羅瑞升，王 光，陳慧敏

（湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科 廣東 湛江 524034）

“腎結(jié)石”是臨床常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病之一，指的是腎臟內(nèi)一些成分形成的結(jié)石，引起患者腰痛、血尿等典型癥狀，男性發(fā)病率較高，及時(shí)確診并接受對(duì)因治療后可治愈，一般預(yù)后良好[1]。腎結(jié)石的臨床治療需要根據(jù)結(jié)石性質(zhì)、部位、形態(tài)、大小以及患者個(gè)體身體狀況采取適宜的治療方案，且療效有一定差異[2]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PNL）是臨床上應(yīng)用比較多的一種腎結(jié)石治療方案，適用于復(fù)雜性腎結(jié)石，例如腎結(jié)石直徑大小≥2 cm、多發(fā)性腎結(jié)石、鹿角形腎結(jié)石等，體外沖擊波碎石術(shù)難以粉碎或者治療失敗的病例[3]。經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)以及經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)均是治療腎結(jié)石的常用術(shù)式，屬于微創(chuàng)手術(shù)范疇，但是依然具有一定侵入性和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且兩者在手術(shù)操作、預(yù)后等方面存在差異，需要在手術(shù)前全面評(píng)估患者的實(shí)際病情和身體狀況，選擇更加適合的手術(shù)方式，以此獲得理想治療效果，提高預(yù)后[4]。現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇腎結(jié)石患者96例進(jìn)行分組比較研究，根據(jù)手術(shù)方案的不同進(jìn)行分組，每組納入患者病例48例，其中對(duì)照組男性35例，女性13例，年齡跨度25～64歲，平均年齡（51.25±1.02）歲，結(jié)石位置：左側(cè)26例，右側(cè)22例。結(jié)石直徑大小2～4 cm，平均（2.45±0.34）cm。觀察組男性33例，女性15例，年齡跨度25～65歲，平均年齡（51.05±1.10）歲，結(jié)石位置：左側(cè)27例，右側(cè)21例。結(jié)石直徑大小2～4 cm，平均（2.35±0.35）cm。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石，肉眼或鏡下血尿；②患者接受體外沖擊波碎石術(shù)治療失??；③患者對(duì)研究知情，自愿接受相關(guān)手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②合并腎臟腫瘤；③手術(shù)禁忌或麻醉藥物過(guò)敏；④急性感染者。

1.2 方法

觀察組患者采用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療，術(shù)前對(duì)患者詳細(xì)介紹手術(shù)操作流程、原理和注意事項(xiàng)，征得患者同意。囑咐患者術(shù)前做好手術(shù)準(zhǔn)備，調(diào)節(jié)情緒。對(duì)患者實(shí)施硬膜外麻醉，將F6輸尿管導(dǎo)管經(jīng)過(guò)輸尿管逆行插入腎盂部位。協(xié)助患者進(jìn)行俯臥位，將患者患側(cè)腎區(qū)墊高，通過(guò)B超對(duì)結(jié)石位置進(jìn)行明確，選擇18 G腎穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)位在11～12肋間與腋后線交點(diǎn)處。以針芯拔除后流出尿液為穿刺成功。將斑馬導(dǎo)絲置入并使用筋膜擴(kuò)張器進(jìn)行F8～F18擴(kuò)張。將工作鞘置入后沿著斑馬導(dǎo)絲置入腎鏡，對(duì)結(jié)石位置、形態(tài)、大小等進(jìn)行全面探查。對(duì)結(jié)石位置進(jìn)行明確后，應(yīng)用鈥激光碎石系統(tǒng)進(jìn)行碎石操作，設(shè)置鈥激光頻率10 Hz～30 Hz，功率40～60 W，能量0.80～1.02 J。結(jié)石被粉碎為直徑＜3 mm的細(xì)小碎石后，對(duì)其使用高壓水流沖洗，排出體外。如果碎石后的結(jié)石直徑較大，無(wú)法沖洗排出時(shí)，需利用取石鑷將其取出。對(duì)患者使用床旁X線確定無(wú)結(jié)石殘留，去除皮腎鏡等，關(guān)腹。常規(guī)留置造瘺管和雙J管（F8）。

對(duì)照組采用經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)，準(zhǔn)備及麻醉工作同對(duì)照組一致?；颊呷〗厥?，利用膀胱鏡輔助置入導(dǎo)尿管，注射0.9%氯化鈉溶液制造人工腎積水。調(diào)整為俯臥位，在11～12肋間使用18 G穿刺針穿刺到腎盂，置入導(dǎo)絲，使用筋膜擴(kuò)張器自F8擴(kuò)張到F16，將腎鏡置入，明確結(jié)石情況。使用氣壓彈道碎石系統(tǒng)完成碎石。術(shù)后碎石沖洗和治療操作同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組結(jié)石清除率，手術(shù)指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。結(jié)石清除率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后B超或CT檢查不見(jiàn)結(jié)石殘留，或者結(jié)石直徑＜4 mm。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。并發(fā)癥包括感染、腎積水、尿瘺。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 取石率

觀察組患者取石成功47例，取石率為97.92%（47/48），對(duì)照組患者取石成功42例，取石率87.50%（42/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 3.852，P= 0.049）。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 住院時(shí)間/d觀察組 48 47.64±8.61 64.15±10.62 4.24±1.02對(duì)照組 48 61.34±9.16 115.75±9.66 6.87±1.21 t 12.365 33.251 3.262 P 0.000 0.000 0.045

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

腎結(jié)石發(fā)病率很高，且結(jié)石形態(tài)、大小、位置各異，治療具有一定難度，因此需要選擇一種操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、預(yù)后良好的手術(shù)方案，提高取石成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率[5-6]。腎結(jié)石如果直徑≥2 cm，或者形狀異常，使用傳統(tǒng)的體外沖擊波碎石難以獲得理想的治療效果，一般會(huì)進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，取石效果好[7-8]。經(jīng)皮腎鏡鈥激光取石術(shù)利用高能脈沖激光通過(guò)光纖傳導(dǎo)能量進(jìn)行碎石，效果理想，特別是針對(duì)復(fù)發(fā)性結(jié)石、硬度高結(jié)石的治療中，由于結(jié)石直徑大、硬度高，可通過(guò)脈沖激光徹底粉碎及時(shí)并取出，取石效果較為理想[9-10]。經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道取石術(shù)是通過(guò)高壓氣體形成沖擊波完成碎石，可借助超聲進(jìn)行結(jié)石定位，碎石效率一般，對(duì)于復(fù)雜性結(jié)石、硬度高結(jié)石碎石不徹底，易殘留[11]。

本研究中，觀察組取石率顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明經(jīng)皮腎內(nèi)鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的效果優(yōu)于經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道取石術(shù)。觀察組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)皮腎內(nèi)鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的操作簡(jiǎn)單，術(shù)后康復(fù)快。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明經(jīng)皮腎內(nèi)鏡鈥激光碎石術(shù)安全性高。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)均可治療腎結(jié)石，相比之下經(jīng)皮腎內(nèi)鏡鈥激光碎石術(shù)療效更為理想。