林佳偉，肖映勝，杜光舟，楊熙鴻，林 炘

（1中山大學附屬汕頭市中心醫(yī)院甲狀腺外科 廣東 汕頭 515031）（2中山大學附屬汕頭市中心醫(yī)院醫(yī)學影像中心 廣東 汕頭 515031）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（SHPT）是慢性腎功能衰竭（CKD）患者最常見的并發(fā)癥，是影響CKD患者生活質(zhì)量的主要因素。對于藥物治療無效的SHPT常需行甲狀旁腺切除術[1]。然而，由于甲狀旁腺存在數(shù)量不恒定、解剖位置變異多等特點[2]，手術中尋找甲狀旁腺存在一定的困難，并可能導致術后復發(fā)，復發(fā)率較高[3]。目前臨床上常用的術前定位甲狀旁腺檢查主要是彩色超聲和MIBI核素顯像，然而其準確性有限，國內(nèi)有研究顯示增強CT掃描在甲狀旁腺的定位方面有其自身的價值[4]。為提高術前定位及術中尋找甲狀旁腺的準確性，我科在常規(guī)應用彩超、99mTc-MIBI核素顯像的基礎上，術前探索性地使用頸部增強CT檢查?，F(xiàn)就我科在術前應用頸部增強CT定位甲狀旁腺方面的經(jīng)驗做報道，并探討增強CT在SHPT術前定位中的價值，以更好地指導臨床手術。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年11月—2020年3月在中山大學附屬汕頭市中心醫(yī)院甲狀腺外科行甲狀旁腺切除術的SHPT患者77例，所有的患者都符合以下手術適應證：有嚴重的SHPT癥狀，例如高磷血癥、低鈣血癥、皮膚瘙癢、骨痛等，且術前所有患者都接受了99mTc-MIBI、增強CT檢查。排除有嚴重心功能不全的患者。

77例患者中男42例，女35例；年齡27～70歲；病史有血透42例，腹透35 例；透析時間6～120個月，術前甲狀旁腺素（PTH）817.1～5000 pg/mL，血鈣1.99～2.85 mmol/L，血磷1.17～3.83 mmol/L。主要癥狀：瘙癢62例；骨痛34例。

1.2 手術指征

參照2009年《改善全球腎臟病預后組織》的臨床指南[5]：①慢性腎功能不全者；②有嚴重的SHPT癥狀，如高磷血癥、低鈣血癥、皮膚瘙癢、骨痛等；③患者PTH＞800 pg/mL。

1.3 方法

所有患者術前常規(guī)行彩超、99mTc-MIBI、增強CT檢查。

（1）電子計算機斷層掃描（CT）：使用雙源CT機器，掃描范圍為顱底至主動脈弓水平。應用碘普羅胺對比劑（濃度為300 mgI/mL），分別于注藥后25 s、60 s掃描采集動脈期、靜脈期圖像。CT結(jié)果判讀由影像科醫(yī)生和臨床醫(yī)生一起閱片完成。重點觀察下頸部及上縱隔區(qū)域、尋找甲狀旁腺。

（2）彩色超聲：采用Philips iU22超聲診斷儀，由上自下、由左向右多切面掃查，觀察甲狀腺及甲狀旁腺形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、邊界以及雙側(cè)頸部。記錄探及腫塊的數(shù)目、位置、大小、形態(tài)等。

（3）99mTc-MIBI顯像：經(jīng)靜脈注射99mTc-MIBI顯像劑10 mCi，分別于20 min和120 min雙時相采集，120 min延遲相甲狀腺區(qū)、上縱隔放射性滯留，診斷為陽性，考慮為甲狀旁腺增生或異位甲狀旁腺。

1.4 手術操作

所有病例均行雙側(cè)甲狀旁腺全切除術+前臂甲狀旁腺自體移植術。

手術均由我科經(jīng)驗豐富的頭頸外科主任醫(yī)師主刀，根據(jù)術前影像學檢查提示的甲狀旁腺位置制定手術策略。手術過程：于甲狀腺下極尋找腫大的甲狀旁腺，再向上探查尋找上位甲狀旁腺，再沿氣管食管溝向下分離尋找至胸腺深面，或于胸腺內(nèi)尋找可疑的甲狀旁腺；根據(jù)甲狀旁腺對稱規(guī)律及術前影像學定位，常可較快發(fā)現(xiàn)另一側(cè)增生的甲狀旁腺。切取部分組織送冰凍病理活檢，由經(jīng)驗豐富的病理科專家診斷或聯(lián)合會診。在最后一枚甲狀旁腺切除離體后15 min抽取靜脈血送PTH檢驗，對比術前PTH下降80%或低于300 pg/mL的，定義為手術成功。選取切除的甲狀旁腺約30 mg，種植于非造瘺側(cè)前臂肌肉內(nèi)或皮下。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示，經(jīng)χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，經(jīng)t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀旁腺情況

手術共切除標本374枚。病理確診甲狀旁腺數(shù)為3枚的患者有8例，4枚的有65例，5枚的有4例；共確診甲狀旁腺304枚，其中常位甲狀旁腺269枚，頸動脈鞘甲狀旁腺6枚，胸腺內(nèi)甲狀旁腺18枚，上縱隔異位甲狀旁腺5枚，甲狀腺內(nèi)甲狀旁腺6枚。淋巴結(jié)或被誤認為甲狀旁腺組織共70枚，其中甲狀腺結(jié)節(jié)16枚，淋巴結(jié)46枚，脂肪組織18枚。

2.2 各組的靈敏度及特異度

增強CT、MIBI、彩超及3種檢查聯(lián)合的確診甲狀旁腺數(shù)分別為245枚、197枚、143枚、261枚，靈敏度分別 為80.59%（245/304）、64.80%（197/304）、47.04%（143/304）、85.86%（261/304）。增強CT、MIBI、彩超及3種檢查聯(lián)合誤診甲狀旁腺數(shù)25枚、10枚、6枚、28枚，特異度分別為64.29%（45/70）、85.71%（60/70）、91.43%（64/70）、60.00%（42/70）。

2.3 各組的靈敏度及特異度對比

增強CT的診斷靈敏度高于其他兩種影像檢查，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其特異度低于其他兩種影像，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結(jié)果見表1；而3種影像學聯(lián)用的靈敏度顯著高于3種檢驗單一使用，其特異度顯著低于3種檢驗單一使用，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 CT與MIBI、彩色超聲靈敏度及特異度對比

表2 3種檢查聯(lián)合與CT、MIBI、彩色超聲的對比

3 討論

繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥是甲狀旁腺在長期鈣磷代謝紊亂的情況下刺激增生而分泌過多的甲狀旁腺素，進而引起溶骨作用。對于嚴重的SHPT常需行甲狀旁腺切除術，手術成功可明顯緩解瘙癢、骨痛等癥狀，降低心血管事件概率。研究表明，SHPT患者術后有較高的復發(fā)率，術中殘留是術后復發(fā)的主要原因，因而尋找手術區(qū)域是否有遺留的甲狀旁腺是很有必要的[2]。

影像學檢查對于SHPT患者術前定位病變甲狀旁腺具有重要價值。臨床上常用的檢查主要為彩色超聲和99mTc-MIBI核素顯像，然而由于作用原理不同，其在定位病變甲狀旁腺上存在各自的優(yōu)缺點，單靠一種影像學檢查很容易漏診病變的甲狀旁腺。增強CT掃描通過對比劑提高組織分辨率，同時可以三維立體定位病變甲狀旁腺。國內(nèi)學者有研究顯示增強CT掃描對甲狀旁腺區(qū)域精確定位是優(yōu)于彩色超聲和MIBI核素顯像的[4]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)增強CT檢查的靈敏度大于彩超及核素檢查，其特異度低于彩超及核素檢查，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。聯(lián)合3種影像學檢查的靈敏度相對各自3種檢測都是有所升高的。通過本研究我們可以發(fā)現(xiàn)增強CT檢查或者3種影像學聯(lián)合運用，可以提高檢測定位甲狀旁腺的準確性，包括胸骨后、頸動脈鞘旁可疑的甲狀旁腺，這對于提高手術中甲狀旁腺的切除率更具有意義。分析原因為，彩色超聲分辨率高，其對于常位甲狀旁腺定位能力較強，但對于胸腺內(nèi)、頸動脈鞘旁的異位甲狀旁腺的檢出率較低，由于無法探及胸骨后上縱隔的異位甲狀旁腺，所以彩色超聲漏診率高[6]。99mTc-MIBI通過放射性物質(zhì)殘留的檢測，可以有效地檢測到高功能的甲狀旁腺，且不受胸骨的影響；但MIBI顯像僅能提示該處放射性增高，無法分辨病灶的數(shù)目；對于＜5 mm的病灶因攝取率低容易漏診；同時由于其為單一維成像，無法顯示病灶的深度及周圍層次，對于手術效率的提高貢獻的價值有限[7]。頸部CT掃描的優(yōu)勢是密度分辨率高，甲狀旁腺在CT平掃上顯示為甲狀腺后方類圓形或橢圓形軟組織密度影，部分為壞死囊性變，也可見鈣化灶；CT增強掃描有助于增加甲狀旁腺與周圍組織的對比度，提高病灶的檢出率[8]。同時CT多平面成像及三維重組技術能更好定位病灶具體位置，清晰直觀地顯示胸骨后、頸動脈旁的甲狀旁腺，有助于提高術中甲狀旁腺的發(fā)現(xiàn)率，縮短手術時間，降低復發(fā)率。

當然，CT檢查也存在其自身的缺點，容易將淋巴結(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲狀腺結(jié)節(jié)誤診為甲狀旁腺，增加了手術切除組織量。因而，為更好地利用不同影像學的優(yōu)缺點，我科常結(jié)合彩超、MIBI以及增強CT共同應用于術前定位甲狀旁腺，結(jié)果顯示手術的效率明顯提高，既提高了甲狀旁腺的檢出率，又縮短了手術時間，術后的PTH水平均達到理想水平。

綜上所述，術前頸部增強CT檢查對術中甲狀旁腺的定位、指導術者快速切除甲狀旁腺意義重大；術前頸部增強CT聯(lián)合應用彩超、99mTc-MIBI核素顯像，能進一步提高檢測、定位甲狀旁腺的準確性，提高甲狀旁腺全切除的徹底性，降低復發(fā)率，值得臨床推廣。