù)。臨床藥師主要職責：參與用藥診療方案的制定、藥物重整；開展合理用藥教育、消除用藥誤區(qū)；防治藥物不良反應(yīng)。以固定的慢病“六師共管”團體為活動主體，定期組織“六師共管”走進社區(qū)，為群眾進行義診活動或者健康用藥教育講座。為慢性病患者提供一體化、同質(zhì)化健康管理服務(wù)，提高慢病患者的獲得感和滿意度。

5.同質(zhì)化藥學服務(wù)

5.1 建立統(tǒng)一的藥學人員教育培訓(xùn)體系。區(qū)域藥事服務(wù)中心統(tǒng)一組織基層單位藥師參與進修、專題培訓(xùn)等項目，做好基層醫(yī)療機構(gòu)常見病、多發(fā)病、慢性病等用藥指導(dǎo)培訓(xùn)項目。北侖區(qū)人民醫(yī)院派駐藥學專家到基層開展藥學查房、會診、病例討論?；鶎俞t(yī)療單位安排骨干到北侖區(qū)人民醫(yī)院進行進修學習。

5.2 統(tǒng)一基本藥品供應(yīng)目錄和招標采購。區(qū)域藥事服務(wù)中心統(tǒng)一集團內(nèi)藥品供應(yīng)目錄和招標采購。制定集團內(nèi)區(qū)人民醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)供應(yīng)藥品目錄(抗菌藥物除外)，并統(tǒng)一招標采購。兩級醫(yī)療機構(gòu)藥品供應(yīng)目錄基本保持一致，實現(xiàn)藥品同質(zhì)化、一體化管理。

5.3開展藥學質(zhì)控檢查。每季度對區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療單位開展藥學質(zhì)控檢查，公示檢查結(jié)果并及時反饋。

區(qū)域藥事服務(wù)中心的應(yīng)用成效

1.保障患者用藥安全。區(qū)域藥事服務(wù)中心有效解決了基層藥學服務(wù)基礎(chǔ)薄弱、審方質(zhì)量良莠不齊以及事后“小樣本+人工點評”的模式完全局限于點評人員的專業(yè)能力等問題。2018年10月8日，區(qū)域前置審方平臺上線。截至2021年1月31日，據(jù)區(qū)域合理用藥系統(tǒng)統(tǒng)計區(qū)域日均前置審核處方(醫(yī)囑)量1萬余條，區(qū)域處方前置審核覆蓋率100%，處方合格率從87.5%上升至96.5%，處方點評率從5.9%上升至100%，修改處方時間從19.9分鐘下降至2.5分鐘。通過信息化手段為區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)提供處方前置審核服務(wù)，建立全處方實時干預(yù)、審核和評價監(jiān)測體系，實現(xiàn)雙向藥事服務(wù)——為醫(yī)師開具合理處方、為藥師審核處方提供幫助。同時通過完善用藥健康服務(wù)，開展多種形式的藥學服務(wù)，指導(dǎo)患者科學用藥，提高區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)合理用藥水平。

2.降低患者藥品費用。區(qū)域前置審方的實現(xiàn)有效規(guī)避了因用法用量不適宜、重復(fù)用藥、禁忌證、藥品遴選不當?shù)葐栴}引起的不合理藥物的使用，從而減少患者藥費的支出[8]?！肮蚕硭幏俊鄙暇€后，據(jù)統(tǒng)計每月從基層醫(yī)療機構(gòu)處方流轉(zhuǎn)到區(qū)人民醫(yī)院的處方量達100余張，金額2萬余元?；颊呦硎芑鶎俞t(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保政策，同時享受區(qū)人民醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。依據(jù)有關(guān)規(guī)定，寧波城鄉(xiāng)居民醫(yī)保A檔的患者，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金支付60%，在三級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹬Ц?0%[9]，此類患者能節(jié)省30%的藥費支出。以寧波城鄉(xiāng)居民醫(yī)保A檔心房纖顫患者為例，服用的達比加群酯(110mg×10粒)價格為166.29元，乙類醫(yī)保藥物(醫(yī)保報銷范圍90%)，每月6盒，一個月節(jié)省269.39元。

3.降低醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)成本?！肮蚕硭幏俊钡慕ⅲ瑢崿F(xiàn)區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)“藥物共享”，從而減少藥品庫存資金以及場地面積占用，降低醫(yī)療機構(gòu)管理成本和運營成本。區(qū)域集中化審方模式，由原來的各自分散審方到集中審方，使醫(yī)療機構(gòu)成本優(yōu)化，同時提高基層醫(yī)療機構(gòu)合理用藥水平和藥學服務(wù)質(zhì)量。

4.推動信息共享與有效監(jiān)管。各醫(yī)療機構(gòu)通過合理用藥系統(tǒng)，獲得合理用藥干預(yù)分析結(jié)果，處方可查詢、可追溯，實現(xiàn)處方智慧管理與共享。衛(wèi)生健康主管部門通過系統(tǒng)的數(shù)據(jù)匯總功能掌握與監(jiān)管各醫(yī)療機構(gòu)的用藥數(shù)據(jù)收集、用藥行為干預(yù)處理和分析點評，有利于進一步有的放矢地指導(dǎo)臨床合理用藥。

5.推動區(qū)域藥事服務(wù)全面化。通過統(tǒng)一的平臺，運用信息化軟件將醫(yī)學及藥學知識及時進行藥品信息的更新，提供區(qū)域同質(zhì)化的藥師培訓(xùn)及藥品管理，同時完善區(qū)域內(nèi)的用藥健康服務(wù)工作。通過實時采集區(qū)域各醫(yī)療機構(gòu)處方，采用統(tǒng)一標準進行處方前置審核，同時創(chuàng)建“共享藥房”，實現(xiàn)區(qū)域處方流轉(zhuǎn)，使區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)互通、藥事服務(wù)互補。區(qū)域藥事服務(wù)中心的建立，實現(xiàn)了區(qū)域藥事服務(wù)集約化，增強基層單位藥事服務(wù)能力，提高了區(qū)域藥事管理水平。

總結(jié)

區(qū)域藥事服務(wù)中心依據(jù)醫(yī)療、處方管理等相關(guān)政策法規(guī)，創(chuàng)新性地利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”技術(shù)手段，從前置審方、處方流轉(zhuǎn)和藥學服務(wù)三方面將區(qū)域醫(yī)療、處方和藥事有機結(jié)合，在事前、事中、事后三個維度實現(xiàn)處方(醫(yī)囑)的規(guī)范化、同質(zhì)化、協(xié)同化用藥管理。實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)合理用藥集中審核、處方流轉(zhuǎn)、用藥教育、藥物配送及監(jiān)管，改善藥學服務(wù)質(zhì)量，提高區(qū)域合理用藥水平。真正做到了“讓百姓少跑腿，數(shù)據(jù)多跑路”。