田 秀，賀青卿，王小霞

(1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院麻醉科，山東 濟南，250031；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院普通外科)

甲狀腺手術(shù)后的頸部瘢痕給患者帶來了一定的社交障礙，甚至影響入學、就業(yè)。甲狀腺手術(shù)的美容切口是國內(nèi)外臨床工作者研究的熱點。2017年7月陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院施行了經(jīng)口入路腔鏡甲狀旁腺瘤切除術(shù)[1]；但狹窄的操作空間、二維視野增加了操作難度，一定程度上限制了其推廣。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)是目前最先進的內(nèi)鏡手術(shù)控制系統(tǒng)，是狹小空間下甲狀腺手術(shù)的較好選擇[2-5]。2020年4月16日解放軍第九六〇醫(yī)院賀青卿施行了國內(nèi)首例經(jīng)口腔前庭機器人甲狀旁腺切除術(shù)，至今已開展經(jīng)口腔前庭機器人甲狀腺手術(shù)33例。相較經(jīng)口腔鏡手術(shù)，此術(shù)式存在明顯優(yōu)勢：(1)手術(shù)視野三維高清、放大穩(wěn)定；(2)增加腋窩3臂，便于牽拉、整塊取標本與放置引流；(3)EndoWrist系統(tǒng)操作更靈活，便于上極精細解剖，在甲狀腺左葉切除、男性甲狀腺手術(shù)中更具優(yōu)勢；(4)達芬奇的濾顫功能，使操作更穩(wěn)定?，F(xiàn)回顧分析我院完成的33例機器人甲狀腺手術(shù)的臨床資料，將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年4～12月我院收治的甲狀腺癌且自愿行經(jīng)口腔前庭機器人手術(shù)的33例患者的臨床資料，其中男13例，女20例；18～46歲，平均(32.5±12.7)歲。

1.2 手術(shù)方法 于下唇正中距唇約1 cm處做2 cm手術(shù)切口，取兩側(cè)第一磨牙正對唇處做1 cm切口，逐層切開。用分離棒建立隧道后，分別置入12 mm、8 mm、5 mm Trocar，接鏡頭臂、2臂、1臂。用超聲刀、分離鉗游離皮下組織，建立操作空間，下至胸骨上切跡，兩側(cè)至胸鎖乳突肌。切開頸白線，充分顯露分離甲狀腺腺葉，注意保護喉返神經(jīng)，根據(jù)病情決定切除范圍及是否行淋巴結(jié)清掃。徹底止血，放負壓引流管，經(jīng)中央切口引出并固定。清點無誤后，可吸收線關(guān)閉切口，紗布加壓包扎，手術(shù)結(jié)束。

1.3 結(jié)果 本組33例患者均治愈出院，手術(shù)時間平均(3.5±1.8)h，平均住院(7.3±2.1)d。術(shù)后患者體表無疤痕，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，對護士滿意度平均98.3%±1.5%。

2 護 理

2.1 術(shù)中護理配合 術(shù)中護理應注意以下幾點：(1)開機要點：先將床旁操作系統(tǒng)開機，拉出機械臂，關(guān)機。再將醫(yī)生控制臺、床旁操作系統(tǒng)、搭載系統(tǒng)核心處理器及三維立體高清設(shè)備的成像系統(tǒng)相互連接，一鍵開機自檢。避免在機械臂收緊狀態(tài)下主機開機自檢，從而引起各機械臂碰撞。(2)體位安置方面：手術(shù)醫(yī)生、巡回護士、麻醉醫(yī)生三方配合為患者安置人字分腿位，注意兩腿分開應<60°，防止髖關(guān)節(jié)脫位；選擇小腿肌肉豐厚部位用約束帶進行約束，防止麻醉蘇醒過程中出現(xiàn)意外；安置頭頸后仰仰臥位時，防止頭頸過度后仰，避免發(fā)生甲狀腺體位綜合征及由于下頜部皮膚過緊游離皮瓣時導致頦部穿孔。(3)面部皮膚、口唇的保護：以眼貼遮蓋雙眼及鼻孔，用棉墊保護面部，外層貼以手術(shù)貼膜，完全覆蓋面部及雙耳，防止消毒液浸濕棉墊及流入雙耳，同時也防止器械臂壓迫面部造成醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷。術(shù)中于患者口唇部涂抹石蠟油，防止裂傷。(4)手術(shù)分離棒、標本袋的制作：術(shù)中用自制分離棒(小紗布纏繞3/0絲線制作)進行術(shù)野拭血，要求帶顯影線、無碎屑，且絲線纏繞松緊適宜，要求既能鈍性分離組織又有足夠的吸水性；根據(jù)標本大小剪8#手套指頭、內(nèi)面翻過來作標本袋。

2.2 術(shù)后護理 術(shù)后護理主要應注意以下幾點：首先，準備床旁氣管切開包，密切觀察患者出血情況，如有頸部突然腫大，應立即通知醫(yī)生進行床旁切開，防止術(shù)后出血導致窒息；其次，患者清醒后取半坐臥位，保證引流通暢。此外，術(shù)后3 d內(nèi)以溫涼流食、半流食為主，以減少對口唇部切口的刺激，促進愈合。

3 討 論

經(jīng)口腔前庭入路機器人甲狀腺手術(shù)目前在國內(nèi)尚處于起步階段，在護理尤其術(shù)中護理方面沒有經(jīng)驗可以借鑒。本研究回顧分析了我院施行的33例經(jīng)口腔前庭機器人甲狀腺手術(shù)，我們發(fā)現(xiàn)精準、完善的護理配合，可有效縮短手術(shù)時間、促進患者早日康復。

本研究的護理措施主要包括：(1)注意開機流程，避免機械臂產(chǎn)生不必要的碰撞導致機器障礙。手術(shù)室護士根據(jù)指示燈的顏色判斷障礙來源并提出解決方案，以免浪費時間。(2)體位安置時應在充分暴露術(shù)野、便于麻醉的前提下，最大程度地保持患者的生理功能位，防止意外損傷。(3)對患者面部、口唇的保護是手術(shù)護理配合的關(guān)鍵，厚度適宜的棉墊輔以透明貼膜既能防止器械壓迫面部皮膚，又能有效防止消毒液進入眼、耳。(4)分離棒、標本袋的制作看似簡單卻有技巧，如把握好紗布的尺寸、保留顯影線、絲線纏繞三圈等；取腺葉的標本袋應用拇指帶大魚際，取淋巴結(jié)的標本袋應剪示、中、環(huán)指三分之二等。

綜上所述，經(jīng)自然腔道手術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展趨勢[6]。精準、高效的護理配合可縮短手術(shù)時間，加速術(shù)后康復。