□ 王錦毓 WANG Jin-yu 楊永挺 YANG Yong-ting 袁波英 YUAN Bo-ying
皮膚惡性腫瘤在人體各個部位均有可能發(fā)生。不同部位的皮膚惡性腫瘤相關(guān)的診斷和手術(shù)操作編碼分布在國際疾病分類ICD-10和ICD-9-CM-3 的不同類目和亞目,另外還有一些“不包括”的輔助說明,如果忽視則可能出現(xiàn)編碼不準確或錯編的情況[1]。病案首頁數(shù)據(jù)是按疾病相關(guān)診斷分組(diagnosis related groups,DRG)的主要數(shù)據(jù)來源,本研究擬探討皮膚惡性腫瘤手術(shù)患者診斷和手術(shù)操作分類編碼存在的問題并比較不同部位皮膚惡性腫瘤手術(shù)患者住院費用和天數(shù)的情況。
1.數(shù)據(jù)來源。通過某三甲??漆t(yī)院病案管理系統(tǒng),檢索選取2018年1月1日—2020年12月31日期間出院的主診斷為C44(皮膚惡性腫瘤)、C60.901(陰莖皮膚惡性腫瘤)和C63.201(陰囊皮膚惡性腫瘤)以及國家臨床版ICD-9-CM-3主手術(shù)操作編碼類目為08(眉和眼瞼手術(shù))、18(耳手術(shù))、21(鼻手術(shù))、27(唇手術(shù))、49(肛門手術(shù))、61(陰囊手術(shù))、64(陰莖手術(shù))、71(外陰手術(shù))、85(乳房手術(shù))和86(皮膚和皮下組織手術(shù))的病案,共納入546例病案。
2.研究方法。重新查閱病案首頁、出院記錄、病理報告和手術(shù)記錄等相關(guān)資料,對錯誤分類的編碼進行修正并標記。對修正后的病案首頁數(shù)據(jù)分別按照主診斷和主手術(shù)部位進行分組,分成頭面頸部皮膚手術(shù)、軀干四肢皮膚手術(shù)和乳房及生殖器官皮膚手術(shù)3組。
3.統(tǒng)計分析。對546例病案的主診斷和主手術(shù)分類情況進行描述,并比較分組后的病案費用和住院天數(shù)情況。本研究涉及的計數(shù)資料,描述用構(gòu)成比(%)表示,計量資料(住院總費用和住院天數(shù))不符合正態(tài)分布,描述采用中位數(shù)和四分位數(shù),組間比較采用非參數(shù)檢驗(Kruskal-Wallis test)。數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析均用Excel和SPSS 23.0完成,檢驗水準=0.05。
1.皮膚惡性腫瘤手術(shù)編碼現(xiàn)狀。本研究納入的546例皮膚惡性腫瘤手術(shù)病人的病案中,92例病案未明確具體部位,分類到C44.9編碼,占所有皮膚惡性腫瘤手術(shù)病案的16.85%,具體分類不準確的情況見表1。
表1 皮膚惡性腫瘤主診斷部位分類情況(n=546)
經(jīng)核查,在546例病案中,分類到86(皮膚和皮下組織手術(shù))類目的病案,按照國際疾病分類ICD-9-CM-3規(guī)則,有123例需要分類到其他類目的具體部位手術(shù),占所有病例的22.53%,見表2。
表2 皮膚惡性腫瘤主手術(shù)分類情況(n=546)
2.不同部位皮膚惡性腫瘤手術(shù)費用和平均住院天數(shù)比較。對修正后的數(shù)據(jù)按照主診斷和主手術(shù)的部位進行分組,分成頭面頸部皮膚手術(shù)398例,占72.89%;軀干四肢皮膚手術(shù)114例,占20.88%;乳房及生殖系統(tǒng)皮膚手術(shù)34例,占6.23%。3組研究對象的住院費用和住院天數(shù)的25%、50%和75%分位數(shù)值見表3。
表3 不同部位皮膚惡性腫瘤手術(shù)病人的住院費用和住院天數(shù)分布(n=546)
對3組病人的住院費用和住院天數(shù)進行秩和檢驗(Kruskal-Wallis test),3組間的住院費用(p=0.022)和住院天數(shù)(p=0.001)的差異均有統(tǒng)計學意義。見表4。
表4 不同部位皮膚惡性腫瘤手術(shù)病人的住院費用和住院天數(shù)秩和檢驗結(jié)果(n=546)
住院病案首頁數(shù)據(jù)信息和疾病分類ICD編碼是醫(yī)保付費、醫(yī)療質(zhì)量評價以及醫(yī)院和專科臨床服務能力評估的重要依據(jù)。要保證住院病案首頁數(shù)據(jù)真實、客觀地反映醫(yī)院的整體情況就必須要遵循國際疾病分類原則[2]。
1.皮膚惡性腫瘤診斷及手術(shù)的編碼原則。查詢ICD-10疾病和有關(guān)健康問題的國際疾病分類(第二版)卷三[3]:
腫瘤
因此生殖系統(tǒng)皮膚惡性腫瘤應該根據(jù)不同性別,不同部位分別分類到C51、C60和C63,而其他部位的皮膚惡性腫瘤應該分類到C44的具體亞目和細目。
皮膚病損切除的手術(shù)編碼在86類目下,86為皮膚、皮下組織切除術(shù)[4]:
包括:毛囊、男性會陰、指(趾)甲、皮脂腺、皮下脂肪墊、汗腺、表淺凹窩;不包括:肛門、乳房(乳房切除術(shù)部位)、耳、眉、眼瞼、女性會陰、唇、鼻、陰莖、陰囊、外陰。
86.3 為皮膚病損的切除術(shù),86.4為皮膚病損的根治性切除術(shù),包括皮膚皮下組織和周圍淋巴結(jié)的廣泛切除[5]。對于“包括”部位皮膚惡性腫瘤病案應該根據(jù)實際手術(shù)的范圍分別選擇主手術(shù)為86.4或86.3,另外“不包括”部位的皮膚惡性腫瘤病案就不應該分在86類目下[6]。
2.皮膚惡性腫瘤手術(shù)病案分類情況。按照本次核查的皮膚惡性腫瘤手術(shù)的病案編碼情況,診斷分類不準確的病案占16.85%,而手術(shù)部位分類不準確的病案占22.53%。
按照臨床習慣,醫(yī)生在病案首頁上往往只錄入皮膚惡性腫瘤的診斷,編碼員需要根據(jù)病理報告和手術(shù)部位,將皮膚惡性腫瘤手術(shù)病人的診斷編碼分類到具體的部位編碼。同樣的,由于臨床醫(yī)生在手術(shù)記錄和病案首頁上書寫手術(shù)名稱時只會記錄某個部位的皮膚和皮下組織的切除,如果只按照臨床手術(shù)名稱將手術(shù)編碼到86.4或86.3,就會造成手術(shù)分類不準確。
3.不同部位皮膚惡性腫瘤手術(shù)的費用和住院天數(shù)。根據(jù)ICD-10和ICD-9-CM-3的分類原則,不同部位的皮膚惡性腫瘤應當分類到具體的細目,不同部位的手術(shù)應該分類到具體部位編碼。本研究中的546份病案中,按照正確分類后比較不同部位的皮膚惡性腫瘤手術(shù)住院費用和住院天數(shù)差異有統(tǒng)計學意義。而住院費用和住院天數(shù)是DRG分組用于反映醫(yī)療資源消耗和醫(yī)療難度的重要指標。因此,診斷和手術(shù)的分類準確與否可能會直接影響基于病案首頁數(shù)據(jù)的DRG分組付費和績效考核。
編碼員在實際編碼工作中不能完全依據(jù)醫(yī)師填寫的臨床診斷和手術(shù)名稱直接確定疾病和手術(shù)分類編碼,應該根據(jù)臨床診斷和手術(shù)名稱確定主導詞,查詢國際疾病分類ICD-10和手術(shù)與操作ICD-9-CM-3工具書仔細核對相應類目下的“包括”和“不包括”核查編碼,當工具書中注明相應“不包括”提示時,需要注意編碼的準確性[7]。
編碼員需要加強專業(yè)學習培訓,加深對編碼規(guī)則的理解,在實際工作中多翻閱工具書,另外病案科室應該定期抽查質(zhì)檢病案,加強編碼質(zhì)控力度,組織問題編碼討論學習,以提升編碼的正確率[8]。病案編碼員還要積極與臨床醫(yī)師溝通請教,了解手術(shù)方式,與病案編碼相結(jié)合,從源頭上保證診斷名稱和手術(shù)名稱的準確性,保證編碼的正確,提高病案數(shù)據(jù)質(zhì)量,保證DRG的順利推進。