龍光峰，陳素紋，伍卓彬，林 平，林英權(quán)

（廣東省江門市人民醫(yī)院放射科 廣東 江門 529000）

腦血管疾病已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病，而隨著大眾對腦血管疾病認(rèn)識的加深及臨床治療方法的改進(jìn)，腦梗死患者在發(fā)病早期即可進(jìn)行相應(yīng)溶栓治療，甚至取栓術(shù)等，大大增加了腦血管復(fù)通概率，那么腦動脈復(fù)通后，其影像學(xué)會如何改變？本文就針對腦梗死患者腦血管復(fù)通后的影像學(xué)改變進(jìn)行分析，了解腦血管再通后影像學(xué)征象，分析其臨床意義，對指導(dǎo)其后治療方案及判斷預(yù)后具有重要意義[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月—2020年3月我院收治的大面積腦梗死行溶栓治療或取栓術(shù)后患者36例，行磁共振（1.5T西門子）檢查，將血管復(fù)通患者列入研究組，對該組患者的磁共振圖像進(jìn)行分析，了解腦血管復(fù)通后磁共振圖像特點，同時對其入院時肢體肌力與出院時肢體肌力進(jìn)行對比，了解患者血管再通術(shù)后的肢體改變，評估其預(yù)后。

納入標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死行溶栓治療或取栓術(shù)后血管再通的患者；患者知情本研究并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死患者未行溶栓或取栓術(shù)治療，或者治療后血管未通。

1.2 檢查方法

全部患者均采用西門子Avanto（1.5T）磁共振系統(tǒng)行顱腦磁共振平掃及TOFMRA檢查，層厚為5 mm，層間距為1 mm，常規(guī)行軸位T1WI、T2WI、T2壓水壓脂、DWI，矢狀位T2WI，冠狀位T2壓水壓脂，部分同時進(jìn)行磁敏感成像（SWI）及全腦三維動脈自旋標(biāo)記（3D-ASL）檢查。

1.3 圖像分析

對患者磁共振圖像進(jìn)行分析，如經(jīng)溶栓治療或取栓術(shù)后，梗死區(qū)域血管再通，視為本組符合病例，同時分析行SWI及3D-ASL檢查患者的圖像，了解其血管再通后，血管顯示較對側(cè)有無不同，并注意腦梗死區(qū)是否有出血性病灶，分析其是否發(fā)生再灌注損傷。

2 結(jié)果

2.1 腦血管再通表現(xiàn)

本組患者梗死區(qū)域大血管均表現(xiàn)為復(fù)通，即復(fù)查磁共振TOFMRA梗死區(qū)責(zé)任血管未見堵塞征象，30例為大腦中動脈復(fù)通，5例為大腦后動脈復(fù)通，1例為大腦前動脈復(fù)通患者，部分病灶側(cè)腦血管顯示較對側(cè)血管增多、增粗，統(tǒng)計結(jié)果如表1?？砂l(fā)現(xiàn)腦梗死區(qū)域責(zé)任血管再通后，部分遠(yuǎn)段分支較對側(cè)血管增粗、增多。

表1 腦血管再通表現(xiàn) 單位：例

2.2 腦梗死區(qū)域出血灶

本組患者中20例磁共振平掃可見梗死區(qū)域內(nèi)出血性病灶，表現(xiàn)為小點片狀或小條片狀T1WI高信號，T2WI呈低信號，部分為高信號，SWI上述區(qū)域呈低信號改變，部分患者腦梗死區(qū)域未見T1高信號，但SWI掃描可見低信號區(qū)，提示該區(qū)域梗死灶內(nèi)滲血或隱性出血。本組患者同期復(fù)查CT均未顯示出血灶。

2.3 全腦動脈標(biāo)記灌注

3D-ASL檢查簡單易行，患者無需進(jìn)行造影劑注射即可獲得動脈灌注圖像，可進(jìn)行動脈供血灌注的簡單評價，本組患者有6例行3D-ASL檢查提示為梗塞區(qū)內(nèi)高灌注改變，提示患者發(fā)生再灌注，見圖1、圖2。

圖1 58歲男性患者，右側(cè)大腦中動脈腦梗塞后再灌注

圖2 65歲男性患者，左側(cè)大腦中動脈腦梗塞后再灌注損傷

3 討論

3.1 腦梗死后再灌注與再灌注損傷

再灌注是腦梗死后壞死組織再次恢復(fù)供血，但在恢復(fù)供血后，其腦組織功能未恢復(fù)，反而發(fā)生腦組織的功能障礙，則為再灌注損傷[2]，而再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制目前仍無明確定論，目前理論主要認(rèn)為由于腦組織壞死后內(nèi)外環(huán)境改變，當(dāng)發(fā)生再供血后，內(nèi)外環(huán)境滲透壓發(fā)生改變，導(dǎo)致毛細(xì)血管容易出血，從而引起出血性病變，另外由于壞死區(qū)Ca2+離子濃度、細(xì)胞內(nèi)線粒體壞死及氧化酶的綜合作用，在恢復(fù)供血后容易發(fā)生出血及細(xì)胞損傷加重[3]，目前影像學(xué)檢查細(xì)胞損傷尚無有效檢查方法，但毛細(xì)血管出血及細(xì)胞損傷后磁共振檢查出血灶較敏感，可早期發(fā)現(xiàn)，尤其磁敏感成像能發(fā)現(xiàn)微小出血灶[3]，國內(nèi)學(xué)者對SWI序列進(jìn)行研究，證明SWI技術(shù)可以敏感、客觀地評價腦梗死后再灌注損傷的出血[4]，同時對大面積腦梗死后改變，尤其是出血性病灶比較敏感[5-6]，能顯示較小出血灶[7]。同時我們要注意，腦梗死后血管再通，即為再灌注，但再灌注不一定會發(fā)生再灌注損傷，而再灌注是再灌注損傷發(fā)生的必要條件，本組患者中55.56%（20/36）的患者發(fā)生再灌注損傷，其比例較大，與國內(nèi)對大面積腦梗死患者研究相似[8-9]，同時我們發(fā)現(xiàn)這些患者的CT復(fù)查并未能發(fā)現(xiàn)這種出血灶，因而磁共振檢查是該類患者檢查的首選方法，尤其近年來磁敏感成像的大量應(yīng)用，能發(fā)現(xiàn)普通掃描中不能發(fā)現(xiàn)的微量出血，國內(nèi)學(xué)者研究證實SWI技術(shù)可以敏感、客觀地評價腦梗死后再灌注損傷的出血及側(cè)支循環(huán)情況，有望成為腦梗死患者病情預(yù)測與治療評估的有效方法[3,8]。

3.2 全腦動脈標(biāo)記灌注成像（3D-ASL）

3D-ASL檢查簡單，無須進(jìn)行造影劑注射，目前臨床應(yīng)用較多，該掃描成像能初步評估腦動脈灌注情況，而國內(nèi)研究者認(rèn)為腦梗死后高灌注反映了急性腦梗死區(qū)腦組織血管易損的情況，增加急性大面積梗死向出血傾向發(fā)展的風(fēng)險[10]。同時在正常情況下急性梗死區(qū)及病灶周圍應(yīng)為低灌注，而正常灌注或高灌注反映病灶區(qū)及病灶周圍的動脈灌注沒有減少，反而增多，這樣增多了血管再灌注損傷情況[10]。本組患者中6例發(fā)生梗死區(qū)高灌注，同時這些患者均出現(xiàn)不同程度的出血灶，提示發(fā)生再灌注損傷。SWI與ASL聯(lián)合MR常規(guī)序列檢查，能夠更好評估腦梗死范圍、側(cè)支循環(huán)代償建立狀態(tài)、責(zé)任血管及出血轉(zhuǎn)歸等相關(guān)信息，對于了解急性腦卒中患者缺血梗死現(xiàn)狀及預(yù)后評估提供了客觀依據(jù)[11]。

3.3 患者再灌注后肌力改變

通過對本組患者入院時肌力及出院肌力對比，發(fā)現(xiàn)患者肌力發(fā)生了不同程度改善，肌力改善由1～4級不等，最好的肌力改善由入院時1級改善為5級，而發(fā)生再灌注損傷的患者，臨床改變治療方案后，避免進(jìn)一步出血，患者出院時依然有不同程度的肌力改善，說明腦梗死患者發(fā)生再灌注后，提示患者預(yù)后較好，患者后期恢復(fù)較佳，能大大改善患者臨床癥狀，且再灌注損傷處理得當(dāng)，不會明顯加重患者臨床癥狀。

通過對本組腦梗死再灌注磁共振影像特點的分析，使我們對腦梗死再灌注有了深刻認(rèn)識，能及時提醒臨床醫(yī)生注意腦梗死患者發(fā)生再灌注，可以及時改變患者治療方案，及時減少再灌注損傷的發(fā)生，減緩其發(fā)展，同時也提示臨床醫(yī)生該患者腦梗死治療效果較佳，預(yù)后較好。