馬妍 王艷萍

【摘要】隨著二胎政策開放和生活質(zhì)量提高使得人均壽命延長(zhǎng)，導(dǎo)致陰道前壁脫垂等疾病已經(jīng)嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量，需引起更多重視。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病臨床上多由氣虛及腎虛所致，屬“陰挺”病。本病的臨床表現(xiàn)較為多樣，以壓力性尿失禁為代表，多數(shù)患者因咳嗽、大笑漏尿前來就診。本病分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，本文從非手術(shù)治療方面討論其研究進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】陰道前壁脫垂;陰挺;非手術(shù)治療

【中圖分類號(hào)】R737.34 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.13.151

陰道前壁脫垂是由于陰道前壁的韌帶和筋膜支持作用減弱，陰道前壁向陰道口外突出，包括膀胱膨出和尿道膨出，常伴隨排尿功能紊亂。盆腔器官輕度膨出是常見的，只有在引起脫垂癥狀、性功能障礙或下尿路功能改變時(shí)，才被視為一個(gè)重要的問題。陰道前壁輕度膨出一般無癥狀，嚴(yán)重脫垂者可出現(xiàn)脫出物潰瘍、出血，且腹壓增大時(shí)伴有漏尿、尿液排不凈及其他排尿障礙的表現(xiàn)。最新研究顯示，癥狀性盆腔臟器脫垂的患病率為8.94%，輕度癥狀型患病率為6.98%，重度癥狀型患病率為1.96%，包括Ⅲ度癥狀性脫垂患病率1.66%，Ⅳ度癥狀性脫垂患病率0.3%。而且隨著年齡增加，脫垂的患病率逐漸增加[1]。由于本疾病具有客觀癥狀和主觀感受，且本病隨著病情進(jìn)展，會(huì)影響生活質(zhì)量，部分患者可伴有壓力性尿失禁。上述癥狀患者均有必要采取不同程度的干預(yù)或治療，以延緩或限制疾病繼續(xù)發(fā)展、提高生活質(zhì)量，避免造成嚴(yán)重不良臨床結(jié)局。在臨床治療中，非手術(shù)治療（保守治療）具有損傷最小、風(fēng)險(xiǎn)最低、有效性高的特點(diǎn)，通常是首選治療方案。

研究表明，患者盆腹動(dòng)力學(xué)和盆底電生理的異常改變要比臨床癥狀出現(xiàn)的早，而且盆腹動(dòng)力學(xué)和盆底電生理指標(biāo)改變與出現(xiàn)臨床癥狀嚴(yán)重程度和時(shí)間呈正比。在出現(xiàn)盆底肌控尿功能障礙癥狀的漏尿、盆底肌支持功能障礙的臟器脫垂癥狀、生殖與性功能障礙的性冷淡癥狀等之前，盆底電生理功能已經(jīng)發(fā)生相應(yīng)功能障礙。

陰道前壁、膀胱和尿道的位置及移動(dòng)性與尿失禁及前壁膨出關(guān)系密切，盆腔肌肉和筋膜是尿道的支持組織，該組織的損傷就會(huì)引起陰道前壁脫垂和尿道括約肌、盆底肌及其神經(jīng)支配的損傷，收縮緩慢及收縮力下降從而導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力大于尿道內(nèi)壓力，出現(xiàn)尿失禁癥狀。

治療主要包括手術(shù)治療與非手術(shù)治療。非手術(shù)治療又稱保守治療，主要包括生活方式的干預(yù)、盆底肌訓(xùn)練、盆底生物反饋治療、電刺激治療、射頻治療、子宮托、陰道啞鈴、針灸以及藥物治療等[2]。

1? 生活方式的干預(yù)

對(duì)于無癥狀脫垂的患者，可予適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)科普教育和生活指導(dǎo)。大部分患有POP的女性可能無法將下尿路功能障礙及排便功能障礙的相關(guān)癥狀與脫垂相關(guān)聯(lián)，所以對(duì)脫垂導(dǎo)致的癥狀需要向患者耐心解釋。研究表明盆腔器官脫垂與肥胖、腹壓增高、不良生活習(xí)慣等因素相關(guān)[3]。一些與盆腔器官脫垂有關(guān)的癥狀可以通過改變生活方式來緩解。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者合理控制體重、減少或避免增加腹壓及從事重體力勞動(dòng)，如頻繁下蹲或負(fù)重，應(yīng)進(jìn)行舒緩的體育鍛煉，如瑜伽、八段錦等，針對(duì)長(zhǎng)期便秘的患者，可以補(bǔ)充纖維素和使用滲透性瀉藥改善排便功能障礙，從而降低腹壓增加的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)慢性咳嗽等疾病，應(yīng)積極治療，另外注意飲食清淡、適量飲水等。囑咐患者日常生活中應(yīng)盡量多做保護(hù)性增加腹壓的動(dòng)作，如使患者習(xí)慣性收緊肛門的保護(hù)動(dòng)作。

2  盆底肌訓(xùn)練

盆底肌訓(xùn)練包括手法輔助治療和凱格爾訓(xùn)練，其中以凱格爾訓(xùn)練為主。手法輔助治療目的是幫助患者喚醒和激活盆底肌群，指導(dǎo)患者如何收縮肌群，有意識(shí)的控制收縮放松交替進(jìn)行。凱格爾訓(xùn)練是目前為止最簡(jiǎn)單易行且安全有效的訓(xùn)練方法，有效收縮肛門括約肌、陰道括約肌和尿道括約肌，增強(qiáng)盆底肌肉張力，以及抑制膀胱收縮力和逼尿肌收縮，減少尿道膀胱下移程度，提髙膀胱容量，恢復(fù)陰道緊縮狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體的控制能力、刺激相應(yīng)神經(jīng)功能恢復(fù)，不斷增加肌肉神經(jīng)的敏感度。手法輔助治療是通過手診帶領(lǐng)患者認(rèn)識(shí)盆底肌位置，引導(dǎo)患者正確控制盆底肌肌群，也可以通過手診及時(shí)發(fā)現(xiàn)盆底其他不適癥狀，從而進(jìn)行干預(yù)和治療。

正確的訓(xùn)練可以預(yù)防及治療盆底功能障礙，增強(qiáng)盆底力量，加強(qiáng)盆底支持力，早期訓(xùn)練可以避免或減輕產(chǎn)后盆底肌肉損傷，促進(jìn)功能恢復(fù)。孫智晶教授等人研究表明，產(chǎn)后早期標(biāo)準(zhǔn)化盆底康復(fù)鍛煉能有效提高產(chǎn)后1年內(nèi)盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維強(qiáng)度和陰道動(dòng)態(tài)壓力，促進(jìn)盆底組織的修復(fù)[4]。臨床上根據(jù)不同患者的表現(xiàn)，配合其他訓(xùn)練，例如高位臀橋、蚌式開合和坐姿夾腿等運(yùn)動(dòng)，根據(jù)個(gè)體差異制定治療方案。盆底肌肉鍛煉最重要的是堅(jiān)持，從而增強(qiáng)盆底功能。

3? 盆底生物反饋治療、電磁刺激治療與射頻治療

盆底生物反饋治療通過即刻的生物信號(hào)等形式將膀胱和盆底肌肉的活動(dòng)立刻反饋給患者，指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)收縮的盆底肌，并掌握訓(xùn)練方法。從而準(zhǔn)確進(jìn)行自主盆底肌肉訓(xùn)練，對(duì)錯(cuò)誤的盆底肌肉收縮進(jìn)行糾正，協(xié)助患者建立良好的控制能力，增強(qiáng)盆底肌控尿功能，通過神經(jīng)反射作用于膀胱逼尿肌，使其收縮受到抑制，改善膀胱儲(chǔ)尿。長(zhǎng)期刺激可以增加盆底肌中抗疲勞肌纖維比重，有助于增加肌肉收縮時(shí)募集纖維的數(shù)量，改變肌肉的組織結(jié)構(gòu)，供給肌肉豐富的血液，興奮陰部神經(jīng)和腹下神經(jīng)，并有助于增快盆底肌肉新陳代謝。對(duì)于無法進(jìn)行正確有效凱格爾訓(xùn)練的患者，電刺激可以提供幫助。電刺激通過刺激肌肉神經(jīng)，激活神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)，使肌肉進(jìn)行被動(dòng)練習(xí)，提升肌力或放松肌群，緩解痙攣和疼痛[5]。磁刺激利用運(yùn)動(dòng)磁場(chǎng)產(chǎn)生的感應(yīng)電壓，感應(yīng)電流作用于人體，觸發(fā)相應(yīng)細(xì)胞動(dòng)作電位，從而強(qiáng)化盆底肌力，使漏尿量和壓力性尿失禁次數(shù)降低。由于感應(yīng)電流通過皮膚、脂肪、骨骼時(shí)會(huì)減弱，幾乎不引起疼痛，因此具有有效、無痛、無損傷等優(yōu)勢(shì)。根據(jù)不同文獻(xiàn)報(bào)道，電磁刺激治療脫垂的效果與治療頻率、強(qiáng)度、時(shí)間和次數(shù)有密切聯(lián)系。盆底肌肉力量薄弱，盆底肌纖維無法產(chǎn)生足夠收縮的患者，使用電磁的治療效果更顯著。

射頻治療是一種高頻交流變化電磁波，通過熱效應(yīng)產(chǎn)生能量，促進(jìn)膠原蛋白再生，產(chǎn)生線性回縮，增加筋膜韌帶強(qiáng)度，具有一定小血管神經(jīng)修復(fù)能力，促進(jìn)血運(yùn)循環(huán)，改善外陰萎縮及陰道壁松弛，提高性快感。

諸多研究指出，生物反饋電磁刺激療法能顯著改善陰道前壁膨出所導(dǎo)致的各種癥狀，生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌功能鍛煉可增強(qiáng)產(chǎn)婦盆底肌力，改善尿失禁程度[6]。臨床中為達(dá)到更好的療效，常將不同療法聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者癥狀和經(jīng)濟(jì)條件選擇合適的治療方案。

4? 子宮托

子宮托是一種置于陰道內(nèi)起到支持盆腔臟器達(dá)到解剖復(fù)位作用的工具，其無毒且對(duì)人體組織無刺激，是一種經(jīng)濟(jì)便宜又安全有效的治療盆腔器官脫垂的方法。適用于有生育要求不能手術(shù)的或年齡較大不宜手術(shù)癥狀較重的子宮脫垂患者及孕期婦女。子宮托根據(jù)其使用特性分為支撐型和空間填充型兩種，一般來說，支撐型多用于I-II度脫垂，且會(huì)陰條件較好的患者，空間填充型多用于III-IV度脫垂，且會(huì)陰體條件較差的患者。有研究表明子宮托治療陰道前壁膨出患者可降低PFDI-20評(píng)分，提高尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，效果優(yōu)于凱格爾運(yùn)動(dòng)治療[7]。 而且能較好的改善二便障礙。但是由于佩戴子宮托需要進(jìn)行日常清洗和護(hù)理，操作不當(dāng)容易引起疼痛、出現(xiàn)異常分泌物、感染和出血等，必要時(shí)予以抗炎或者雌激素治療。

5? 陰道啞鈴

陰道啞鈴可以通過反復(fù)刺激下體肌肉群和骨盆，幫助陰道恢復(fù)緊實(shí)彈性，恢復(fù)對(duì)陰莖有力度的攥緊，搭配凱格爾運(yùn)動(dòng)一起做，促進(jìn)鍛煉盆底肌功能。電刺激聯(lián)合生物反饋結(jié)合陰道啞鈴盆底康復(fù)訓(xùn)練，有助于改善產(chǎn)后盆底功能障礙患者的盆底肌功能，提高性生活質(zhì)量并改善患者預(yù)后[8]。

6? 針灸

針灸是我國(guó)傳統(tǒng)的中醫(yī)特色療法，通過辨證論治和循經(jīng)取穴，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、益氣固攝的作用，通過改善局部組織營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)肌肉及神經(jīng)組織再生，加強(qiáng)盆底肌肉收縮，對(duì)尿頻等具有雙向調(diào)節(jié)作用，恢復(fù)膀胱功能，促進(jìn)盆底肌康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)角度認(rèn)為盆底肌松弛是由氣虛或腎虛所致，所以治療本病以補(bǔ)脾氣固腎氣，調(diào)養(yǎng)沖任，升陽固脫為主，取穴以任脈及脾胃經(jīng)腧穴為主，配合灸法使效果更佳。針法多種多樣，根據(jù)患者實(shí)際情況辨證論治選擇適合患者的方案。按照肌筋膜理論，針灸在一定程度上刺激了筋膜層的收緊和提升。彭曉紅教授等人選取76例女性盆底功能障礙的患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組給予綜合治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，再予溫針灸治療，結(jié)果顯示溫針灸治療女性盆底功能障礙效果理想[9]。無論是單純針灸還是針灸綜合治療均對(duì)盆底肌肉功能恢復(fù)產(chǎn)生較明顯的效果[10]。

7? 藥物治療

對(duì)圍絕經(jīng)期婦女及老年婦女來說雌激素相對(duì)缺乏，失去雌激素作用的陰道粘膜彈性及延展性差，結(jié)締組織韌帶等彈性及支持功能降低。故治療中可以合理配合使用雌激素，使治療效果更佳。適量雄激素可以在一定程度上促進(jìn)肌肉增長(zhǎng)，從而給予盆底更好的支撐。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病臨床上多由氣虛、腎虛導(dǎo)致，屬“陰挺”病。經(jīng)過對(duì)本病臨床表現(xiàn)分析，進(jìn)行辨證論治，腎虛型陰挺多采用舉元煎加減、氣虛型采用補(bǔ)中益氣湯加減治療。中醫(yī)根據(jù)補(bǔ)氣升提的治療原則，在臨床治療中取得十分好的療效。有研究表明生物反饋治療配合口服中藥聯(lián)合治療陰道前壁膨出可明顯提高臨床療效。根據(jù)研究顯示膠原蛋白在盆底疾病中起到較為重要的作用，盆底Ⅰ型、Ⅲ型膠原蛋白及ERα的表達(dá)下調(diào)可能是絕經(jīng)后陰道前壁膨出的主要發(fā)病機(jī)制，二者之間的協(xié)同作用可能促進(jìn)陰道前壁膨出的發(fā)展[11]。膠原纖維是結(jié)締組織重要成分，故適當(dāng)補(bǔ)充膠原蛋白或者多食膠原蛋白豐富的食物有助于盆底疾病患者的治療。

8? 結(jié)束語

陰道前壁膨出已逐漸成為普遍的社會(huì)衛(wèi)生健康問題。由于生活質(zhì)量提高，我國(guó)廣大女性對(duì)陰道前壁膨出涉及的綜合問題關(guān)注度越來越高，尤其是產(chǎn)后婦女。本病發(fā)展緩慢，進(jìn)程長(zhǎng)，每年進(jìn)行婦科檢查有助于本疾病的發(fā)現(xiàn)，從而提早治療。妊娠和分娩是陰道前壁膨出發(fā)病的重要因素，產(chǎn)后婦女接受專業(yè)指導(dǎo)進(jìn)行盆底康復(fù)是預(yù)防和治療本病的特殊有利時(shí)機(jī)。本疾病的干預(yù)手段是綜合多樣的聯(lián)合治療，其中鍛煉及手法治療等非手術(shù)治療至關(guān)重要，其重要價(jià)值在于患者能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，從而緩解疾病癥狀。

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作者簡(jiǎn)介：

馬妍（1995-）女，碩士研究生在讀，研究方向中醫(yī)婦科。

*通迅作者：王艷萍（1974 -）女，醫(yī)學(xué)博士后，主任醫(yī)師，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。