毛 敏 廖 明 燕 毛 建 王 利

1 病例資料

患者，女性，47歲，因“患者額部出現(xiàn)丘疹7天，伴疼痛加重2天”于2019年4月22日收入我科。院外血常規(guī)示：白細(xì)胞5.83×10/L，紅細(xì)胞3.09×10/L，血紅蛋白101 g/L，血小板65×10/L，中性粒細(xì)胞百分比90.2%，入院診斷：三叉神經(jīng)眶上支帶狀皰疹伴感染；異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后?；颊咴?018年11月13日因“牙痛1月，眼瞼充血1周，全身瘀點(diǎn)3天”就診于我院門診，血常規(guī)示：白細(xì)胞1.12×10/L，紅細(xì)胞2.09×10/L，血紅蛋白87 g/L，血小板5×10/L，門診以“三系減少”收住我科，入院后完善骨髓穿刺、骨髓活檢：骨髓增生減低，間質(zhì)出血，淋巴細(xì)胞比例增高，確診重型再生障礙性貧血。隨后予以患者止血、升白、升血小板、環(huán)孢素抑制免疫、十一酸睪酮膠丸促進(jìn)造血、抗感染等治療， 2018年12月19日轉(zhuǎn)入造血干細(xì)胞移植病房行異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)?；颊咝蓄A(yù)處理方案改良FC+ATG(氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺+兔抗胸腺細(xì)胞球蛋白)后，分別于2018年12月31和2019年1月1日兩次完成造血干細(xì)胞回輸(弟供姐，9/12相合)，巨核系于術(shù)后第7天重建，中性粒系術(shù)后第15天重建，2019年1月29日患者復(fù)查骨髓穿刺結(jié)果示：粒系增生較活躍，紅系、巨核系增生欠佳，病情穩(wěn)定出院。

患者本次入院前額部出現(xiàn)丘疹，用手?jǐn)D壓后創(chuàng)口逐漸擴(kuò)散，進(jìn)展至鼻根部，局部可見(jiàn)明顯紅腫，自購(gòu)莫匹羅星軟膏和丙酸氟替卡松局部外涂。入院查體：體溫37.5℃，心率80次/分，呼吸18次/分，血壓126/68 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，頭部可見(jiàn)一直徑約15 cm紅斑，其上簇集小水皰，部分破潰滲液，偶有閃電樣疼痛。入院后行哌拉西林、亞胺培南、抗病毒等對(duì)癥治療，額部、鼻部行規(guī)律換藥以及行眶上支神經(jīng)阻滯對(duì)癥止痛治療。治療過(guò)程中患者局部皮膚紅腫消失、頭部皮疹明顯好轉(zhuǎn)，疼痛減輕，5月5日停用抗病毒藥物，5月7日右眼脹痛不適，5月12日突發(fā)癲癇，頭顱MRI示：雙側(cè)額顳頂、枕葉、腦實(shí)體旁、基底節(jié)區(qū)、丘腦、海馬、腦干見(jiàn)斑片長(zhǎng)T長(zhǎng)T信號(hào)影，F(xiàn)LATR序列呈高信號(hào)，考慮感染可能。5月17日腦脊液生化檢查示：腦脊液呈無(wú)色、透明，細(xì)胞總數(shù)210×10/L(正常0～8×10/L)，有核細(xì)胞數(shù)28×10/L(正常0～8×10/L)，蛋白2.34 g/L(正常0～0.4 g/L)，葡萄糖濃度2.4 mmol/L(正常2.5～4.5 mmol/L)，氯化物正常，同期指血糖5.3 mmol/L。腦脊液送深圳華大基因，NGS結(jié)果回示：嗜麥芽窄食單胞菌檢出序列數(shù)106，放線菌檢出序列數(shù)138，口腔纖毛菌檢出序列數(shù)115，人類皰疹病毒3型出序列數(shù)3886，人類皰疹病毒5型檢出序列數(shù)12，人類皰疹病毒4型檢出序列數(shù)4，未發(fā)現(xiàn)分枝桿菌，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診為帶狀皰疹病毒性腦炎，給予阿昔洛韋抗病毒，頭孢哌酮舒巴坦+替考拉寧抗感染，丙種球蛋白增強(qiáng)免疫等治療，隨后患者頻繁出現(xiàn)癲癇，6月1日多次意識(shí)喪失，血常規(guī)：血小板11×10/L；頭顱CT：提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，6月3日患者因顱內(nèi)出血死亡。

2 討論

水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)是一種致病性的人類皰疹病毒3型，好發(fā)面部、軀干和四肢，潛伏于周圍神經(jīng)節(jié)，但隨著年齡增長(zhǎng)，病毒可能在一系列觸發(fā)因素之后重新激活，導(dǎo)致帶狀皰疹。本例患者起病呈顏面部感染，頭部紅斑，其上簇集小水皰，符合VZV臨床表現(xiàn)。造血干細(xì)胞移植患者一線抗病毒用藥推薦膦甲酸鈉和更昔洛韋，但更昔洛韋容易導(dǎo)致白細(xì)胞數(shù)量、血小板、中性粒細(xì)胞數(shù)量減少。因該患者血小板偏低，選用膦甲酸鈉，它是一種廣譜抗病毒藥，持續(xù)使用14天，直到5月5日患者頭部皮疹結(jié)痂時(shí)停用。在積極抗病毒治療中患者顏面部皮膚感染明顯好轉(zhuǎn)，但伴隨癥狀卻進(jìn)一步增多：右眼脹痛不適，額部、眶周疼痛加重。5月17日體溫升高，最高達(dá)38℃，突發(fā)癲癇，結(jié)合頭顱MRI、腦脊液生化檢查診斷為病毒性腦炎。

病毒性腦炎(viral encephalitis，VE) 是常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，VZV引起成人感染少見(jiàn)。它的診斷依賴實(shí)驗(yàn)室檢查，目前腦脊液二代測(cè)序(NGS)應(yīng)用廣泛，該患者腦脊液二代測(cè)序結(jié)果示：共檢測(cè)到6種致病性病毒，但VZV序列數(shù)3886，覆蓋度高達(dá)91.20%，結(jié)合患者臨床帶狀皰疹、發(fā)熱、頭痛，癲癇病史支持帶狀皰疹性病毒性腦炎診斷。有研究表明，病毒性腦炎的發(fā)病機(jī)制與血腦屏障被破壞、多個(gè)神經(jīng)元的再激活有關(guān)，該患者帶狀皰疹起病于顏面部，后出現(xiàn)額部、雙眼瞼疼痛，考慮病毒進(jìn)一步復(fù)制并延三叉神經(jīng)節(jié)的軸突而進(jìn)入腦部，與Whitley研究結(jié)果一致。

免疫功能低下者帶狀皰疹發(fā)生率可達(dá)一般人群的10倍，造血干細(xì)胞移植后患者發(fā)生率更是高達(dá)43.03%，本例患者為異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后4月?；仡櫿麄€(gè)病程，臨床醫(yī)師雖第一時(shí)間采取抗病毒治療，但對(duì)于潛伏于神經(jīng)末梢病毒，往往難以控制。本病例提示當(dāng)患者感染帶狀皰疹時(shí)眼部處理情況不可忽視，眼部出現(xiàn)脹痛不適時(shí)提示皰疹病毒正處于活躍時(shí)期，雖然患者皰疹皮膚情況發(fā)生好轉(zhuǎn)，仍需繼續(xù)使用抗病毒藥物治療，警惕VE的發(fā)生。當(dāng)懷疑VE時(shí)，及早對(duì)腦脊液進(jìn)行PCR檢查，在等待確證期間，提前使用阿昔洛韋經(jīng)驗(yàn)性治療。最后移植患者出院后健康教育置關(guān)重要，患者居家期間應(yīng)觀察自身有無(wú)皮膚瘙癢、灼熱、疼痛或麻刺感，出現(xiàn)皮膚異常時(shí)應(yīng)保持局部區(qū)域清潔和干燥，不得隨意使用乳膏和凝膠，及時(shí)到醫(yī)院就診是關(guān)鍵。