宋娜娜 魏 琳 劉竹韻 梁 好 彭雪婷 莫苗苗 張小培 陳捷晗

腦卒中是老年人常見疾病，且是我國國民死因第一的疾病,具有高患病、高致殘、高死亡、高復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。隨著醫(yī)療水平的提高，平均住院時(shí)間的縮短,超過90%的腦卒中幸存者出院后回歸社區(qū)或家庭，但卒中后失能率高達(dá)38.2%～62.8%，需長時(shí)間、連續(xù)性照護(hù)以滿足其生活及康復(fù)需求。長期照護(hù)是由政府、家庭以及社區(qū)等多主體共同參與的一種照護(hù)模式，旨在保證生活不能完全自理的人獲得最大可能的獨(dú)立、自主、參與、個(gè)人滿足及人格尊嚴(yán)。我國長期照護(hù)體系正處于發(fā)展階段，既往研究主要聚焦于失能、失智老人，針對腦卒中群體的相關(guān)研究甚少。本研究調(diào)查社區(qū)老年腦卒中患者長期照護(hù)需求，并分析其影響因素，以期為社區(qū)開展長期照護(hù)服務(wù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 根據(jù)肖順貞提出的樣本量粗略估計(jì)方法，樣本量可取變量的5～10倍。本研究各量表的維度分別為一般資料10項(xiàng)，改良Rankin量表(modified rankin scale,MRS)6項(xiàng)，Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)4項(xiàng)，共20個(gè)變量，所需樣本量約200例。考慮15%的無效問卷率，因此，本研究所需樣本量

n

=200+200×15%=230。按2017年廣州市各行政區(qū)生產(chǎn)總值，將廣州9個(gè)市級(jí)行政區(qū)分為高、中、低3層；采用分層簡單便利抽樣的方法，于每層抽取1個(gè)行政區(qū)，分別為越秀區(qū)、海珠區(qū)及荔灣區(qū)；在每個(gè)行政區(qū)中便利抽取3個(gè)街道，每個(gè)街道抽取26例樣本，于2018年7月至2019年1月對廣州市230名社區(qū)老年腦卒中患者進(jìn)行問卷調(diào)查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象符合中國腦血管病疾病腦卒中分類2015，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦卒中的患者；②腦卒中發(fā)病時(shí)間>6個(gè)月；③在所調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記的常住居民，年齡≥60歲；④知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患精神疾病及其他心肝腎等嚴(yán)重慢性疾病者；②存在嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙不能溝通交流者。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：BE2018-005-01)，研究對象或家屬均簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目的及內(nèi)容，通過文獻(xiàn)回顧、預(yù)調(diào)查、前期訪談自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、退休前職業(yè)、婚姻狀況、家庭人均月收入等人口學(xué)資料及主要照顧者、社區(qū)居住配套設(shè)施、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、合并慢性病等情況。

1.2.2 MRS量表該量表主要檢測患者獨(dú)立生活能力，普遍應(yīng)用于評價(jià)卒中患者結(jié)局,其Kappa值為0.81，重測信度相關(guān)系數(shù)為0.74。共分為6個(gè)等級(jí)：0分示無癥狀；1分示有癥狀，未見殘疾；2分示輕度殘疾；3分示中度殘疾；4分示中重度殘疾；5分示重度殘疾；得分越高，殘疾越重，獨(dú)立生活能力越差。

1.2.3 BI量表此量表用于患者日常生活活動(dòng)能力的定量評估，包括進(jìn)食、穿衣、洗澡等10個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)活動(dòng)從完全需要幫助到完全不需要幫助分別計(jì)0、5、10、15分，部分條目完全不需要幫助計(jì)5或10分，總分100分；共分為4個(gè)等級(jí)，100分為無需依賴，61～99分為輕度依賴，41～60分為中度依賴，≤40分為重度依賴。分?jǐn)?shù)越低，患者越依賴他人。該量表的Cronbach α系數(shù)為 0.92，信度效度良好。

1.3 觀察指標(biāo) 課題組依據(jù)奧馬哈理論，自行設(shè)計(jì)社區(qū)老年人長期照護(hù)服務(wù)內(nèi)容及需求問卷并進(jìn)行調(diào)查。該問卷包括4個(gè)維度，共43個(gè)條目，其中生理領(lǐng)域23個(gè)條目、社會(huì)心理領(lǐng)域7個(gè)條目、健康相關(guān)行為領(lǐng)域5個(gè)條目、環(huán)境領(lǐng)域8個(gè)條目，每條目采用Likert 5級(jí)評分法，非常不需要、不需要、需要、很需要、非常需要分別對應(yīng)1～5分，總分43～215分，得分越高表明需求程度越高。由于各維度所含條目數(shù)不同，為使各維度得分情況具有可比性，采用條目均分表示，問卷及各維度總分分別除以條目數(shù)即為相應(yīng)的條目均分。維度或總條目均分等于3分認(rèn)為需求水平中等，<3分認(rèn)為需求水平低，>3分說明需求水平高。該問卷Cronbach α系數(shù)為0.98，KMO值為0.908>0.7，且巴特利特球形檢驗(yàn)顯著性

P

<0.05，信、效度良好，適合做因子分析。以長期照護(hù)需求總分為因變量，一般資料及MRS、BI評分為自變量進(jìn)行單因素分析，得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量再行多元線性回歸分析，尋找患者長期照護(hù)需求的影響因素。

1.4 資料收集方法 調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一問卷指導(dǎo)用語，采用面對面直接評定方式，解釋研究目的、意義及問卷填寫方法，由調(diào)查對象自行填寫，如填寫有困難，口頭回答后由調(diào)查者代填；問卷填寫完畢后，由調(diào)查者檢查問卷是否有漏項(xiàng)，如有則立即補(bǔ)充，調(diào)查共用時(shí)15～20 min。共發(fā)放問卷230份，剔除無效問卷(題目每題的選項(xiàng)一樣或大多數(shù)一樣)，回收有效問卷218份，有效回收率94.8%。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)老年腦卒中患者長期照護(hù)需求情況 社區(qū)老年腦卒中患者長期照護(hù)需求總分為(117.34±29.88)分，條目總均分為(2.73±0.69)分；各維度需求由高到低依次為環(huán)境領(lǐng)域、社會(huì)心理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域、生理領(lǐng)域。見表1。

表1 社區(qū)老年腦卒中患者長期照護(hù)需求各維度得分分)

2.2 單因素分析結(jié)果 不同年齡、文化程度、退休前職業(yè)、家庭人均月收入、MRS評分、主要照顧者、BI評分的社區(qū)老年腦卒中患者長期照護(hù)需求比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 單因素分析結(jié)果

續(xù)表2

2.3 多因素分析結(jié)果 以長期照護(hù)需求總分為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量(賦值見表3)，采用步進(jìn)法進(jìn)行多元線性回歸分析(

α

=0.05，

α

=0.10)，結(jié)果顯示，年齡、BI評分、家庭人均月收入、文化程度、退休前職業(yè)是社區(qū)老年腦卒中患長期照護(hù)需求的主要影響因素。見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 社區(qū)老年腦卒中患者長期照護(hù)需求現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，社區(qū)老年腦卒中患者長期照護(hù)需求均分為(2.73±0.69)分，長期照護(hù)需求處于中等水平,這與宋平等的調(diào)研結(jié)果一致。長期照護(hù)需求各維度中，社區(qū)老年腦卒中患者對環(huán)境領(lǐng)域需求最為迫切，尤其是長期照護(hù)服務(wù)提供者的資質(zhì)要求；此外，緊急救護(hù)、上門看病服務(wù)等需求也較高，與李曄的研究結(jié)果相似。這可能與卒中患者大多行動(dòng)不便、言語障礙有關(guān)，致使他們對服務(wù)人員的專業(yè)性，以及服務(wù)的便捷性有著迫切的需求。提示目前社區(qū)長期照護(hù)資源的覆蓋范圍及可及性與社區(qū)老年腦卒中患者的需求存在一定的差距。政府及社區(qū)相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)服務(wù)提供者的專業(yè)能力及資質(zhì)培訓(xùn)，更好地補(bǔ)充、協(xié)調(diào)社區(qū)資源及救護(hù)等相關(guān)工作。另一方面，社區(qū)老年腦卒中患者對生理領(lǐng)域的需求較低，可能與本研究樣本量偏少，且78.9%的老年腦卒中患者日?；顒?dòng)為無依賴或輕度依賴，病情較輕，較少存在如條目中“換藥”、“呼吸道護(hù)理”、“安寧療護(hù)”、“皮膚護(hù)理服務(wù)”等需求有關(guān)。

3.2 社區(qū)老年腦卒中患者長期照護(hù)需求受多種因素影響 本研究多因素分析結(jié)果顯示，年齡、日常生活活動(dòng)能力、家庭人均月收入、文化程度和退休前職業(yè)是社區(qū)老年腦卒中患者的長期照護(hù)需求的主要影響因素。

3.2.1 年齡 年齡越大，長期照護(hù)需求越高，這與既往研究一致。隨著年齡增長，老年人各項(xiàng)生理機(jī)能開始衰退，機(jī)體抵抗力變差，生活自理能力下降，老年腦卒中患者大多合并有多種功能障礙，且康復(fù)漫長，對長期照護(hù)服務(wù)的需求更為迫切。提示政府及社區(qū)相關(guān)部門應(yīng)對高齡腦卒中患者應(yīng)給予更多關(guān)注，在資源協(xié)調(diào)方面做出適當(dāng)傾斜，滿足其照護(hù)需求。

3.2.2 日常生活活動(dòng)能力 日常生活活動(dòng)能力影響老年腦卒中患者的長期照護(hù)需求，并呈負(fù)相關(guān)，得分越低，失能越重，日常生活越需要他人照護(hù)。這與楊黎等研究結(jié)果一致，失能老人較一般老年人的照護(hù)需求總量更大，失能越重，照護(hù)服務(wù)需求越顯著。因此，社區(qū)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注失能尤其是重度失能的老年腦卒中患者，向其提供包含居家醫(yī)療護(hù)理及生活照顧的長期照護(hù)服務(wù)，提高其生存質(zhì)量。

3.2.3 家庭人均月收入 家庭人均月收入越高，社區(qū)老年腦卒中患者的長期照護(hù)需求越高，這與既往研究結(jié)果相似。卒中后患者多需要專業(yè)化長期的照護(hù)來滿足健康的需求，家庭月收入水平越高，個(gè)人對所需服務(wù)的購買能力越強(qiáng)，不會(huì)因由此帶來的財(cái)力損耗而過分擔(dān)憂。此次調(diào)查中提供支付保障咨詢及幫助的需求高居于老年卒中患者長期照護(hù)需求第6位，同時(shí)說明實(shí)際上家庭收入水平低的，有更多潛在的需求。因此，政府應(yīng)積極推進(jìn)各項(xiàng)利民政策的實(shí)施，引導(dǎo)社會(huì)力量參與長期照護(hù)服務(wù)中，讓更多低收入的老年卒中患者得到經(jīng)濟(jì)保障和照護(hù)服務(wù)。

3.2.4 文化程度 文化程度是影響社區(qū)老年腦卒中患者長期照護(hù)需求的因素，文化程度越高，長期照護(hù)需求越顯著，這與文麗佳等的研究結(jié)果相似。不同層次文化程度的老年人對新政策了解程度差異顯著，文化程度越高，越容易接受新生事物；另一方面，文化程度較高，有更多渠道了解疾病的相關(guān)知識(shí)以及應(yīng)對措施,能積極配合并及時(shí)評估自身健康狀況，及對長期照護(hù)服務(wù)需求做出適宜的反應(yīng)。

3.2.5 退休前職業(yè) 退休前職業(yè)是老年腦卒中患者照護(hù)或護(hù)理需求的影響因素，本研究顯示退休前職業(yè)為個(gè)體戶或經(jīng)商人員較其他職業(yè)長期照護(hù)需求更高，這與蔣薇的研究有所不同。原因可能是個(gè)體戶或經(jīng)商者基礎(chǔ)醫(yī)療保障較政府、機(jī)關(guān)單位或?qū)I(yè)技術(shù)人員相對薄弱，但較無固定職業(yè)者有一定經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢，他們更愿意接受新生的照護(hù)服務(wù)來滿足自己的長期照護(hù)需求。提示社區(qū)相關(guān)部門應(yīng)全方位的了解社區(qū)老年卒中患者的不同職業(yè)情況，針對性滿足其照護(hù)需求。

綜上所述，社區(qū)老年腦卒中患者長期照護(hù)需求處于中等水平，對于環(huán)境領(lǐng)域維度的需求較為突出；年齡、日常生活活動(dòng)能力、家庭人均月收入、文化程度和退休前職業(yè)是其影響因素。政府及社區(qū)應(yīng)做好對長期照護(hù)提供者的資質(zhì)培訓(xùn)及考核，加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)支持及醫(yī)療救護(hù)資源的投入，積極推進(jìn)各項(xiàng)利民政策；實(shí)施長期照護(hù)服務(wù)時(shí)，考慮患者退休前職業(yè)及文化程度，對高齡、低收入、失能的社區(qū)老年腦卒中患者應(yīng)給予更多關(guān)注。由于時(shí)間、精力的限制，本研究選取的樣本量有限，結(jié)論可能存在一定的偏差，下一步將擴(kuò)大樣本量及結(jié)合質(zhì)性研究深入探討社區(qū)老年腦卒中患者的長期照護(hù)需求及影響因素，進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論的有效性。