□ 朱劍 ZHU Jian

隨著醫(yī)院由粗放式管理向精細化管理推進，基于科學、客觀、合理的數據進行診療服務評價在醫(yī)院管理中愈發(fā)重要[1-2]。研究表明，選取客觀、公正的診療服務指標進行評價，才能保證評價結果的公正[3]。在諸多臨床評價方法中，疾病診斷相關分組(diagnosis related groups，DRG)是一種科學的、具有一定可比性的醫(yī)療管理方法，能依據疾病種類、嚴重程度和治療手段等客觀指標對診療服務進行分組，激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質量管理[4-6]。本研究運用DRG和傳統(tǒng)方法對普外科工作效率進行評價，比較兩者在醫(yī)療服務綜合評價中的差異，為普外科精細化管理和學科建設提供依據。

資料與方法

1.一般資料。2019年1月—2019年6月余杭區(qū)第一人民醫(yī)院普外科共收治872例患者，未入組病例62例，無住院天數≥60天病例，故納入分析的病例數(入組病例)810例。普外科有3組主診組，故將納入病例按照隨機數字表法分為A組、B組和C組，各270例。A組男158例，女112例，年齡29～71歲，平均38.26±5.41歲；B組男162例，女108例，年齡26～75歲，平均38.43±5.52歲；C組男150例，女120例，年齡33～78歲，平均39.08±5.56歲；3組患者性別(χ2=1.135，p=0.567)、年齡(F=1.674，p=0.188)差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2.評價指標。針對納入的3組普外科患者分別開展DRG指標及傳統(tǒng)指標的綜合評價；(1)傳統(tǒng)指標評價：主要針對普外科出院人次、平均住院日、平均住院費用、死亡率等指標進行分析(出院人次為正向指標，平均住院日、平均住院費用、死亡率等為負向指標)，判斷普外科醫(yī)療服務能力、效率和安全等結果。(2) DRG指標評價：分別從費用消耗、時間消耗、診療范圍、低風險病例死亡率等方面對普外科各組醫(yī)療質量及安全系數進行評價(總權重、DRG組數為正向指標，時間、費用消耗及低風險死亡率為負向指標)。具體見表1。

表1 普外科DRG評價指標與傳統(tǒng)評價指標

3.評價方法。本研究采取綜合指數法，將普外科各項指標數據進行量化后轉為同一標準的可比參數，參照北京版DRG分組指標和計算方法[7]，再依據綜合分析法計算得出綜合指數，以評價普外科醫(yī)療服務質量?！熬C合指數法”是指將一組相同或不同指數值通過統(tǒng)計學處理，轉化為一個綜合指數，以準確評價醫(yī)療服務工作的綜合質量水平，綜合指數值越大，工作質量越好。(1)綜合指數計算：本研究評價指標的標準值為普外科2017—2018年同一指標平均值。對指標進行指標指數化處理后，利用乘加法計算綜合指數。按照同指標相乘計算能力、效率和質量指數，計算公式：能力(效率和質量)綜合指數=指標指數×指標權重；醫(yī)療服務質量總綜合指數，計算公式：總綜合指數=能力綜合指數+效率綜合指數+質量綜合指數。(2) DRG權重(RW)=DRG病例平均費用或成本/普外科所有病例平均費用或成本；費用效率得分=標準值/普外科費用效率指數；時間效率得分=標準值/普外科時間效率；低風險死亡率得分標準：0.00%～0.05%，賦值90%；醫(yī)療安全分數=低風險組死亡率得分/標準值。

4.統(tǒng)計學方法。采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件對普外科DRG指標和傳統(tǒng)醫(yī)療指標綜合管理評價后的結果進行分析，計數資料用例數及百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

1.傳統(tǒng)指標和DRG指標在評價普外科醫(yī)療服務績效的結果比較(表2、表3)。實施傳統(tǒng)醫(yī)療指標評價，醫(yī)療服務績效評價結果自高至低的排序為：A組、C組、B組，其中A組綜合能力指數最高、平均住院時間最長，B組平均住院費用最高，效率綜合指數C組最高，其次是A組、B組；開展DRG指標評價，醫(yī)療服務績效評價結果自高至低的排序為：A組、B組、C組，其中A組綜合能力指數、效率綜合指數均最高，平均住院時間、平均住院費用A組最低B組最高；2019年1月—2019年6月，普外科無死亡病例，因此，在傳統(tǒng)指標和DRG兩種指標評價中3組綜合安全指數均高，且低風險死亡率均為0。

表2 傳統(tǒng)醫(yī)療指標服務績效評價結果

表3 DRG指標服務績效評價結果

2. 3組患者病種難度結構比較(表4)。A組患者權重值＜0.5占 比44.81%(121/270)，權 重 值0.5～1.0占 比48.89%(132/270)，權重值＞1.0占比6.30%(17/270)；B組患者權重值＜0.5占比67.41%(182/270)，權重值0.5～1.0占比31.85%(86/270)，權重值＞1.0占比0.74%(2/270)；C組患者權重值＜0.5占比60.00%(162/270)，權重值0.5～1.0占比37.04%(100/270)，權重值＞1.0占比2.96%(8/270)；3組患者病種難度結構比較，差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。

表4 患者病種難度結構分布[n（%）]

討論

DRG是一種可以用于醫(yī)療預付制度的疾病分類方法，通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，以提供完善經濟補償機制的科學依據，在提高醫(yī)療服務水平方面具有諸多優(yōu)勢：(1)提高醫(yī)院管理水平：DRG定額預付制的實施，給醫(yī)院管理帶來了一場深刻的變革，促進了醫(yī)院醫(yī)療質量、衛(wèi)生經濟及信息系統(tǒng)等管理學科的發(fā)展，使醫(yī)院服務效率更加完善，方便了不同地區(qū)、不同醫(yī)院之間以及醫(yī)院內部的評價，為醫(yī)院進行同行間的定位和內部的管理提供了有效的手段。(2)醫(yī)療成本：DRG不再根據醫(yī)院的投入進行醫(yī)療費用劃分，而按照醫(yī)院收治的病例及其診斷制定相應的補償標準，使醫(yī)院對醫(yī)療費用的控制更為直接、有效，可以激勵醫(yī)院降低醫(yī)療成本，從而節(jié)約衛(wèi)生資源。(3)增加患者滿意度：DRG對醫(yī)療費用的控制，減輕了患者就醫(yī)負擔，從而促進醫(yī)院服務效率和服務質量的提高；此外，收費程序更加簡化，提高了工作效率，價格更加明確，患者滿意度也隨之提高[8-10]。

近年來，DRG指標被廣泛應用于醫(yī)院各個科室的醫(yī)療服務水平綜合評價過程中，與傳統(tǒng)醫(yī)療指標的綜合評價效果存在一定差異。許軻等[11]研究表明，與傳統(tǒng)指標相比，DRG指標評價結果與醫(yī)院年度績效考核結果具有一致性。戴卉等[12]發(fā)現，在病床工作效率評價及精細化管理方面，DRG指標更具有指導和幫助作用。本研究結果顯示，實施傳統(tǒng)醫(yī)療指標評價，醫(yī)療服務績效評價結果自高至低的排序為：A組、C組、B組，其中A組綜合能力指數最高、平均住院時間最長，B組平均住院費用最高，效率綜合指數評價中C組最高，其次是A組、B組；開展DRG指標評價，A組綜合能力指數、效率綜合指數均最高，故排名第一；B組由于診療難度較其他病區(qū)大，使得時間及費用消耗指數最高；此外，在傳統(tǒng)指標和DRG兩種指標評價中3組綜合安全指數均高，且低風險死亡率為0，說明在醫(yī)療服務安全方面，兩種指標的實施效果均較為高效，無死亡病例。本研究進一步分析了3組患者在病種難度結構方面的差異性，結果顯示，A組權重值最高；說明與傳統(tǒng)指標相比較，基于DRG評價指標更符合臨床普外科實際情況，評價效果更具公正性及合理性，不僅兼顧了均次費用的有效控制，還在一定程度上提高了醫(yī)療效率，形成良性循環(huán)，可作為普外科醫(yī)療服務績效及質量評價的有效途徑[13]。當然，在DRG評價指標實施過程中也出現了一些值得重視的問題，如：現行分組未完全依據患者病情嚴重程度進行，導致收治的部分重癥病例醫(yī)院補償不足；縮短患者實際住院日，但增加了門診服務，導致門診費用上漲。因此，在普外科醫(yī)療管理中，應充分結合DRG各項指標評價結果開展全面、整體、高效的醫(yī)療服務[14-16]。

小結

DRG相關指標更貼合實際情況，能客觀、合理地反映普外科不同組間醫(yī)療績效服務水平及診療病種結構的差異性，對提高普外科整體醫(yī)療績效服務水平和管理具有指導和幫助作用。