柳 瓊，陳 瑜，潘莘莘

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.甲乳外科；2.護理部，浙江 溫州 325000)

乳腺癌作為危害女性健康的主要惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年上升，超過5%的患者臨床確診時已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，經(jīng)過治療后依然有50%的患者會復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[1-2]。目前根治術(shù)后輔助化療是治療乳腺癌的主要方式，既能提高患者的遠期生存率，又可以降低復(fù)發(fā)的概率，但化療會引起惡心嘔吐、白細胞數(shù)量下降、脫發(fā)等一系列不良反應(yīng)的發(fā)生，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[3]。相關(guān)研究結(jié)果證實[4]，癌癥作為現(xiàn)代社會最主要的應(yīng)激事件，無論是確診時還是治療后，都會給患者帶來一系列的負性情緒，但同時也會激發(fā)個體心理彈性。社會支持可促進個體心理韌性的正向發(fā)展，部分癌癥患者在遭受痛苦的同時其心理韌性也在不斷成長，這種變化即為獲得創(chuàng)傷后成長(post-traumatic growth，PTG)[5]，本研究探討自我效能感在乳腺癌化療患者的社會支持度、PTG中的中介作用，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年9月—2019年12月在我院確診且接受根治術(shù)聯(lián)合化療的乳腺癌患者174例，均為女性，年齡26～58歲，平均(48.21±3.16)歲；病理分期：Ⅱ期51例，Ⅲ期86例，Ⅳ期37例；學(xué)歷：初高中73例，大專及以上101例；手術(shù)方式：乳腺癌根治術(shù)104例，改良根治術(shù)70例；排除經(jīng)檢查合并其他惡性腫瘤、自身凝血功能異常無法耐受手術(shù)、有放化療史、妊娠或哺乳期及臨床資料不完整者。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，受術(shù)者及家屬知情同意。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 采用醫(yī)院病例登記系統(tǒng)及住院患者信息系統(tǒng)收集入組患者的一般資料(年齡、學(xué)歷、職業(yè)、體質(zhì)量指數(shù)、家庭人均月收入、手術(shù)方式、病理分級)。

1.2.2 創(chuàng)傷后成長量表(PTGI)[6]由Tedeschi編制，21項條目包括5個維度，均采用Likert 6級評分法，總分105分，分值越高表明個體創(chuàng)傷后成長水平越高。總量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.90。

1.2.3 社會支持量表(SSRS)[7]該量表包括主觀支持、客觀支持、對社會支持的利用度3個維度，共10個條目，總分為10個條目之和?？偡衷礁?，個人的社會支持度越高。本研究中內(nèi)部一致性系數(shù)為0.842，各維度的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.813～0.890。

1.2.4 自我效能感量表(GSES)[8]量表共10個條目，各條目賦分1～4分，最終得分為所有條目求和之后的平均分。分值越高表明自我效能感越強。量表具有較高的信效度，其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.846。

1.3 調(diào)查方法 在開始研究前，對參與研究的2名醫(yī)師進行統(tǒng)一的培訓(xùn)，之后由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師與患者進行交談，并在交談的過程中進行觀察記錄，SSRS量表采用醫(yī)師提問、患者回答方式進行，PTGI與GSES量表均由患者在醫(yī)師指導(dǎo)下填寫，每個問卷調(diào)查耗時10～20 min。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用Pearson法對社會支持、自我效能感、PTG三者之間的相關(guān)性進行分析，自我效能感在社會支持和PTG的中介作用使用結(jié)構(gòu)方程模型，采用Bootstrap法進行中介效應(yīng)分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌化療患者PTGI、SSRS、GSES得分情況 174名被調(diào)查對象的PTGI、SSRS、GSES量表得分均呈正態(tài)分布，詳見表1。有94名受試者的PTGI總分分值高于平均值，占比54.02%。

表1 乳腺癌化療患者PTGI、SSRS、GSES得分情況分)Table 1 PTGI, SSRS and GSES scores in patients undergoing breast cancer

2.2 各量表得分的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，GSES評分與SSRS和PTGI評分呈正相關(guān)(r=0.466、0.384，P<0.05)，SSRS與PTGI評分呈正相關(guān)(r=0.284，P=0.023)。

2.3 自我效能感在乳腺癌化療患者的社會支持度、PTG的中介作用 采用Bootstrap法進行中介效應(yīng)分析，結(jié)果顯示：自我效能感在乳腺癌化療患者的社會支持度、PTG的中介效應(yīng)顯著，效應(yīng)值為0.245。同時自我效能感對PTG的直接效應(yīng)也較為顯著，效應(yīng)值為0.108，見表2。

表2 自我效能中介效應(yīng)檢驗Table 2 Tests on the intermediary effect of self-efficacy

3 討論

近年來，乳腺癌的發(fā)病呈年輕化，手術(shù)切除是最有效的根治方式，但對患者心理的負性影響較大。有研究[9]認為，增強患者社會支持，采用心理干預(yù)提高患者自我效能，能夠進一步提高癌癥患者疾病適應(yīng)性，改善心理不良狀態(tài)。本研究選取與自我效能、心理彈性、社會支持相關(guān)的評價量表對乳腺癌化療患者進行評價，探究自我效能、社會支持、PTG之間的關(guān)系。

社會關(guān)系的適當(dāng)支持，能夠一定程度上緩解癌癥這一心理應(yīng)激事件帶來的負面影響，緩解乳腺癌患者精神緊張狀態(tài)，提高其社會適應(yīng)能力。何瑞仙等[10]發(fā)現(xiàn)乳腺癌化療患者PTG與社會支持總分呈正相關(guān)，而人際關(guān)系是創(chuàng)傷后成長評估量表中得分最高的維度，與本研究結(jié)果略有差別。本研究納入的174例乳腺癌化療患者PTGI量表條目均分最高的維度是自我轉(zhuǎn)變，SSRS與PTGI評分呈顯著正相關(guān)，提示患者自身的積極樂觀心態(tài)在疾病的恢復(fù)、PTG起到關(guān)鍵作用。朱錦立等[11]研究認為，自我效能感在惡性血液病患者生活質(zhì)量、社會支持中起到中介作用，自我效能感高的患者治療的態(tài)度更加積極，對其生活質(zhì)量有積極影響。本研究結(jié)果顯示，GSES評分與SSRS、PTGI評分均呈正相關(guān)，提示乳腺癌化療患者的自我效能感與其社會支持度、PTG相關(guān)，推測原因是自我效能感高的患者，面對治療的態(tài)度更加積極，可以很好地排解治療壓力，對PTGI量表中自我轉(zhuǎn)變的評價以及PTG都有積極影響。

章毛毛等[12]通過中介分析發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者的掌控感在社會支持、自我效能中的中介效應(yīng)顯著。本文亦采用Bootstrap中介效應(yīng)檢驗程序，發(fā)現(xiàn)自我效能的中介效應(yīng)為0.245，大于直接效應(yīng)值0.108，說明自我效能是社會支持影響PTG的關(guān)鍵，可能是與自我效能低的乳腺癌化療患者缺乏安全感、治療態(tài)度不佳有關(guān)，不利于心理方面產(chǎn)生積極變化。癌癥作為一種慢性病，一般需要長期維持治療，尤其是接受根治術(shù)的乳腺癌患者，積極樂觀的治療態(tài)度在較長的術(shù)后恢復(fù)期中顯得尤為重要，在治療過程中給予鼓勵、疏導(dǎo)有助于乳腺癌患者的恢復(fù)[13]。在今后的臨床工作中，面對社會支持較少的乳腺癌患者，可以通過增加其自我效能感來提高PTG。

綜上所述，乳腺癌化療患者的自我效能感與社會支持、PTG均呈正相關(guān)，并且自我效能感在社會支持與PTG中起部分中介作用。但受研究條件的限制，本次研究選擇的對象為單一醫(yī)院臨床收治的對象，后續(xù)可以選擇更為廣泛的被試群體，對本次研究結(jié)果的外部效度進行檢驗。