□ 王錦毓 WANG Jin-yu 楊永挺 YANG Yong-ting 袁波英 YUAN Bo-ying

皮膚惡性腫瘤在人體各個(gè)部位均有可能發(fā)生。不同部位的皮膚惡性腫瘤相關(guān)的診斷和手術(shù)操作編碼分布在國(guó)際疾病分類ICD-10和ICD-9-CM-3 的不同類目和亞目，另外還有一些“不包括”的輔助說(shuō)明，如果忽視則可能出現(xiàn)編碼不準(zhǔn)確或錯(cuò)編的情況[1]。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)是按疾病相關(guān)診斷分組(diagnosis related groups，DRG)的主要數(shù)據(jù)來(lái)源，本研究擬探討皮膚惡性腫瘤手術(shù)患者診斷和手術(shù)操作分類編碼存在的問(wèn)題并比較不同部位皮膚惡性腫瘤手術(shù)患者住院費(fèi)用和天數(shù)的情況。

數(shù)據(jù)來(lái)源與方法

1.數(shù)據(jù)來(lái)源。通過(guò)某三甲?？漆t(yī)院病案管理系統(tǒng)，檢索選取2018年1月1日—2020年12月31日期間出院的主診斷為C44(皮膚惡性腫瘤)、C60.901(陰莖皮膚惡性腫瘤)和C63.201(陰囊皮膚惡性腫瘤)以及國(guó)家臨床版ICD-9-CM-3主手術(shù)操作編碼類目為08(眉和眼瞼手術(shù))、18(耳手術(shù))、21(鼻手術(shù))、27(唇手術(shù))、49(肛門手術(shù))、61(陰囊手術(shù))、64(陰莖手術(shù))、71(外陰手術(shù))、85(乳房手術(shù))和86(皮膚和皮下組織手術(shù))的病案，共納入546例病案。

2.研究方法。重新查閱病案首頁(yè)、出院記錄、病理報(bào)告和手術(shù)記錄等相關(guān)資料，對(duì)錯(cuò)誤分類的編碼進(jìn)行修正并標(biāo)記。對(duì)修正后的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)分別按照主診斷和主手術(shù)部位進(jìn)行分組，分成頭面頸部皮膚手術(shù)、軀干四肢皮膚手術(shù)和乳房及生殖器官皮膚手術(shù)3組。

3.統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)546例病案的主診斷和主手術(shù)分類情況進(jìn)行描述，并比較分組后的病案費(fèi)用和住院天數(shù)情況。本研究涉及的計(jì)數(shù)資料，描述用構(gòu)成比(%)表示，計(jì)量資料(住院總費(fèi)用和住院天數(shù))不符合正態(tài)分布，描述采用中位數(shù)和四分位數(shù)，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis test)。數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析均用Excel和SPSS 23.0完成，檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05。

結(jié)果

1.皮膚惡性腫瘤手術(shù)編碼現(xiàn)狀。本研究納入的546例皮膚惡性腫瘤手術(shù)病人的病案中，92例病案未明確具體部位，分類到C44.9編碼，占所有皮膚惡性腫瘤手術(shù)病案的16.85%，具體分類不準(zhǔn)確的情況見(jiàn)表1。

表1 皮膚惡性腫瘤主診斷部位分類情況（n=546）

經(jīng)核查，在546例病案中，分類到86(皮膚和皮下組織手術(shù))類目的病案，按照國(guó)際疾病分類ICD-9-CM-3規(guī)則，有123例需要分類到其他類目的具體部位手術(shù)，占所有病例的22.53%，見(jiàn)表2。

表2 皮膚惡性腫瘤主手術(shù)分類情況（n=546）

2.不同部位皮膚惡性腫瘤手術(shù)費(fèi)用和平均住院天數(shù)比較。對(duì)修正后的數(shù)據(jù)按照主診斷和主手術(shù)的部位進(jìn)行分組，分成頭面頸部皮膚手術(shù)398例，占72.89%；軀干四肢皮膚手術(shù)114例，占20.88%；乳房及生殖系統(tǒng)皮膚手術(shù)34例，占6.23%。3組研究對(duì)象的住院費(fèi)用和住院天數(shù)的25%、50%和75%分位數(shù)值見(jiàn)表3。

表3 不同部位皮膚惡性腫瘤手術(shù)病人的住院費(fèi)用和住院天數(shù)分布（n=546）

對(duì)3組病人的住院費(fèi)用和住院天數(shù)進(jìn)行秩和檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis test)，3組間的住院費(fèi)用(p=0.022)和住院天數(shù)(p=0.001)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 不同部位皮膚惡性腫瘤手術(shù)病人的住院費(fèi)用和住院天數(shù)秩和檢驗(yàn)結(jié)果（n=546）

討論

住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)信息和疾病分類ICD編碼是醫(yī)保付費(fèi)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)以及醫(yī)院和?？婆R床服務(wù)能力評(píng)估的重要依據(jù)。要保證住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)真實(shí)、客觀地反映醫(yī)院的整體情況就必須要遵循國(guó)際疾病分類原則[2]。

1.皮膚惡性腫瘤診斷及手術(shù)的編碼原則。查詢ICD-10疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際疾病分類(第二版)卷三[3]：

腫瘤

因此生殖系統(tǒng)皮膚惡性腫瘤應(yīng)該根據(jù)不同性別，不同部位分別分類到C51、C60和C63，而其他部位的皮膚惡性腫瘤應(yīng)該分類到C44的具體亞目和細(xì)目。

皮膚病損切除的手術(shù)編碼在86類目下，86為皮膚、皮下組織切除術(shù)[4]：

包括：毛囊、男性會(huì)陰、指(趾)甲、皮脂腺、皮下脂肪墊、汗腺、表淺凹窩；不包括：肛門、乳房(乳房切除術(shù)部位)、耳、眉、眼瞼、女性會(huì)陰、唇、鼻、陰莖、陰囊、外陰。

86.3 為皮膚病損的切除術(shù)，86.4為皮膚病損的根治性切除術(shù)，包括皮膚皮下組織和周圍淋巴結(jié)的廣泛切除[5]。對(duì)于“包括”部位皮膚惡性腫瘤病案應(yīng)該根據(jù)實(shí)際手術(shù)的范圍分別選擇主手術(shù)為86.4或86.3，另外“不包括”部位的皮膚惡性腫瘤病案就不應(yīng)該分在86類目下[6]。

2.皮膚惡性腫瘤手術(shù)病案分類情況。按照本次核查的皮膚惡性腫瘤手術(shù)的病案編碼情況，診斷分類不準(zhǔn)確的病案占16.85%，而手術(shù)部位分類不準(zhǔn)確的病案占22.53%。

按照臨床習(xí)慣，醫(yī)生在病案首頁(yè)上往往只錄入皮膚惡性腫瘤的診斷，編碼員需要根據(jù)病理報(bào)告和手術(shù)部位，將皮膚惡性腫瘤手術(shù)病人的診斷編碼分類到具體的部位編碼。同樣的，由于臨床醫(yī)生在手術(shù)記錄和病案首頁(yè)上書(shū)寫手術(shù)名稱時(shí)只會(huì)記錄某個(gè)部位的皮膚和皮下組織的切除，如果只按照臨床手術(shù)名稱將手術(shù)編碼到86.4或86.3，就會(huì)造成手術(shù)分類不準(zhǔn)確。

3.不同部位皮膚惡性腫瘤手術(shù)的費(fèi)用和住院天數(shù)。根據(jù)ICD-10和ICD-9-CM-3的分類原則，不同部位的皮膚惡性腫瘤應(yīng)當(dāng)分類到具體的細(xì)目，不同部位的手術(shù)應(yīng)該分類到具體部位編碼。本研究中的546份病案中，按照正確分類后比較不同部位的皮膚惡性腫瘤手術(shù)住院費(fèi)用和住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而住院費(fèi)用和住院天數(shù)是DRG分組用于反映醫(yī)療資源消耗和醫(yī)療難度的重要指標(biāo)。因此，診斷和手術(shù)的分類準(zhǔn)確與否可能會(huì)直接影響基于病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的DRG分組付費(fèi)和績(jī)效考核。

小結(jié)

編碼員在實(shí)際編碼工作中不能完全依據(jù)醫(yī)師填寫的臨床診斷和手術(shù)名稱直接確定疾病和手術(shù)分類編碼，應(yīng)該根據(jù)臨床診斷和手術(shù)名稱確定主導(dǎo)詞，查詢國(guó)際疾病分類ICD-10和手術(shù)與操作ICD-9-CM-3工具書(shū)仔細(xì)核對(duì)相應(yīng)類目下的“包括”和“不包括”核查編碼，當(dāng)工具書(shū)中注明相應(yīng)“不包括”提示時(shí)，需要注意編碼的準(zhǔn)確性[7]。

編碼員需要加強(qiáng)專業(yè)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加深對(duì)編碼規(guī)則的理解，在實(shí)際工作中多翻閱工具書(shū)，另外病案科室應(yīng)該定期抽查質(zhì)檢病案，加強(qiáng)編碼質(zhì)控力度，組織問(wèn)題編碼討論學(xué)習(xí)，以提升編碼的正確率[8]。病案編碼員還要積極與臨床醫(yī)師溝通請(qǐng)教，了解手術(shù)方式，與病案編碼相結(jié)合，從源頭上保證診斷名稱和手術(shù)名稱的準(zhǔn)確性，保證編碼的正確，提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量，保證DRG的順利推進(jìn)。