丁成彥，胡桂菊

（曲靖市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 云南 曲靖 655000）

長期以來冠狀動脈造影一直作為診斷冠心病的金標準，冠脈造影中冠脈狹窄的嚴重程度也是決定是否進行血液重建的主要方法，在冠心病的介入治療中冠狀動脈造影和血管內(nèi)超聲是主要選擇方法，但由于二者只能在形態(tài)學上進行判斷，而不能對病變血管進行生理學功能的評估，有其局限性。即使是SPECT、MRI等非侵入性檢查也無法進行有效評估[1-2]。如果對分叉病變、臨界病變、多支多段冠脈都進行干預或行冠脈旁路移植術，勢必增加手術風險、患者痛苦和醫(yī)療費用。為此我們需要一種方便易行的檢測手段對分支血管進行檢查，來指導我們的手術策略。冠狀動脈分叉病變是指冠脈主支、分叉部位分別或同時存在嚴重狹窄的病變，主要包括前降支-對角支、回旋支-鈍緣支、右冠脈遠端病變、左主干分叉病變，約占所有冠心病介入治療的16%～20%，是冠心病介入治療的常見病變類型，臨床常見分型主要包括Duke分型、Saiian分型、Lefevre分型、Medina分型和Movahed分型，常用的是Lefevre分型和Medina分型。藥物洗脫支架減少了介入術后主支的再狹窄率，但關于分支血管的術中急性閉塞和術后再狹窄及支架內(nèi)血栓風險問題備受關注，目前尚無一種適用于所有分叉病變的術式，近年來有研究表明，分叉病變的處理傾向于簡單策略，主張在主支植入支架，邊支如果血流好則盡量避免植入支架。然而問題在于：（1）在決策支架植入時缺乏量化的指標，特別是依據(jù)常規(guī)冠脈造影所見的臨界冠脈狹窄病變是否需要植入支架？（2）主支植入支架后邊支是否需要植入支架仍依據(jù)臨床經(jīng)驗進行選擇，缺乏量化指標；（3）有時必需采用雙支架技術時對穩(wěn)擴張時是否達到預期目的也缺乏量化標準。

血流儲備分數(shù)的基本原理：根據(jù)Ohm’S原理，心肌血流量（Qmyo）等于跨心肌壓力階差（pd-pv）與跨心肌阻力（Rmyo）的比值，pd為病變遠段壓力，PV為中心靜脈壓力，非狹窄冠脈的病變遠段壓力等于冠脈口部的壓力（pa）。在生理狀況下，中心靜脈壓等于或幾乎等于0，跨心肌阻力取決于大的冠脈阻力和微循環(huán)阻力，正常冠脈對跨心肌阻力的影響可以忽略不計，跨心肌阻力主要取決于微循環(huán)的功能狀態(tài)，即心肌最大血流量主要取決于微循環(huán)的擴張能力。當大的冠脈存在明顯病變時，因產(chǎn)生黏滯、層流、湍流、微渦流而增加冠脈阻力，使pd下降致灌注壓降低，從而降低心肌血流量。在此原理下1974年Gould等首次提出了冠脈血流儲備的概念，即冠脈最大血流量與基礎狀態(tài)下血流量的比值。但由于其無法區(qū)別大的冠脈狹窄和微血管阻力對血流量的影響，不能成為評價冠狀動脈狹窄程度的特異性參數(shù)，且測量結果易受血流動力學參數(shù)和心室負荷異常的影響，因此未能在臨床實踐中廣泛應用。為了克服上訴缺陷，1995年pijls等[3]首次提出冠脈血流儲備分數(shù)的概念，冠脈血流儲備分數(shù)被定義為狹窄的冠脈支配區(qū)域心肌最大血流量與理論上同一支冠脈無狹窄時心肌所能獲得的最大血流量比值，即FFR=QSmas/QNmas=（pd-pv）/Rs÷（papv）/Rn，當使用某些藥物（如腺苷）時誘發(fā)最大充血狀態(tài)，也就是微循環(huán)阻力降到最低時，Rs=Rn，而由于pv相對于pa和pd來說可以忽略不計，因此上述公式就被簡化為FFR=pd/pa，理論上冠脈血流儲備分數(shù)不受血流動力學因素（如血壓、心率及心肌收縮力等）的影響。FFR可以用于分叉血管病變且重復性好，可以在臨床中廣泛應用。我們通過壓力導絲對冠狀動脈分叉病變介入術后對分支血管進行冠狀動脈血流儲備分數(shù)（FFR）測定，指導我們的介入手術。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2019年12月我科收治的100例冠狀動脈分叉病變介入治療患者，其中男性66例（66.00%），女性34例（34.00%），平均（65.34±9.52）歲；高血壓60例（60.00%），糖尿病38例（38.00%），高血脂37例（37.00%），吸煙史58例（58.00%），既往心肌梗死史12例（12.00%），既往PCI史11例（11.00%），穩(wěn)定性心絞痛23例（23.00%），不穩(wěn)定性心絞痛77例（77.00%）。根據(jù)治療方法不同分為兩組，觀察組50例患者常規(guī)行PCI術后，對分支血管用壓力導絲測定冠狀動脈血流儲備分數(shù)（FFR）指導分支血管是否需要介入診療，對照組50例患者根據(jù)術者經(jīng)驗常規(guī)行PCI術。排除標準：①急性ST段抬高型心肌梗死；②急性非ST段抬高型心肌梗死；③Ⅱ°AVB或Ⅲ°AVB；④竇房結疾??；⑤對腺苷過敏；⑥使用抗血小板聚集治療期間發(fā)生不良反應；⑦氣管或支氣管哮喘；⑧左心室肥厚；⑨妊娠。

1.2 方法

對照組患者主支血管行支架植入術后分支殘余狹窄≥75%常規(guī)行PCI術；觀察組患者主支血管行支架植入術后分支血管（血管直徑大于2.5 mm），使用壓力導絲回撤行冠狀動脈血流儲備分數(shù)（FFR）測定，F(xiàn)FR＜0.75時行PCI術，若FFR≥0.75時實施藥物保守治療。具體操作如下：（1）冠狀動脈造影：所有入選患者采用Judkins法，用6FJR4.0、JL3.5兩根造影導管經(jīng)橈動脈或股動脈分別植入行冠狀動脈造影，結果由三名有經(jīng)驗的介入醫(yī)師判斷并達成共識。（2）測定方法：經(jīng)橈動脈或股動脈用6-7F無側孔指引導管至病變血管冠脈口，冠脈內(nèi)注射硝酸甘油注射液100～200 μg，沿指引導管送入0.014英寸的壓力導絲至冠脈口，校正指引導管測定的壓力和壓力導絲測定的壓力一致，然后送導絲通過病變的分支血管至血管遠端，保持壓力導絲在血管腔中間，冠脈內(nèi)注射ATP注射液（右冠脈可用30 μg/次，左冠脈50 μg/次，壓力恢復到基線后遞增劑量2～3次，最大劑量右冠脈可用90～120 μg，左冠脈150～200 μg），此時通過壓力導絲測定Pd，通過指引導管測定Pa,FFR=Pd/Pa。

1.3 觀察指標

所有患者術前均進行肝腎功能、血脂、血糖、血細胞分析、凝血功能、大小便常規(guī)、心肌酶譜化驗及心電圖、胸片、心臟彩超檢查，出院后連續(xù)隨訪1年，記錄隨訪期間患者臨床癥狀的改善、心絞痛的發(fā)作、是否發(fā)生急性心肌梗死、靶血管重建、猝死等心血管不良事件（MACE）；術后1年復查冠脈造影、心臟彩超。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組一般臨床資料比較

兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組的一般臨床資料比較

2.2 兩組冠狀動脈病變支數(shù)、分叉血管病變處及植入支架情況比較

兩組冠狀動脈病變支數(shù)、分叉血管病變處差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），植入支架數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組多于觀察組。見表2。

表2 兩組冠狀動脈病變支數(shù)、分叉血管病變處及植入支架情況比較

2.3 兩組MACE比較

兩組之間心肌梗死、靶血管重建等指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），MACE比較，對照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MACE比較[n（%）]

3.討論

一直以來冠狀動脈造影是評估冠心病患者心肌缺血的主要指標，冠狀動脈造影示血管狹窄＞80%就認為存在心肌缺血，需行PCI術或CABG術治療，但由于冠狀動脈分叉病變解剖上較為復雜，在冠脈造影下分叉病變血管節(jié)段的重疊和偽像，其狹窄程度比較難于評估，而且分叉病變的PCI術較普通冠脈的狹窄更為復雜。一項8個中心參與的臨床研究，共選擇77例分叉病變患者，主支在植入支架前后先后進行IVUS測定，然后采用FFR測量邊支血流，在支架植入后，主支狹窄近遠端血管容積指數(shù)增加，斑塊容積指數(shù)下降，43%的病變存在功能異常，在FFR≥0.75、急性心肌梗死溶栓后血流恢復3級邊支血管，支架植入后造影及IVUS檢查沒有差異，結果說明：主支植入支架后斑塊位置及形狀的改變可能加劇邊支開口的狹窄，F(xiàn)FR檢查較IVUS更有助于發(fā)現(xiàn)這種異常。也有研究提示支架后分支血管的QCA直徑狹窄＜75%，F(xiàn)FR均＞75%，血管狹窄＞75%時也只有20%有血流動力學意義[4]，因此冠狀動脈造影并不能真正反應心肌缺血情況，而FFR既能反映血管的狹窄程度，又能評估血流灌注，對于直徑＞2.5 mm分叉血管，有FFR指導下的分叉病變PCI策略預后更好，F(xiàn)FR被認為是目前估測分叉病變最有效、最準確的技術[5]，可以有效地評估冠脈病變的意義，并幫助我們制定更為合理的治療策略，減低醫(yī)療費用，減少造影劑的用量，降低對比劑腎病及MACE的發(fā)生。