王紅妹吳元祥張飛劉沈林

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬如皋市中醫(yī)院，江蘇如皋226500；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210001）

缺血性腸病是指因各種原因引起腸道血供不足，導(dǎo)致腸壁局部組織缺血性損害，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的獨(dú)立性腸道血管疾?。?］，老年人、女性、近期手術(shù)史、有心血管基礎(chǔ)疾病、習(xí)慣性便秘為本病高危因素［2］。急性缺血性腸?。╥schemia bowel disease，ICBD）分為急性腸系膜缺血、慢性腸系膜缺血和缺血性結(jié)腸炎［3］。本病病變部位可累及全消化道，由于其無(wú)特異性的臨床癥狀以及體征，所以誤診率高，急性發(fā)作者可病情迅速進(jìn)展為腹膜炎、中毒性結(jié)腸炎及腸道壞疽等，甚至?xí)T發(fā)多器官功能衰竭，預(yù)后差［2］。隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加劇，心、腦血管病發(fā)病率的上升，缺血性腸病的發(fā)病率日益增加。如皋市中醫(yī)院脾胃病科作為南通市重點(diǎn)專科，多年致力于中西醫(yī)結(jié)合治療缺血性腸病的臨床研究，采用加味白頭翁湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療急性ICBD，臨床效果頗佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取如皋市中醫(yī)院2018年3月至2021年3月收治的急性缺血性腸病患者108例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、對(duì)照組，每組54例。治療組女40例，男14例，年齡45～96（67.19±13.91）歲；基礎(chǔ)病：高血壓病26例，糖尿病10例，心房顫動(dòng)6例，惡性腫瘤史4例，腹部手術(shù)史3例。對(duì)照組女42例，男12例，年齡45～85（63.44±12.41）歲。基礎(chǔ)?。焊哐獕翰?4例，糖尿病12例，心房顫動(dòng)5例，惡性腫瘤史3例，腹部手術(shù)史5例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)病等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊咦栽负炗喼橥鈺?shū)，本研究通過(guò)如皋市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4-7］①臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹痛、腹瀉、泄黏液血便，伴或不伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、里急后重等癥狀；②發(fā)病以來(lái)未使用過(guò)抗生素，糞常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染；③發(fā)病48～72 h內(nèi)結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)如下：病變黏膜與正常黏膜分界清楚，可見(jiàn)病變黏膜呈鮮紅色或者紫紅色的充血水腫糜爛及黏膜下出血，部分患者可見(jiàn)黏膜壞死脫落，有沿腸系膜側(cè)分布的不規(guī)則潰瘍形成或腸腔狹窄；④病理提示符合缺血性腸病。具備上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中的①②及③④中的任一條，即可納入觀察病例。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［8］及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［9］，辨證為腸道濕熱型，主癥：①腹痛，②腹瀉，③便血；次癥：發(fā)熱，惡心欲嘔，腹脹滿，里急后重，肛門灼熱，溲赤。舌質(zhì)淡胖、暗或邊有齒痕或有斑點(diǎn)、瘀斑，苔薄膩或黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。具備中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)中主癥的①②③或①③加次癥中的2項(xiàng)，兼見(jiàn)舌脈便可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①45歲以上的女性或50歲以上的男性；②符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；③能堅(jiān)持完成1個(gè)療程治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙者，有嚴(yán)重的原發(fā)性心腦血管疾患或其他影響患者生存的危重疾病者；②確診有腸道腫瘤、腸道血管瘤出血、炎癥性腸病的患者；③對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)，表現(xiàn)為持續(xù)感染、有腹膜刺激征需要手術(shù)治療的患者；④對(duì)本研究藥物成分過(guò)敏者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組靜脈補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持治療、調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)功能（馬來(lái)酸曲美布汀緩釋片，每次0.3 g，每天2次，信合援生制藥股份有限公司生產(chǎn)），調(diào)節(jié)腸道菌群（雙岐桿菌三聯(lián)活菌膠囊，每次3粒，每天2次，上海上藥信誼藥廠有限公司生產(chǎn)）等，存在炎癥表現(xiàn)時(shí)予以抗炎治療（乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液，每次0.25 g，每天2次，靜脈滴注，四川太平洋藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)）；積極治療原發(fā)病。

2.2 治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用加味白頭翁湯治療。方藥組成：白頭翁15 g，黃柏12 g，黃連6 g，秦皮12 g，當(dāng)歸12 g，白芍15 g，三七12 g，炙甘草6 g。上述中藥為中藥配方顆粒，由江陰天江制藥廠生產(chǎn)，口服，每日1劑，分2次服用。

兩組療程均為14 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)證候評(píng)分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］對(duì)兩組患者治療前后的中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分，將癥狀分為輕，中，重3個(gè)等級(jí)，觀察患者治療后主要癥狀由中重度轉(zhuǎn)為無(wú)癥狀所需天數(shù)。

3.1.2 腸鏡表現(xiàn)采用腸鏡（型號(hào)：奧林巴斯CFH260AI）觀察患者結(jié)腸病變。兩組患者均在入院48 h內(nèi)完成腸鏡及病理檢查，療程結(jié)束后復(fù)查腸鏡。觀察腸鏡下病變部位表現(xiàn)。

3.1.3 中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）、白蛋白（ALB）、D-二聚體（D-D）NLR、ALB、D-D均在如皋市中醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)。正常范圍：中性粒細(xì)胞數(shù)（2~7）×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)（0.8~4）×109/L，ALB 35～53 g/L，D-D 0～0.8 mg/L。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［10］擬定。臨床治愈：臨床癥狀及體征消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常，腸鏡復(fù)查黏膜正常；有效：臨床癥狀及體征基本消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本正常，結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸黏膜充血、水腫消失，糜爛或潰瘍面縮?。粺o(wú)效：經(jīng)治療后臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、腸鏡及病理檢查無(wú)改善，或需轉(zhuǎn)外科治療。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，釆用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分?jǐn)?shù)描述，釆用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較治療組總有效率為96.3%，對(duì)照組總有效率為88.9%，兩組臨床療效比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.2 兩組治療前后NLR、ALB、D-D水平比較兩組治療前NLR、ALB、D-D比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后均較治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且治療后治療組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組NLR、ALB、D-D水平比較 （±s）

表2 兩組NLR、ALB、D-D水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

?

3.4.3 兩組治療后中醫(yī)主癥改善時(shí)間比較治療組腹痛、腹瀉緩解時(shí)間及止血時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組主癥改善時(shí)間比較 （d，±s）

表3 兩組主癥改善時(shí)間比較 （d，±s）

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

?

3.4.4 不良反應(yīng)兩組患者在治療期間對(duì)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等指標(biāo)進(jìn)行觀察，均未出現(xiàn)與用藥相關(guān)的不良反應(yīng)。

4 討論

缺血性腸病是由于各種原因引起的腸壁血流灌注不足而導(dǎo)致腸缺血損壞的一種綜合征，有資料報(bào)道，ICBD占急性下消化道出血疾病住院率的15%［11］，發(fā)病率為16.3/10萬(wàn)人年，死亡率為4%～12%，2年復(fù)發(fā)率為3～5%，5年復(fù)發(fā)率為7.5%～10%［12］。本病臨床上大多表現(xiàn)為突然發(fā)作性的腹部絞痛、鮮血便，和（或）腹脹、腹瀉、便秘，發(fā)熱。診斷主要依據(jù)的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括結(jié)腸鏡檢查加上黏膜活檢病理、血管造影、鋇劑灌腸、超聲及CT等。但直至目前，該病在臨床上仍無(wú)特異性的診斷方法。因缺乏特異性，且差異性大，誤診率高。因此常常容易被誤診而貽誤最佳治療時(shí)機(jī)，進(jìn)而病情迅速進(jìn)展，甚至死亡。

中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值近年來(lái)常被用于反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，因?yàn)樵谘装Y狀態(tài)下中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，而淋巴細(xì)胞減少，導(dǎo)致NLR升高，研究認(rèn)為NLR水平可以協(xié)助急性ICBD的診斷［13］；高NLR水平有利于與其他非特異性腹痛相鑒別，NLR水平也被認(rèn)為與急性ICBD的預(yù)后相關(guān)［14］。血白蛋白是血漿中一種含量豐富的蛋白質(zhì)，對(duì)正常生理狀態(tài)的維持至關(guān)重要。研究表明，低水平的血ALB與缺血性心臟病、房顫、心衰、腦梗死還有靜脈血栓栓塞等有關(guān)，也被認(rèn)為是預(yù)測(cè)許多心腦血管系統(tǒng)疾?。ㄈ绻诿}病變、心衰、腦梗死等）預(yù)后的影響因子［15］。而急性ICBD的發(fā)生與心衰、房顫、冠心病、既往血栓病史等密切相關(guān)。D-二聚體是纖維蛋白降解的特定產(chǎn)物，通常在正常血液中不存在。只有當(dāng)體內(nèi)形成血栓時(shí)，機(jī)體的纖溶系統(tǒng)被激活，才產(chǎn)生大量的D-二聚體。故而其升高提示體內(nèi)有新的血栓形成和纖溶反應(yīng)，是反映凝血纖溶系統(tǒng)功能的可靠指標(biāo)。缺血性腸病患者的D-二聚體明顯升高［5］。袁燕文等［16］研究發(fā)現(xiàn)血ALB、D-D等水平對(duì)ICBD的早期診斷及預(yù)后預(yù)測(cè)具有較高參考價(jià)值。

在中醫(yī)學(xué)中，急性缺血性腸病當(dāng)屬“腹痛”“血證——便血”的范疇。其主要癥狀有腹痛、腹瀉、便血，也可伴有發(fā)熱、惡心欲嘔、腹脹滿等。缺血性腸病急性發(fā)病期多屬濕熱蘊(yùn)結(jié)于大腸，氣血與大腸相搏，氣機(jī)郁滯，血行不暢，腸道功能失司，腸絡(luò)受損而發(fā)病。故治當(dāng)以清熱涼血、燥濕止痛為治法，選用白頭翁湯加味治療。

白頭翁湯出自《傷寒論》原文370條“熱利下重者，白頭翁湯主之”；原文372條“下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之?！痹摲接砂最^翁、黃連、黃柏、秦皮組成，主治熱毒深陷血分，下迫大腸所致，臨床表現(xiàn)下利膿血、腹痛、里急后重、肛門灼熱、發(fā)熱、口渴、小便短赤等為特征。方中白頭翁涼血解毒，黃連清熱厚腸，黃柏燥濕堅(jiān)陰，秦皮清肝涼血。在其基礎(chǔ)上加白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血、緩中止痛，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，三七活血止血、化瘀止痛，炙甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明：白頭翁湯具有抗炎、抗菌、免疫調(diào)節(jié)的作用［17］；白芍具有抗炎、鎮(zhèn)痛、改善缺血再灌注的作用［18］；三七具有改善血管內(nèi)皮功能、降低血液黏稠度、抑制抗血小板活化和聚集的作用［19］。

綜上所述，加味白頭翁湯治療缺血性腸病可縮短患者腹痛腹瀉改善時(shí)間及止血時(shí)間，明顯降低NLR、D-D水平，提高ALB水平，可有效提高臨床療效。同時(shí)NLR、ALB、D-D可作為評(píng)價(jià)急性ICBD診療及預(yù)后的血清學(xué)指標(biāo)，簡(jiǎn)單價(jià)廉，易于臨床推廣。