□范雯怡 FAN Wen-yi 欒景 LUAN Jing 張?zhí)鹛?ZHANG Tian-tian 王鵬 WANG Peng 周洪柱 ZHOU Hong-zhu胥雪冬 XU Xue-dong

醫(yī)院病床是醫(yī)療資源的重要組成部分，在一定程度上反映了醫(yī)院的規(guī)模和服務(wù)能力。近年來，部分公立醫(yī)院開始探索一院多區(qū)的集團化發(fā)展模式[1]，以增強醫(yī)院的服務(wù)能力，提升醫(yī)院競爭力，滿足人民群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求，即符合社會發(fā)展的需要，也能夠促進醫(yī)院自身持續(xù)發(fā)展的要求。公立醫(yī)院一院多區(qū)模式也有利于公共衛(wèi)生防治體系建設(shè)，成為今后公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的方向。既往報道的一院多區(qū)模式主要集中在管理模式、崗位設(shè)置、同質(zhì)化建設(shè)等方面的經(jīng)驗及難點探討[2-3]，床位管理方面的研究更多側(cè)重于在醫(yī)院本部“一床難求”情況下，通過床位統(tǒng)一調(diào)配等措施提高病床使用效率[4-6]。分院區(qū)的床位管理難點與醫(yī)院本部不同，由于規(guī)模、服務(wù)能力、運行初期品牌效應(yīng)未建立，加之地理位置偏遠、周邊人口不足、疫情等諸多因素影響，使得部分醫(yī)院分院區(qū)出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)資源浪費問題，如何充分利用公立醫(yī)院一院多區(qū)的醫(yī)療服務(wù)資源，提升資源使用效率是擺在醫(yī)院管理者面前的難題。

北京市某三級甲等綜合醫(yī)院，2020年開放床位數(shù)2158張，出院人數(shù)105034人次(占2019年76.3%)、手術(shù)量60095例次(占2019年78.7%)、門診量近315萬人次(占2019年74.6%)，平均住院日在受疫情影響的情況下依然保持在5.02天/人次，是一家醫(yī)療服務(wù)量大、周轉(zhuǎn)快的委屬委管醫(yī)院。近年來，該院在國企改革剝離非核心業(yè)務(wù)背景下，通過深度合作建立了3個直屬分院區(qū)(黨校院區(qū)、機場院區(qū)、北方院區(qū))。分院區(qū)與醫(yī)院本部實行同一法人、同一套領(lǐng)導(dǎo)班子、人財物統(tǒng)一管理，實現(xiàn)了醫(yī)療、管理信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。分院區(qū)根據(jù)各自屬地人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求，結(jié)合醫(yī)院學(xué)科發(fā)展規(guī)劃，按照優(yōu)勢學(xué)科引領(lǐng)、分院區(qū)特色學(xué)科發(fā)展的原則，采取“大專科、小綜合”模式開展醫(yī)療服務(wù)。本文以該院機場院區(qū)為例，探討一院多區(qū)模式下分院區(qū)病床共享、統(tǒng)籌管理模式及其成效。

分院區(qū)床位管理的實踐

1.床位共享使用統(tǒng)籌管理，打破科室間壁壘，避免“冷熱不均”。機場院區(qū)抓住地理位置緊鄰交通樞紐的特點，擴大發(fā)展運動醫(yī)學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)宮腔鏡診療等外地患者比例高、相對安全、對其他學(xué)科依賴程度低的該院傳統(tǒng)優(yōu)勢學(xué)科。重點扶持神經(jīng)外科發(fā)展，并形成本部腦外科分院區(qū)脊髓外科的錯位發(fā)展模式。開設(shè)心血管內(nèi)科、消化科、神經(jīng)科、急診科等8個內(nèi)科系統(tǒng)專業(yè)病房，滿足周圍百姓的基本就醫(yī)需求。然而，機場院區(qū)開放床位僅287張，其中外科系統(tǒng)床位181張，內(nèi)科系統(tǒng)106張，但卻是麻雀雖小五臟俱全，既要保證運動醫(yī)學(xué)等特色學(xué)科有足夠的規(guī)模發(fā)揮優(yōu)勢引領(lǐng)作用，又要滿足內(nèi)科系統(tǒng)專業(yè)豐富性保障常見病診療需求以及提升分院區(qū)整體醫(yī)療安全，床位資源管理需要精打細算，傳統(tǒng)的將床位分給各個科室的模式不適合統(tǒng)籌管理，可能造成有限床位資源的浪費。

機場院區(qū)嘗試結(jié)構(gòu)上保留各科室病房建制，同時打破原有科室間床位壁壘的統(tǒng)籌管理模式，即同一病房樓層的原分屬2個不同科室的病房床位，由A、B兩個科室統(tǒng)籌使用，床位號統(tǒng)一編排，以保障醫(yī)療安全，同一樓層病房改由一個護理單元統(tǒng)一管理，淡化了原有科室床位的絕對劃分，解決科室病床使用“冷熱不均”問題，從而提高病床整體使用效率。該床位管理模式還避免了原有科室間“借床”使用的繁瑣手續(xù)。機場院區(qū)這種床位管理模式共涉及4層8個病房的159張床位。應(yīng)用上述管理模式，機場院區(qū)于2020年8月底進行了全院科室床位使用調(diào)整，調(diào)整前兩個相對較“冷門”的科室病房在同一層，該樓層總體使用率在40%左右。另一層由兩個相對“熱門”科室使用，有大量患者等待入院。解決方案為將一冷一熱兩個科室使用的病房對調(diào)，每樓層病房均“冷熱搭配”，從而提高了醫(yī)院病床總體使用率。

2.科室建立專業(yè)組模式開展工作。針對分院區(qū)的內(nèi)科系統(tǒng)總體規(guī)模不大但要求承載更多專業(yè)的特點，機場院區(qū)積極探索在同一科室建制內(nèi)實行多專業(yè)組共同開展工作、統(tǒng)籌管理床位資源的模式，并在綜合內(nèi)科進行試點。綜合內(nèi)科設(shè)2個病房共49張床位，由醫(yī)院本部5個內(nèi)科系統(tǒng)科室派出副主任或者主治醫(yī)師常駐病房開展診療工作，相應(yīng)?？普魅位蚋敝魅吾t(yī)師負(fù)責(zé)查房、制定診療原則，并匹配相應(yīng)數(shù)量的住院醫(yī)師。在同一綜合內(nèi)科的科室建制內(nèi)，5個內(nèi)科專業(yè)組共同開展患者診療工作，綜合內(nèi)科統(tǒng)籌負(fù)責(zé)5個內(nèi)科專業(yè)組管理?？剖宜写参挥删C合內(nèi)科根據(jù)患者病情、性別、各專業(yè)組待收治患者人數(shù)等統(tǒng)籌安排，不同專業(yè)組床位實行動態(tài)調(diào)整，提高科室積極性，實現(xiàn)多個專業(yè)組在同一科室建制下和諧發(fā)展。

取得的成效

1.主要醫(yī)療指標(biāo)情況。2020年受新冠肺炎疫情影響，機場院區(qū)出院人次數(shù)占2019年的93.9%，手術(shù)例次占2019年的98.7%，基本持平。2020年9月開始出院人次數(shù)同比大幅增長，分別增長25.1%、16.9%、36.8%、41.8%。而同期醫(yī)院總體(含各分院區(qū))及分院區(qū)平均住院日均維持較低水平(表1)。

表1 主要醫(yī)療指標(biāo)

2.病床使用率逐步提高。2—4月份受疫情影響嚴(yán)重，對分院區(qū)的影響更明顯。機場院區(qū)利用多種床位統(tǒng)籌管理措施，在復(fù)工復(fù)產(chǎn)階段快速提高病床使用率至76.3%，超過2019年70.9%的最高水平，且增長趨勢與醫(yī)院總體相同(圖1)。

圖1 2020年醫(yī)院病床使用率

3.科室床位統(tǒng)籌使用的效果。由于機場院區(qū)2020年8月底完成床位資源布局調(diào)整，故以第四季度床位使用情況進行分析(表2)。出院人次同比增長32.7%，病床使用率提高10%左右，平均住院日小幅降低。通過床位共享使用統(tǒng)籌管理模式提升住院床日利用5%左右。

表2 床位統(tǒng)籌管理效果

2020年第四季度，綜合內(nèi)科通過科室專業(yè)組間協(xié)調(diào)，住院床日數(shù)及科室占比比2019年同期增加，分別為77(11.3%)、162(16.2%)和153(14.6%)。病床使用率從2020年5月的45.1%提升至12月的93.1%，超過2019年70.6%的最高水平。

討論

1.目前國內(nèi)多家醫(yī)院設(shè)立了床位調(diào)配中心，床位資源統(tǒng)籌管理避免空床，并取得了較好的效果。機場院區(qū)采取的這種科室間床位共享使用，科室內(nèi)統(tǒng)籌管理的措施在相對保留各科室額定床位數(shù)的基礎(chǔ)上，鼓勵各科室追求床位使用而非所有，促進良性競爭，減少空床。盡管受到新冠肺炎疫情影響，機場院區(qū)病床使用率仍快速增長，從2020年4月的26.2%提升至76.3%，超過了2019年最高水平，其增長幅度達到全院總體水平。通過科室床位統(tǒng)籌管理后，2020年第四季度相比于2019年同期病床使用率提高了10%，出院患者數(shù)增長了32.7%，平均住院日小幅下降，醫(yī)療服務(wù)量顯著增加。床位資源統(tǒng)籌管理有利于提高其利用效率。

科室間床位共享使用統(tǒng)籌管理模式增加了5%左右的住院床日數(shù)，效果與既往報道的床位集中管理研究接近[6-7]。這種管理模式主要解決的是不同專業(yè)“冷熱不均”以及由于季節(jié)、患者性別等因素導(dǎo)致床位無法最大化利用問題，在所有專業(yè)床位使用均飽和的情況下其發(fā)揮的作用也將趨于飽和，適合應(yīng)用在新建分院區(qū)、新開設(shè)病房等業(yè)務(wù)拓展階段或者建設(shè)醫(yī)院層面的“日間病房”等情況。我院機場院區(qū)在試點的基礎(chǔ)上，開始嘗試通過住院管理中心進行全院床位進行統(tǒng)一調(diào)配，由于內(nèi)科與外科系統(tǒng)專業(yè)差異大，是否實行跨科調(diào)床還需要因地制宜地進行深入探討。此外，在實際執(zhí)行過程中依然存在部分科室將床位資源看做科室“自留地”的情況，醫(yī)院擬通過核算每床日成本結(jié)合績效激勵措施進行改善。

2.加強“提質(zhì)增效”內(nèi)涵建設(shè)。提升床位使用效率需要從提質(zhì)增效的內(nèi)涵建設(shè)入手，在保障診療服務(wù)質(zhì)量和安全的情況下提升病床使用效率，盡管該院平均住院日已達到5天/人次左右，分院區(qū)6天/人次左右，低于2018年全國三級公立醫(yī)院平均8.93天/人次的水平[8]，但與國外同類型醫(yī)院相比依然存在差距。醫(yī)院將通過住院管理中心試點開展入院前檢查評估、會診檢查綠色通道等減少無效住院和降低術(shù)前平均住院日，進一步推動日間手術(shù)發(fā)展和加速康復(fù)外科理念(ERAS)應(yīng)用改善圍術(shù)期體驗，出院后一站式復(fù)查隨訪加強患者服務(wù)等，進一步降低平均住院日，提高床位使用效率。

3.分院區(qū)內(nèi)科系統(tǒng)專業(yè)組模式探討。在一院多區(qū)的模式下，如何在分院區(qū)總體及科室床位數(shù)有限的情況下，容納更多的臨床專業(yè)以保障診療服務(wù)的綜合性和醫(yī)療安全，同時還要考慮節(jié)約人力成本是分院管理的難題。傳統(tǒng)由分專業(yè)獨立設(shè)置病房并設(shè)立三級醫(yī)師診療體系可能造成資源利用不足而導(dǎo)致浪費。由于內(nèi)科系統(tǒng)主要服務(wù)于周邊慢性病、常見病患者，在服務(wù)內(nèi)容方面，分院區(qū)也以承擔(dān)總院轉(zhuǎn)診的亞急性恢復(fù)期患者為主，因此，傳統(tǒng)模式下三級綜合醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)過于細致的專業(yè)劃分可能造成患者就診困難。既往該院在其他分院區(qū)嘗試以老年內(nèi)科獨立科室建制模式開展內(nèi)科系統(tǒng)建設(shè)，配置“綜合性”、“老年疾病”專業(yè)方向的臨床診療資源。此次在機場院區(qū)，醫(yī)院嘗試在同一科室建制下設(shè)置不同專業(yè)共同開展工作，在一定程度上借鑒“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”的工作模式開展服務(wù)[9]。臨床專業(yè)組負(fù)責(zé)患者診療方案的制定，統(tǒng)籌安排醫(yī)生值班，以有效利用醫(yī)療服務(wù)資源，同時各專業(yè)組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，有利于?？漆t(yī)生之間互相交流，解決患者多系統(tǒng)疾病問題，也促進了各專業(yè)組在床位資源有限情況下形成一定的競爭。

2021年初，機場院區(qū)將另外三個獨立建制的內(nèi)科病房全部納入病床統(tǒng)籌管理，進一步打通了不同樓層科室間的床位壁壘，實現(xiàn)了醫(yī)院全部內(nèi)科系統(tǒng)106張床位統(tǒng)一管理，使內(nèi)科系統(tǒng)病床使用率達到90%以上。這一管理模式雖然在出院患者數(shù)及病床使用率等指標(biāo)上顯示了較好的效果，但打破了既往醫(yī)院以科室或者病房為統(tǒng)計單元的管理模式，對醫(yī)院職能科室工作量及財務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計、績效考核等管理都提出了更高的要求。醫(yī)院也正在嘗試?yán)眠h程診療查房、遠程會診等信息化手段解決總院與分院的診療資源整合以及三級查房制度落實問題。病床統(tǒng)籌管理模式也面臨著增加溝通成本，以及發(fā)生醫(yī)療糾紛時責(zé)任難以認(rèn)定等新問題，需要在管理中予以重視。

綜上，醫(yī)院分院區(qū)實行病床多科室共享、統(tǒng)籌管理的模式，提高了床位使用效率，結(jié)合醫(yī)院管理體系建設(shè)、績效激勵、學(xué)科發(fā)展模式等機制創(chuàng)新，有助于公立醫(yī)院實現(xiàn)一院多區(qū)高質(zhì)量發(fā)展。