劉裔，吳志嵩，茅惠娟，馬南蘭

皮肌炎是一組以四肢近端肌肉受累為突出表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病，由于免疫異常以及激素和（或）免疫抑制劑的使用，既往資料表明皮肌炎可顯著增加肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)相關(guān)研究提示皮肌炎病人肺結(jié)核發(fā)病率可達(dá)1.1%～1.7%，但是此類病人臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療策略以及最終效果的資料并不充分。本研究回顧南京市第二醫(yī)院結(jié)核科近3年收治皮肌炎合并肺結(jié)核的病例，總結(jié)其臨床特點(diǎn)，以期為皮肌炎合并肺結(jié)核病例的臨床診斷及治療提供線索和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南京市第二醫(yī)院結(jié)核科2017年4月至2019年1月皮肌炎合并肺結(jié)核病人27例，其中男性7例，女性20例，男女比例為1∶2.85；年齡（51.70±13.20）歲，范圍24～78歲，診斷皮肌炎到肺結(jié)核確診間隔時(shí)間范圍為7～96月，中位間隔時(shí)間為13個(gè)月。所有病人均有糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑使用史；27例結(jié)核病病人目前有5例仍處于治療中，所有病人均有治療及轉(zhuǎn)歸情況。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 診斷依據(jù)

（1）皮肌炎診斷依據(jù)：所有病人根據(jù)癥狀、體征、血清肌酸激酶（CK）水平、實(shí)驗(yàn)室檢查、肌肉活檢等結(jié)果，參照國際肌病協(xié)作組建議的大型特發(fā)性炎性肌炎（IIM）分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)審核符合皮肌炎診斷。（2）肺結(jié)核診斷依據(jù)：均符合2017版診斷標(biāo)準(zhǔn)；肺外結(jié)核的診斷是在肺結(jié)核診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合病原學(xué)（包括細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué)等）、病理檢查、相應(yīng)臟器影像、結(jié)合抗結(jié)核治療效果綜合分析做出診斷。

1.3 方法

對27例病人的結(jié)核類型、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及治療情況等資料進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)核病的類型

本研究27例病人中4例既往有結(jié)核病史（其中肺結(jié)核3例，結(jié)核性胸膜炎1例）；所有病人中單純肺結(jié)核15例（55.6%），合并肺外結(jié)核12例（44.4%）（結(jié)核性胸膜炎7例，結(jié)核性腦膜炎2例，結(jié)核性心包炎2例，骨結(jié)核3例，腸結(jié)核3例）。

2.2 臨床表現(xiàn)

27例皮肌炎合并肺結(jié)核病人臨床表現(xiàn)為咳嗽咳痰20例，占74.1%；發(fā)熱盜汗19例，占70.4%；胸悶胸痛17例，占63.0%；氣喘乏力12例，占44.4%；咯血7例，占25.9%；頭痛嘔吐2例，占7.4%；腰背疼痛2例，占7.4%；腹痛腹脹1例，占3.7%。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）結(jié)核病原學(xué)檢查本組27例病人中，痰涂片陽性病人11例，痰利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測技術(shù)（Xpert Mtb/RIF）陽性者19例（無利福平耐藥），痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性者3例（無耐藥），Xpert檢測敏感性高于痰涂片及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。（2）結(jié)核免疫學(xué)檢查本組27例病人中，血結(jié)核抗體陽性者5例，血結(jié)核T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT）病人23例，血結(jié)核感染T-SPOT檢測敏感性高于血結(jié)核抗體。（3）肺部影像學(xué)改變主要表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀、條索狀陰影者14例，肺實(shí)變5例，粟粒樣改變5例，間質(zhì)性改變3例；雙肺病變18例，單側(cè)病變9例；雙側(cè)胸腔積液2例，單側(cè)胸腔積液5例；心包積液2例。

2.4 治療及預(yù)后

（1）抗結(jié)核方案：8例病人接受異煙肼（H）、利福平（R）或者利福噴?。≧ft）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）治療，15例為3種一線抗結(jié)核藥物+1～2種二線抗結(jié)核藥物治療，4例病人接受HR（Rft）E+中藥治療；（2）用藥不良反應(yīng)：無不良反應(yīng)者12例，胃腸道反應(yīng)11例，關(guān)節(jié)酸痛6例，肝損3例，皮疹2例，視物模糊4例，血小板降低1例，予以保肝、升白細(xì)胞、抗過敏、抑酸護(hù)胃、停藥等對癥處理；（3）預(yù)后：27例病人中，21例病人治療后好轉(zhuǎn)，4例病人未完成治療（2例因腫瘤死亡，2例因其他病原體感染導(dǎo)致死亡），2例因無法耐受抗癆藥物不良反應(yīng)自行停藥終止治療），總體治療有效率77.8%。

3 討論

皮肌炎的病因尚未完全清晰，考慮其發(fā)病是由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用、免疫等因素參與的結(jié)果，并在此基礎(chǔ)上發(fā)生免疫方面的改變導(dǎo)致肌肉和其他器官的受損，治療過程中由于長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，進(jìn)一步破壞免疫系統(tǒng)防御機(jī)制，導(dǎo)致結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。對比中日兩國文獻(xiàn)，本研究中皮肌炎合并肺結(jié)核病人的性別比例以及年齡狀況與單純皮肌炎病人流行病學(xué)數(shù)據(jù)相符，病例資料具有代表性。

結(jié)核菌主要侵犯肺臟，臨床表現(xiàn)包括全身癥狀及呼吸道癥狀，既往有研究認(rèn)為風(fēng)濕性疾病合并肺結(jié)核時(shí)癥狀不典型，但是本研究病人并不符合這一規(guī)律，在出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時(shí)，理應(yīng)考慮結(jié)核的可能性并完善相關(guān)檢查。影像學(xué)檢查在明確肺部病灶上具有指導(dǎo)意義，根據(jù)本研究觀察，皮肌炎合并肺結(jié)核病人存在以下影像學(xué)特點(diǎn)：（1）斑片狀、條索狀陰影的肺部影像為主，但是不同于常見的單純的肺結(jié)核影像，可表現(xiàn)為均勻云霧或片狀影；（2）血行播散型肺結(jié)核的粟粒性改變多表現(xiàn)為分布不均勻、小結(jié)節(jié)狀、邊緣較模糊的陰影，部分融合成片，與傳統(tǒng)定義上的“三多一少”并不完全吻合；（3）肺間質(zhì)病變的影像學(xué)改變需要辯證的看待：一種是在免疫反應(yīng)異常的基礎(chǔ)上，皮肌炎合并肺部受損，發(fā)病率為42.8%～48.0%，除了普通感染外，還可有EB病毒、真菌、結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌的混合感染，預(yù)后較差，本研究2例死亡病人即屬于此類；另一種是單純以肺間質(zhì)病變表現(xiàn)為主的活動(dòng)性肺結(jié)核病例，猜測其發(fā)生機(jī)制為結(jié)核桿菌感染初期超敏階段導(dǎo)致肺間質(zhì)改變。

病原學(xué)檢查是診斷結(jié)核的重要依據(jù)，根據(jù)我國2017年新修訂的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)核病分子診斷產(chǎn)品的檢測結(jié)果可作為肺結(jié)核的診斷依據(jù)，傳統(tǒng)痰涂片及培養(yǎng)方法存在陽性率低及耗時(shí)較長的問題，而本組病人中痰液結(jié)核Xpert陽性率70.4%，數(shù)據(jù)與相關(guān)研究相近，顯示診斷價(jià)值并未受皮肌炎病情干擾，并且由于其在檢測時(shí)間方面的優(yōu)越性，可用于早期診斷耐藥結(jié)核。而在缺乏病原學(xué)陽性檢測依據(jù)時(shí)，本組實(shí)驗(yàn)表明在皮肌炎病人中T-SPOT的敏感性明顯高于抗結(jié)核抗體達(dá)到85.2%，與既往實(shí)驗(yàn)結(jié)果基本相符，可作為皮肌炎合并肺結(jié)核診斷重要的輔助檢查。

皮肌炎合并肺結(jié)核的治療同樣應(yīng)當(dāng)遵循“早期，規(guī)律，聯(lián)合，適量，全程”的原則，然而在實(shí)際臨床工作中，需要重視以下問題：（1）酌情延長療程：皮肌炎病人存在免疫力異常容易導(dǎo)致結(jié)核播散，完全按照標(biāo)準(zhǔn)化方案制定療程計(jì)劃可能導(dǎo)致預(yù)后不佳；（2）根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整劑量：由于病人個(gè)體之間體質(zhì)量存在較大差異，按照標(biāo)準(zhǔn)劑量使用殺菌藥異煙肼、利福平會(huì)導(dǎo)致劑量不足及不合理的情況，在保證安全性的前提下，應(yīng)根據(jù)病人體質(zhì)量適當(dāng)調(diào)整劑量；（3）審慎停藥換藥：皮肌炎癥狀及體征集中于骨骼肌、皮膚、消化道，而抗結(jié)核藥物最常見不良反應(yīng)集中于胃腸道、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)以及皮膚，兩者高度重合提示我們在病人出現(xiàn)癥狀及體征時(shí)需要仔細(xì)評估病因，避免隨意停藥換藥影響限制藥物的選擇；（4）重視利福噴丁的使用：相關(guān)研究表明相比于利福平，利福噴丁治療的效果顯著，由于用藥次數(shù)少且耐受性高，適用于長期使用藥物的皮肌炎病人，但是需要加強(qiáng)病人管理，避免漏服藥物的發(fā)生；（5）建立集體討論制度：聯(lián)合風(fēng)濕免疫科醫(yī)師及結(jié)核專科醫(yī)師針對復(fù)雜病例進(jìn)行集體討論，有助于避免個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的片面性和自由化。本組病人遵循以上原則積極治療后，根據(jù)后續(xù)追蹤隨訪，最終僅2例病人無法耐受治療方案而自行停藥，因皮肌炎嚴(yán)重并發(fā)癥致死，總體療效基本滿意。

總結(jié)來看，皮肌炎合并肺結(jié)核臨床表現(xiàn)較為典型，影像學(xué)、血結(jié)核免疫學(xué)、痰液病原學(xué)檢查的聯(lián)合運(yùn)用有助于明確診斷，其診斷重點(diǎn)更多在于對于皮肌炎合并肺結(jié)核的正確認(rèn)識；在明確診斷之后，皮肌炎合并肺結(jié)核可以得到有效控制，但后續(xù)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持長期隨訪評估病情預(yù)防復(fù)發(fā)。