彭 璇

(婁底市漣源市人民醫(yī)院，湖南 婁底 417100)

肺結(jié)核、乙肝兩種疾病均對(duì)機(jī)體健康損害大，一般兩種疾病獨(dú)立存在，但也有少數(shù)患者同時(shí)患有肺結(jié)核和乙肝，二者一旦合并發(fā)作，會(huì)大大增加治療難度，特別是抗結(jié)核治療會(huì)在一定程度損壞肝功能，這可能加重乙肝病情，故如何安全且有效地治療肺結(jié)核合并乙肝成為當(dāng)代醫(yī)師探究的重點(diǎn)問題。我院針對(duì)初治肺結(jié)核合并乙肝患者嘗試予以標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案聯(lián)合恩替卡韋治療，并將進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案聯(lián)合常規(guī)保肝治療的患者進(jìn)行單中心對(duì)照，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的75例初治肺結(jié)核合并乙肝患者為研究對(duì)象，以治療所用方案分組：對(duì)照組中，男性18例，女性12例，年齡23～64歲，平均(43.6±20.2)歲；實(shí)驗(yàn)組中，男性21例，女性14例，年齡24～65歲，平均(44.5±20.1)歲。兩組基線資料無顯著性差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肺結(jié)核符合《肺結(jié)核基層診療指南(2018年)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②乙肝符合《新編肝病診療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③肺結(jié)核檢查經(jīng)影像學(xué)、病原學(xué)等檢查確診；④乙肝經(jīng)生化學(xué)、病毒學(xué)、血清免疫學(xué)等檢查確診；⑤知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲型肝炎、丙型肝炎等其他類型肝炎；②合并肝硬化、肝癌等疾??；③合并心、腎、腦等其他重要器官功能性疾?。虎芎喜⒎瓮饨Y(jié)核；⑤合并嚴(yán)重心腦血管疾病。

1.2 方法

對(duì)照組：予以標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治療，具體流程如下：①強(qiáng)化期：予以0.3g/次異煙肼(國(guó)藥準(zhǔn)字H33621636，規(guī)格：0.1g，杭州民生藥業(yè)有限公司生產(chǎn))口服，日1次；予以0.45g/次利福平(國(guó)藥準(zhǔn)字H33022466，規(guī)格：0.15g，杭州民生藥業(yè)有限公司生產(chǎn))口服，每周2次；予以0.75g/次乙胺丁醇(國(guó)藥準(zhǔn)字H33021602，規(guī)格：0.25g，杭州民生藥業(yè)有限公司生產(chǎn))口服，日1次；予以0.75g/次吡嗪酰胺(國(guó)藥準(zhǔn)字H21022354，規(guī)格：0.25g，沈陽紅旗制藥有限公司生產(chǎn))口服，日2次。所有藥物均持續(xù)口服2個(gè)月。②鞏固期：口服0.3g/次異煙肼，日1次；口服0.45g/次利福平，日1次。維持治療4個(gè)月。同時(shí)，予以患者保肝治療，即予以0.4g/次還原性谷胱甘肽(國(guó)藥準(zhǔn)字H20050667，規(guī)格：0.1g，重慶藥友制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn))口服，日3次，持續(xù)6個(gè)月。

實(shí)驗(yàn)組：在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案(方法同對(duì)照組)治療的同時(shí)，予以患者0.5mg/次恩替卡韋(國(guó)藥準(zhǔn)字H20110172，規(guī)格：0.5mg，福建廣生堂藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))口服，日1次，持續(xù)用藥6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①肺結(jié)核療效觀察：治療6個(gè)月后，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組治療效果進(jìn)行評(píng)估分為：臨床控制、基本控制、未控制?？偪刂坡?臨床控制率+基本控制率。

②乙肝療效觀察：參照《全國(guó)病毒性肝炎防治方案》制定的慢性乙型肝炎療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組治療效果：顯效、有效、無效?？傆行?顯效率+有效率。

③肝功能觀察：抽取患者空腹肘靜脈血5mL，離心，取上清液，采用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)ALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)、ALP(堿性磷酸酶)、AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)、GGT(谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶)、TBiL(血清總膽紅素)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組肺結(jié)核治療效果觀察

對(duì)照組肺結(jié)核總控制率為70.00%，與實(shí)驗(yàn)組91.43%比較，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組乙肝治療效果觀察

對(duì)照組乙肝治療總有效率為80.00%，與實(shí)驗(yàn)組97.14%比較，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組肝功能損害情況觀察

治療前，兩組肝功能指標(biāo)水平接近(P>0.05)；治療后，兩組ALT、ALP、AST、GGT、TBiL水平均上升，對(duì)照組各指標(biāo)上升程度明顯較實(shí)驗(yàn)組大(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后肝功能指標(biāo)水平對(duì)比

3 討論

肺結(jié)核、乙肝均為我國(guó)常見傳染病，由于我國(guó)人口基數(shù)大，結(jié)核桿菌、乙型肝炎病毒在我國(guó)持續(xù)性流行，加之我國(guó)傳染病防控管理仍面臨諸多挑戰(zhàn)，導(dǎo)致肺結(jié)核合并乙肝發(fā)生率不斷上升，并已經(jīng)發(fā)展成為社會(huì)重大公共衛(wèi)生問題。目前，臨床將2HRZE/4HR方案作為初治肺結(jié)核的常用手段，即聯(lián)合應(yīng)用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等藥物進(jìn)行化療，這些藥物對(duì)靜止或繁殖期、細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌均具有較強(qiáng)的滅殺作用，其抗結(jié)核效果已被大量報(bào)道證實(shí)[1]。然而，該治療方案引起的肝臟毒性反應(yīng)不容小覷，特別是對(duì)合并有乙肝的肺結(jié)核患者，可引起藥物性肝損傷，甚至毒性反應(yīng)劇烈，引起急性肝衰竭或肝壞死。這主要是因?yàn)椋嚎菇Y(jié)核藥物及產(chǎn)生的代謝物會(huì)降低線粒體功能，引起線粒體膜脂質(zhì)過氧化，增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，促使細(xì)胞變性壞死；乙肝引起的炎癥反應(yīng)會(huì)削弱肝臟解毒功能，抗結(jié)核藥物會(huì)蓄積于肝臟內(nèi)，增加自由基生成，從而加劇肝損傷。因此，如何平衡抗結(jié)核效果與保護(hù)肝臟成為臨床治療肺結(jié)核合并乙肝的棘手問題。

通過研究發(fā)現(xiàn)，在抗結(jié)核治療的同時(shí)，予以抗病毒核苷類藥物治療，可維護(hù)肝功能的穩(wěn)定性，保證抗結(jié)核治療能順利進(jìn)行[2]。恩替卡韋為鳥嘌呤核苷類似物，可抑制乙肝病毒多聚酶活性，從而阻斷前基因組mRNA逆轉(zhuǎn)錄副鏈及HBV-DNA正鏈形成，發(fā)揮抗病毒功能[3]。此外，該藥能清除肝臟內(nèi)沉積的膠原纖維，改善局部微循環(huán)，為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造有利條件，這是改善肝功能的關(guān)鍵。本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療后各項(xiàng)肝功能指標(biāo)水平均明顯較對(duì)照組低，與上述研究結(jié)論相符。對(duì)比兩組治療效果，實(shí)驗(yàn)組治療后肺結(jié)核總控制率及乙肝總有效率均明顯較對(duì)照組高。分析其原因認(rèn)為：一方面，恩替卡韋具有強(qiáng)效抗病毒作用，能快速抑制乙肝病毒復(fù)制，控制肝細(xì)胞炎癥，延緩乙肝病程；另一方面，恩替卡韋有利于維護(hù)肝功能，可提高患者對(duì)抗結(jié)核藥物的耐受能力，這更利于藥效發(fā)揮。

綜上，恩替卡韋+標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案在初治肺結(jié)核合并乙肝治療中療效確切，且對(duì)肝功能損害小，安全性高，值得借鑒。