楊杏婷，麥建志

（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院藥劑科 廣東 佛山 528300）

注射用白眉蛇毒血凝酶是從我國(guó)長(zhǎng)白山白眉蝮蛇的蛇毒中提取出來(lái)的一種血凝酶，可使血管破損處凝血速度加快，而不干擾正常生理性凝血系統(tǒng)，在臨床各科被廣泛應(yīng)用[1-2]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈注射蛇毒血凝酶5 min后，健康正常成年人血漿纖維蛋白原濃度下降[3]。因其有效降低纖維蛋白原成為纖維蛋白，連續(xù)使用不宜超過(guò)7 d。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有多篇文獻(xiàn)報(bào)道，出血患者在使用注射用白眉蛇毒血凝酶后出現(xiàn)嚴(yán)重低纖維蛋白原不良反應(yīng)事件，需要馬上停藥并輸注冷沉淀及新鮮冰凍血漿后可轉(zhuǎn)歸[4-8]。但目前尚無(wú)對(duì)發(fā)生上述事件的相關(guān)因素作出多病例系統(tǒng)性分析的研究，對(duì)臨床使用注射用白眉蛇毒血凝酶需要注意的事項(xiàng)不能起到指導(dǎo)作用。本文就使用注射用白眉蛇毒血凝酶后致低纖維蛋白原的相關(guān)因素進(jìn)行探討，為臨床安全使用注射用白眉蛇毒血凝酶提供參考的依據(jù)，防范因低纖維蛋白原的不良反應(yīng)而導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2020年1月—12月使用注射用白眉蛇毒血凝酶的病例342例。納入標(biāo)準(zhǔn)：注射用白眉蛇毒血凝酶的使用劑量在說(shuō)明書推薦劑量范圍內(nèi)，使用療程不超過(guò)7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肝臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病患者；②使用纖維蛋白原類藥物和具有嚴(yán)重肝毒性藥物的患者；③同期未進(jìn)行纖維蛋白原、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能檢查或其他用藥數(shù)據(jù)缺失的患者。根據(jù)以上納入標(biāo)準(zhǔn)，剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)242例，剩余100例納入本次調(diào)查。其中發(fā)生低纖維蛋白原的患者（低于正常值2.0 g/L）29例為低纖維蛋白組，纖維蛋白原正常的患者（2.0～4.0 g/L）71例正常組。通過(guò)對(duì)兩組患者的性別和年齡進(jìn)行比較，兩組患者年齡無(wú)顯著差異（P= 0.395），低纖維蛋白原組男性的比例較纖維蛋白原正常組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.043）。

1.2 研究藥品

注射用白眉蛇毒血凝酶（商品名：邦亭，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080428，規(guī)格：0.5單位KU）。

1.3 信息收集

收集兩組患者的一般情況（年齡、性別）、注射用白眉蛇毒用藥情況（總劑量，合并用藥情況）、生化指標(biāo)檢測(cè)（肝功能、血常規(guī)、凝血功能）。肝功能指標(biāo)包括ALT、AST、ALP、GGT、總膽紅素和白蛋白；血常規(guī)指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分率、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)；凝血功能包括INR、PT、TT、APTT和FIB等相關(guān)信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料先用t檢驗(yàn)和Mann Whiyney U檢驗(yàn)，再采用單因素和二項(xiàng)Logistic回歸分析引起纖維蛋白原減少的影響因素，并對(duì)相關(guān)的連續(xù)性變量繪制受試者工作特征曲線（recciver operating characteristic curve,簡(jiǎn)稱ROC曲線）篩選切點(diǎn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者的用藥情況

2.1.1 注射用白眉蛇毒血凝酶劑量 100例患者注射用白眉蛇毒血凝酶使用平均總劑量是3.53 KU，纖維蛋白原正常組患者使用白眉蛇毒血凝酶平均總劑量是2.85 KU，低纖維蛋白原組患者使用白眉蛇毒血凝酶平均總劑量是5.17 KU，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.029）。

2.1.2 合并用藥 患者中合并使用的止血藥有卡絡(luò)磺鈉、注射用維生素K1。參考說(shuō)明書，注射用白眉蛇毒血凝酶與卡絡(luò)磺鈉和注射用維生素K1沒(méi)有相互作用的記載。低纖維蛋白原組合并使用其他止血藥有12例（41%，12/29），纖維蛋白原正常組合并使用其他止血藥有8例（11%，8/71）。低纖維蛋白原組的患者合并用藥的比例較纖維蛋白原正常組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.001）。

2.2 患者的血常規(guī)、肝功能、腎功能和凝血功能指標(biāo)情況

兩組用藥前的血常規(guī)、肝功能、腎功能和凝血功能指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)低纖維蛋白原組患者用藥前的ALB、TP、PLT、FIB四項(xiàng)指標(biāo)較纖維蛋白原正常組低，而凝血功能指標(biāo)中INR、PT兩項(xiàng)指標(biāo)較纖維蛋白原正常組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者血常規(guī)、肝功能、腎功能和凝血功能指標(biāo)比較，見表1。

表1 兩組患者血常規(guī)、肝功能、腎功能和凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者血常規(guī)、肝功能、腎功能和凝血功能指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目 所有患者（n = 100）纖維蛋白正常組（n = 71）低纖維蛋白組（n = 29） P ALT/（U?L-1） 30.9±29.0 28.1±16.7 37.8±46.9 0.790 AST/（U?L-1） 26.8±18.7 24.2±12.1 33.1±28.6 0.218 ALP/（U?L-1） 80.8±48.0 84.7±54.6 71.2±23.6 0.152 GGT/（U?L-1） 44.6±70.1 46.5±80.7 40.1±32.9 0.208 TBIL/（μmol?L-1） 9.6±5.6 9.8±5.6 9.2±5.4 0.724 ALB/（g?L-1） 41.0±7.1 42.0±7.0 38.6±6.9 0.013 TP/（g?L-1） 64.3±9.1 65.6±8.3 61.2±10.2 0.025 BUN/（mmol?L-1） 7.1±4.5 6.7±4.3 8.1±4.8 0.226 CRE/（μmol?L-1） 78.7±54.7 80.6±63.4 74.2±22.2 0.516 WBC/（109?L-1） 7.8±3.1 7.8±3.1 7.8±3.0 0.979 NEUT/% 65.6±13.6 65.3±13.7 66.3±13.7 0.654 RBC/（1012?L-1） 4.1±1.0 4.2±0.9 3.8±1.1 0.142 HGB/（g?L-1） 121.0±31.5 124.8±28.8 111.7±36.2 0.164 PLT/（109?L-1） 241.1±72.7 255.4±73.3 206.1±59.1 0.002 INR 0.95±0.09 0.93±0.07 1.00±0.09 0.00003 PT/s 12.2±12.1 10.7±0.8 15.7±22.4 0.00004 TT/s 18.4±1.3 18.3±1.4 18.4±1.0 0.640 APTT/s 28.0±4.0 28.1±3.9 27.8±4.4 0.480 FIB 2.87±0.5 2.98±0.5 2.6±0.6 0.001

2.3 與低纖維蛋白原減少相關(guān)的危險(xiǎn)因素

將患者的性別、年齡、注射用白眉蛇毒血凝酶總劑量、合并用藥、血常規(guī)、肝功能、腎功能和凝血功能等多個(gè)變量引入SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件二元Logistic回歸分析計(jì)算模型，其中只有白眉蛇毒血凝酶總劑量、血小板計(jì)數(shù)、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和用藥前的纖維蛋白原水平對(duì)低纖維蛋白原的發(fā)生率具有意義，是構(gòu)成低纖維蛋白原的相關(guān)危險(xiǎn)因素。其中白眉蛇毒血凝酶總劑量和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）的相關(guān)危險(xiǎn)因素比值比（odds ration, OR）大于1，其余2項(xiàng)的危險(xiǎn)因素OR均小于1。將低纖維蛋白原與白眉蛇毒血凝酶總劑量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示低纖維蛋白原的ROC曲線下面積為0.636，敏感度為41.38%，特異度為87.3%，切點(diǎn)所示白眉蛇毒血凝酶總劑量為5 KU?？紤]兩組患者AST無(wú)顯著差異（P= 0.218），不能完全證明低纖維蛋白原與AST的相關(guān)性，故不作切點(diǎn)計(jì)算。二項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果見表2，低纖維蛋白原與白眉蛇毒血凝酶總劑量的ROC曲線見圖1。

圖1 低纖維蛋白原與白眉蛇毒血凝酶總劑量的ROC曲線

表2 二項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果

3.討論

注射用白眉蛇毒血凝酶引起出血患者低纖維蛋白原的具體原因尚不明確。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低纖維蛋白原組和纖維蛋白原正常組兩組患者年齡無(wú)顯著差異（P= 0.395），低纖維蛋白原組男性的比例較纖維蛋白原正常組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于入組的患者男性居多，女性患者偏少，性別分布可能存在一定的偏倚，故分析結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道不完全一致[9]。

低纖維蛋白原組合并使用其他止血藥物的比例較纖維蛋白原正常組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。合并使用止血藥的患者均是失血較多的病例，血容量的丟失也會(huì)造成凝血因子纖維蛋白原的消耗，故發(fā)生低纖維蛋白原的概率也會(huì)增大。但二項(xiàng)Logistic回歸分析顯示合并使用其他止血藥物不是引發(fā)低纖維蛋白原的相關(guān)危險(xiǎn)因素，故不能完全證明低纖維蛋白原與其存在相關(guān)性。

低纖維蛋白原組患者用藥前的肝功能指標(biāo)ALB、TP兩項(xiàng)指標(biāo)較纖維蛋白原正常組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。低纖維蛋白原組入組的患者合并慢性疾病（如糖尿病、慢性腎臟疾病5期）的比例較纖維蛋白原正常組多，疾病本身對(duì)身體中ALB、TP有一定的消耗。結(jié)合二項(xiàng)Logistic回歸分析結(jié)果，雖然兩組間的ALB、TP的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也不能完全證明低纖維蛋白原與這兩項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性。

低纖維蛋白原組患者用藥前的PLT、FIB水平較纖維蛋白原正常組低，而凝血功能指標(biāo)中INR、PT則較纖維蛋白原正常組高，低纖維蛋白原組患者使用白眉蛇毒血凝酶平均總劑量高于纖維蛋白原正常組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。二項(xiàng)Logistic回歸分析也顯示血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原水平和白眉蛇毒血凝酶總劑量是引發(fā)低纖維蛋白原的相關(guān)危險(xiǎn)因素。故PLT、FIB和白眉蛇毒血凝酶總劑量與低纖維蛋白原的相關(guān)性可能性大，分析結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[10-11]。

纖維蛋白原是凝血過(guò)程中的主要蛋白質(zhì)，血漿纖維蛋白原水平減少可見于DIC和原發(fā)性纖溶癥，如重癥肝炎和肝硬化，也見于蛇毒治療和溶栓治療。注射用白眉蛇毒血凝酶是從長(zhǎng)白山白眉蝮蛇凍干蛇毒中提取分離得到的血凝酶，其中含有類凝血酶和類凝血激酶。蛇毒類凝血酶與人凝血酶有相似的藥理作用，即它們具有精氨酸酯酶活性直接水解纖維蛋白原α鏈或β鏈，釋放血纖肽A（FPA）或血纖肽B（FPB）。然而不同于人凝血酶，其凝血活性不受肝素干擾，在體內(nèi)不激活凝血因子Ⅷ，并且它們使得纖維蛋白單體首尾聚合而不發(fā)生側(cè)鏈交聯(lián)，因而由此形成的血凝塊對(duì)纖溶酶十分敏感而易被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)或正常的纖溶系統(tǒng)所清除或降解，從而使纖維蛋白原濃度下降，表現(xiàn)出抗凝的效果[12-13]。白眉蛇毒類凝血酶優(yōu)先釋放FPB，再釋放FPA的速度降低，從而影響纖維蛋白單體的聚合，使形成的血凝塊更為脆弱，易被纖溶系統(tǒng)清除，故在體內(nèi)可起到消耗纖維蛋白原的作用[14]。

根據(jù)注射用白眉蛇毒血凝酶說(shuō)明書，在大劑量（50～100 KU/次）時(shí)則具有較強(qiáng)的去纖維蛋白原作用，能明顯降低血液中的纖維蛋白原。而在實(shí)際臨床中仍有小部分患者即使在說(shuō)明書推薦劑量使用白眉蛇毒血凝酶，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重低纖維蛋白的危急情況。白眉蛇毒血凝酶使用總劑量、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原水平是引發(fā)低纖維蛋白原的相關(guān)危險(xiǎn)因素。用藥劑量相關(guān)低纖維蛋白原ROC曲線結(jié)果顯示，低纖維蛋白原的ROC曲線下面積為0.636（敏感度為41.38%，特異度為87.3%，切點(diǎn)所示劑量為5 KU），大于0.5，說(shuō)明具有良好的初步預(yù)測(cè)價(jià)值。注射用白眉蛇毒血凝酶使用總劑量≥5 KU、用藥前血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原水平較低的患者，需要加強(qiáng)纖維蛋白原監(jiān)測(cè)的頻率，警惕患者在用藥過(guò)程中發(fā)生出血的情況。白眉蛇毒血凝酶作用時(shí)間長(zhǎng)，可持續(xù)48～72 h，且能與血漿蛋白結(jié)合，需3～4 d才能全部消除，如出現(xiàn)嚴(yán)重低纖維蛋白原的情況，必須馬上停藥并立即給予補(bǔ)充纖維蛋白原的治療。

由于本次樣本量較小且分組的兩組患者病情嚴(yán)重程度不一致，故可能存在著選擇性偏倚和測(cè)量結(jié)果的偏倚，有待需要加大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。