李海鵬，葛運(yùn)飛，田 濤，楊同忠

(曹縣人民醫(yī)院普通外科，山東 菏澤，274400)

男性乳腺發(fā)育癥屬于內(nèi)分泌科常見疾病，主要是指在男性胸部可觸及乳腺組織[1]。其發(fā)生與雌激素分泌增多密切相關(guān)，在癥狀表現(xiàn)方面，患者也可呈現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)乳房存在進(jìn)行性與無痛性的增生，或乳暈下可觸及明顯的斑塊并伴有顯著的疼痛癥狀；臨床對(duì)此首先采用藥物治療，藥物治療效果不佳時(shí)考慮手術(shù)治療[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[3]，傳統(tǒng)乳暈切開術(shù)通常會(huì)在患者軀干留下明顯的手術(shù)瘢痕，影響外形的同時(shí)更增加患者的心理負(fù)擔(dān)。近年，隨著微創(chuàng)理念及腔鏡治療技術(shù)的不斷深入發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療方式在乳腺外科的應(yīng)用也愈加頻繁[4]。對(duì)此，本研究回顧分析2015年1月至2019年12月收治的90例男性乳腺發(fā)育癥患者的臨床資料，對(duì)比兩種術(shù)式的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2019年12月我院收治90例男性乳腺發(fā)育癥患者，均行手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患者乳暈下可觸及一塊堅(jiān)實(shí)的乳腺組織，其底端游離，且直徑在2 cm以上；(2)經(jīng)乳腺B超、X線檢查證實(shí)；(3)患病時(shí)間≥2年，且藥物治療效果不理想；(4)患者均知曉具體治療方案，并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有肝、腎疾病或存在藥物濫用史；(2)精神異常；(3)存在手術(shù)禁忌證，如凝血功能障礙、嚴(yán)重的心腦血管疾病等。根據(jù)患者具體手術(shù)方式分為對(duì)照組與研究組，每組45例，兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 行傳統(tǒng)乳暈切口手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，采用全身麻醉。手術(shù)開始前經(jīng)超聲檢查確定增生范圍，并進(jìn)行標(biāo)記，于乳暈下方做手術(shù)切口，長度小于乳暈周長的一半，同時(shí)根據(jù)病變范圍，切口沿兩端水平方向延長2～3 cm。隨后切開皮膚、皮下組織，分離皮瓣至標(biāo)記的乳腺邊緣。乳暈后方用剪刀銳性分離，取出整塊乳腺肥大腺體，縫合乳暈切口，適當(dāng)加壓包扎，術(shù)側(cè)放置引流管。引流量不足10 mL時(shí)即可拔除。

1.2.2 研究組 行乳腔鏡腋窩入路乳房皮下腺體切除術(shù)?；颊呷⊙雠P位，采用全身麻醉。超聲檢查確定病灶范圍，使用亞甲藍(lán)對(duì)患側(cè)乳房邊緣進(jìn)行標(biāo)記，具體范圍在鎖骨以下、肋弓以上、胸骨旁以外、腋中線與腋前線以內(nèi)。腋窩切口定位在乳腺外上象限，且經(jīng)乳房第一條腋窩皮紋處做弧形切口(圖1)，若患者腋窩皮紋較遠(yuǎn)或無腋窩皮紋，則選取乳腺邊緣4 cm處做2.5～3 cm切口。選取500 mL生理鹽水、500 mL滅菌注射用水、20 mL的2%利多卡因注射液、2 mL的0.1%腎上腺素注射液制作成溶脂液，均勻注射在乳腺皮下脂肪層及后間隙，注射完成20 min后，切開腋窩切口，用頂端圓鈍吸脂器抽吸脂肪(圖2)，吸脂范圍超過標(biāo)記范圍外側(cè)2 cm處。經(jīng)單孔切口置入切口保護(hù)套，再將其與單孔裝置緊密連接(圖3)，建立氣腔，壓力維持在8 mmHg，流速設(shè)定為20 L/min，剪斷乳房皮下的乳房懸韌帶、纖維條索、腺體(圖4)，對(duì)其周圍進(jìn)行游離，并切斷乳房后方筋膜(圖5)，完整切除患側(cè)乳腺組織，取出切除的腺體后需與患者術(shù)前標(biāo)記的范圍進(jìn)行對(duì)比，外觀不平整者再次以電剪削薄修平調(diào)整，并反復(fù)沖洗創(chuàng)面，術(shù)側(cè)放置引流管。引流量不足10 mL時(shí)即可拔除。

圖1 切口選取 圖2 溶脂抽吸

圖3 置入單孔裝置 圖4 游離前間隙

圖5 游離后間隙

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)，包括單側(cè)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、拔管時(shí)間、住院總時(shí)間。術(shù)后隨訪6個(gè)月，參考美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括患者整體的自我滿意度、手術(shù)區(qū)域皮膚滿意度、雙側(cè)乳房對(duì)稱性滿意度、乳頭感覺滿意度4個(gè)方面，評(píng)分范圍均為0～10分、0分表示不滿意，10分表示最滿意[5]。分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月參考癥狀自評(píng)量表(SCL-90)評(píng)價(jià)患者心理狀況，該量表共包含90條細(xì)則，采用1～5分5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，本研究重點(diǎn)評(píng)價(jià)患者的人際關(guān)系敏感、強(qiáng)迫癥狀、軀體化、抑郁、焦慮5方面心理狀況，分值越高表示患者的癥狀越嚴(yán)重、心理狀況越差[6]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)的比較 兩組單側(cè)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、拔管時(shí)間、住院總時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)的比較

2.2 兩組術(shù)后滿意度的比較 術(shù)后6個(gè)月，研究組的患者整體自我滿意度、手術(shù)區(qū)域皮膚滿意度、雙側(cè)乳房對(duì)稱性滿意度、乳頭感覺滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后滿意度的比較分]

2.3 兩組治療前后心理狀況的比較 兩組患者治療前心理狀況評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后研究組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后心理狀況的比較分]

續(xù)表4

3 討 論

目前認(rèn)為，男性乳腺發(fā)育癥的發(fā)病原因與患者體內(nèi)雌激素水平升高、雄激素水平降低密切相關(guān)，根據(jù)其致病因素可分為生理性、病理性、藥物性與特發(fā)性四種；據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率占所有男性乳腺疾病的90%以上，其中有九成患者3年內(nèi)可實(shí)現(xiàn)自愈，但仍有3%～6%的患者癥狀會(huì)持續(xù)發(fā)展[7]。目前，臨床上可分為藥物保守治療與手術(shù)治療兩種，而手術(shù)治療多用于保守治療無效的患者，手術(shù)方式包括旋切刀切除、開放手術(shù)切除、乳暈小切口切除及乳腔鏡腋窩入路皮下腺體切除術(shù)等[8]。近年，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)開放手術(shù)已逐漸被腔鏡手術(shù)所取代，腔鏡手術(shù)治療男性乳腺發(fā)育癥具有切口小、術(shù)后瘢痕不明顯、疼痛較輕、對(duì)周圍組織損傷較小等優(yōu)勢(shì)，其臨床治療的安全性已得到廣泛認(rèn)可[9]。

本研究結(jié)果顯示，兩組單側(cè)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、拔管時(shí)間、住院總時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但研究組術(shù)后6個(gè)月的患者整體自我滿意度、手術(shù)區(qū)域皮膚滿意度、雙側(cè)乳房對(duì)稱性滿意度、乳頭感覺滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，此結(jié)果與林韜等[10]的研究基本一致。由此可見，乳腔鏡腋窩入路的治療效果與傳統(tǒng)手術(shù)基本一致，但前者更符合患者對(duì)手術(shù)區(qū)域美觀的需求。究其原因發(fā)現(xiàn)，乳腔鏡腋窩入路手術(shù)通常于腋窩隱蔽區(qū)域做0.5～1 cm小切口，利于術(shù)后瘢痕的恢復(fù)，外形更美觀；而且通過先吸脂再行腺體切除的治療方式可最大程度地減輕手術(shù)創(chuàng)傷，提高患者對(duì)乳房外觀的滿意度[11]。此外，本研究選取的患者主要為30歲左右的年輕男性，發(fā)病可對(duì)其自尊心、社交能力、精神壓力產(chǎn)生負(fù)面影響，容易出現(xiàn)自卑、焦慮或抑郁等負(fù)面情緒。乳腔鏡腋窩入路手術(shù)將患者皮下組織的游離范圍擴(kuò)大至標(biāo)記外側(cè)1 cm，通過先吸脂再行腺體切除術(shù)的方式可更加完整地切除病變腺體，從而有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。鑒于人體乳頭、乳暈區(qū)域的皮膚較薄，采用乳腔鏡腋窩入路可更好地保護(hù)該區(qū)域的血運(yùn)，避免乳頭內(nèi)陷或壞死，從而維護(hù)術(shù)后外形美觀，一定程度上利于增加患者的自信心，疏導(dǎo)其負(fù)面情緒[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，研究組患者心理狀況各方面評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。而筆者總結(jié)發(fā)現(xiàn)乳腔鏡腋窩入路手術(shù)相較傳統(tǒng)乳暈切口手術(shù)具備以下三點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，一是方便腺體切除，因吸脂后乳房皮下增生腺體與周圍組織呈疏松網(wǎng)狀連接，更利于建立腔隙，便于腺體切除，且沿腋窩皮紋設(shè)計(jì)切口比較隱蔽，切除、取出腺體時(shí)更加方便，不會(huì)過度牽拉切口從而產(chǎn)生張力性瘢痕。二是減輕了對(duì)患者的損傷，人體第4肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支是乳頭乳暈的主要感覺神經(jīng)，其淺支主要走行于腺體表面的筋膜脂肪層中，其深支進(jìn)入腺體內(nèi)部走行，用于維持乳暈皮膚感覺的完整性，采用乳腔鏡腋窩入路手術(shù)可避免損傷患者乳暈處第4肋間神經(jīng)分支，減少乳頭乳暈的感覺改變；最后則是避免乳頭乳暈塌陷，傳統(tǒng)的手術(shù)切口一般選擇在乳暈邊緣，可增加因乳頭乳暈血供損傷導(dǎo)致的乳頭乳暈壞死風(fēng)險(xiǎn)，且切口愈合后還會(huì)出現(xiàn)乳頭乳暈凹陷的情況，而采用腋窩切口則可避免凹凸不平的現(xiàn)象，此外，切除腺體后，如果發(fā)現(xiàn)周圍腺體邊緣脂肪較厚，形成“臺(tái)階感”，可行補(bǔ)充吸脂，使胸部外觀更加自然；用電刀切開腋窩切口，切除周圍脂肪及副乳部分腺體，可避免遮擋手術(shù)視野，從而縮短手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，對(duì)于男性乳腺發(fā)育癥，乳腔鏡腋窩入路與傳統(tǒng)乳暈手術(shù)雖然具有相近的臨床療效，但前者更能滿足患者對(duì)于外形美觀的需求，改善患者自卑、焦慮等負(fù)面情緒，其以更加自信的狀態(tài)面對(duì)今后的生活，值得臨床推廣。