吳國(guó)輝，李 煒，方 剛，陳 懇

（安徽省舒城縣人民醫(yī)院泌尿外科 安徽 六安 231300）

輸尿管上段結(jié)石是輸尿管常見(jiàn)類(lèi)型之一，由于此病進(jìn)展具有不可逆性，因此經(jīng)藥物治療大多效果欠佳，而外科手術(shù)在其治療過(guò)程中的作用已得到多方研究認(rèn)可[1]。但應(yīng)注意的是，現(xiàn)階段可選擇的輸尿管上段結(jié)石手術(shù)方案較多，在實(shí)際工作中臨床醫(yī)生如何取舍并未達(dá)成共識(shí)。本文探討輸尿管上段結(jié)石患者經(jīng)后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石（retroperitoneal lapamscureteric ureterolithomy,RLU）術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, mPCNL）治療價(jià)值，以便為今后臨床醫(yī)生接診此類(lèi)患者后合理取舍手術(shù)方案提供可靠參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年10月—2021年4月收治的48例輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行隨機(jī)數(shù)字表法分組，其中研究組（n = 24）男：女 = 17:7，年齡21～57歲，平均年齡（42.06±0.64）歲，結(jié)石停留時(shí)間4～21 d、平均（13.96±0.28）d，結(jié)石最大直徑1.7～2.8 mm、平均（2.21±0.17）mm，發(fā)病部位：左側(cè)20例、右側(cè)4例；對(duì)照組（n = 24）男：女 = 16:8，年齡23～58歲、平均（42.07±0.62）歲，結(jié)石停留時(shí)間5～20 d、平均（13.95±0.31）d，結(jié)石最大直徑1.7～2.7 mm、平均（2.19±0.16）mm，發(fā)病部位：左側(cè)19例、右側(cè)5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)輸尿管上段結(jié)石，因病情所需接受手術(shù)治療；②意識(shí)清醒，可積極配合手術(shù)及其他各項(xiàng)對(duì)癥治療；③對(duì)本次研究中涉及的RUL、mPCNL等手術(shù)方式具有良好耐受性；④自愿參與本次研究；⑤入組前簽署知情同意協(xié)議（協(xié)議簽署原則：獨(dú)立、自愿、記名）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腹部手術(shù)史者；②存在泌尿系統(tǒng)手術(shù)史者；③合并其他泌尿系統(tǒng)疾病者；④惡性腫瘤患者；⑤處于妊娠、產(chǎn)褥、哺乳等特殊生理時(shí)期女性輸尿管上段結(jié)石患者；⑥精神系統(tǒng)疾病者；⑦免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；⑧意識(shí)不清，無(wú)法配合或耐受本次研究者；⑨心、肝、腎等功能異常（器質(zhì)性病變）者；⑩拒絕簽署知情同意協(xié)議者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：（1）研究組。該組應(yīng)用RUL治療，具體如下。①常規(guī)氣管插管全身麻醉，協(xié)助患者行健側(cè)臥位，將腰橋抬高，腋后線(xiàn)12肋下做一手術(shù)切口（長(zhǎng)度約1.5 cm），將腰背筋膜、腹壁各肌肉層予以鈍性分離，操作者自覺(jué)明顯落空感后進(jìn)入患者腹膜后間隙；②分別于腋前線(xiàn)肋緣下置入5 mm Trocar、腋中線(xiàn)髂嵴上2.0 cm置入10 mm Trocar、腋后線(xiàn)切口置入10 mm Trocar，建立人工二氧化碳?xì)飧共⒕S持腹壓在13～15 mmHg范圍內(nèi)，應(yīng)注意切口兩側(cè)可行全層縫合肌層（7號(hào)絲線(xiàn)）降低漏氣風(fēng)險(xiǎn)；③根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)檢查相關(guān)信息，利用超聲刀沿腰大肌表面往內(nèi)側(cè)對(duì)腹膜有效游離，確認(rèn)輸尿管后游離至結(jié)石處，將其上方輸尿管固定后將局部輸尿管壁切開(kāi)（縱向）；④待上述操作結(jié)束后將結(jié)石鉗出，超滑導(dǎo)絲置入輸尿管切開(kāi)處，常規(guī)放置雙J導(dǎo)管，輸尿管切口應(yīng)用4.0可吸收縫線(xiàn)縫合，髂嵴上切口孔作為腹膜后引流孔，將Trocar拔除，術(shù)畢。

（2）對(duì)照組。該組行mPCNL治療，具體如下。①麻醉方法同研究組；②協(xié)助患者行膀胱截石位并將F5輸尿管導(dǎo)管于患側(cè)逆行插入，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，協(xié)助患者更改為俯臥位并墊高腰部，在12肋下/11肋間于超聲引導(dǎo)下穿刺至腎臟集合系統(tǒng)，可見(jiàn)尿液自穿刺針流出后將導(dǎo)絲置入，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道；③將輸尿管鏡置入后確認(rèn)腎盂輸尿管連接部，操作鞘由輸尿管上段推入，將腎鏡置入并確認(rèn)結(jié)石位置，擊碎結(jié)石后利用高壓脈沖水流將其沖出；④常規(guī)留置雙J導(dǎo)管（順行）、腎造瘺管，將外鞘拔除后縫合，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)效果：記錄兩組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除情況，以患者復(fù)查仰臥位腹部平片/腹部CT未見(jiàn)結(jié)石影、術(shù)后殘留結(jié)石碎塊最大直徑不超過(guò)4 mm即為結(jié)石清除成功；（2）安全性：記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較

術(shù)后1周，研究組結(jié)石清除率為91.67%，高于對(duì)照組的58.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組結(jié)石清除效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組結(jié)石清除效果比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較比較

研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本次未見(jiàn)1例輸尿管上段結(jié)石患者術(shù)后發(fā)生兩種及以上不良反應(yīng)情況，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較[n（%）]

3.討論

輸尿管結(jié)石以中青年男性發(fā)病率較高，其中輸尿管上段結(jié)石更為常見(jiàn)。但應(yīng)注意的是，由于輸尿管管道細(xì)小、狹窄等因素提示其被結(jié)石阻塞后將使患者表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀（如血尿、絞痛、腎積水等），因此早診斷、早治療是保障其療效及生活質(zhì)量的關(guān)鍵[2]。體外碎石術(shù)、輸尿管鏡下碎石術(shù)、開(kāi)放性手術(shù)等方式均屬于現(xiàn)階段臨床治療輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)方法，但由于輸尿管上段解剖結(jié)構(gòu)的特殊性可能導(dǎo)致體外碎石術(shù)后結(jié)石排除困難；輸尿管鏡下碎石術(shù)中結(jié)石移位至腎盂/腎盞內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)較大，加之輸尿管鏡手術(shù)所需設(shè)備要求高、價(jià)格昂貴等特點(diǎn)，因此并不利于各級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用；開(kāi)放性手術(shù)是既往臨床用于治療此病的主要方式，但此法創(chuàng)傷大、出血多，對(duì)患者手術(shù)安全性將造成一定影響[3]。

隨著現(xiàn)階段臨床微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，mPCNL、RLU等術(shù)式已于臨床推廣并在輸尿管上段結(jié)石治療中發(fā)揮重要作用。mPCNL雖僅需建立一個(gè)經(jīng)皮腎通道即可實(shí)現(xiàn)相關(guān)操作，但術(shù)中大出血、腎實(shí)質(zhì)損傷、灌洗液外滲等異常情況發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，加之該手術(shù)操作程序復(fù)雜、術(shù)中需快速對(duì)創(chuàng)面灌洗以確保操作者術(shù)野清晰，尿液中致病菌、毒素等進(jìn)入血液概率較大，因此提示此手術(shù)方案安全性并不理想。此外，若結(jié)石質(zhì)地硬、體積大，則局部炎性息肉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，應(yīng)用mPCNL治療難度較大，一期結(jié)石清除率并不理想。RLU治療輸尿管上段結(jié)石能夠利用醫(yī)療器械為操作者提供清晰術(shù)野，術(shù)中解剖標(biāo)志明顯，能夠?qū)⒔Y(jié)石完整取出，操作步驟簡(jiǎn)單、對(duì)腎臟組織干擾較小，因此操作有效性及安全性均得以保障[4]。本文結(jié)果顯示，應(yīng)用RLU治療的研究組術(shù)后1周結(jié)石清除率顯著高于行mPCNL的對(duì)照組，兩組術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率對(duì)比無(wú)顯著差異，此外研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，此結(jié)論與沈?qū)W成[5]等人研究結(jié)果相符。但應(yīng)注意本文由于篇幅、納入樣本容量及研究時(shí)間區(qū)間等因素受限，因此并未對(duì)兩組治療遠(yuǎn)期效果及對(duì)腎功能影響程度等情況做相應(yīng)分析，提示還需以后實(shí)際工作中深入探討RLU對(duì)輸尿管上段結(jié)石的治療價(jià)值[6]。

綜上所述，RLU治療輸尿管上段結(jié)石有效性、安全性均較為理想。但本次觀察例數(shù)較少，需繼續(xù)觀察。