趙睿晞，王人彥

(1.杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院，浙江 杭州 311400；2.浙江骨傷醫(yī)院，浙江 杭州 310015)

張玉柱教授是富陽“張氏骨傷療法”代表性傳承人，對腰椎間盤突出癥等疾患的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗。為深入總結(jié)張玉柱教授治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)驗，我們利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)[1]對張玉柱教授治療腰椎間盤突出癥的用藥規(guī)律進行了研究，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源收集2016年3月至2019年12月經(jīng)張玉柱教授診治的腰椎間盤突出癥患者的病例資料。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》中腰椎間盤突出癥的診斷標準[2]；②治療前日本骨科學會(Japanese Orthopedic Association，JOA)腰痛疾患評分(29分法)[3]>10分；③由張玉柱教授診治，且治療全程僅采用口服中藥治療。

1.3 排除標準①病例資料不完整者；②合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者。

1.4 數(shù)據(jù)采集及分析

1.4.1數(shù)據(jù)采集與預(yù)處理 通過醫(yī)院門診系統(tǒng)采集患者的診斷信息(包括診斷和中醫(yī)證型)、處方信息(包括方劑組成、藥物劑量)及治療前后的JOA腰痛疾患評分。按照《中藥學》[4]和《中醫(yī)內(nèi)科學》[5]中的相關(guān)內(nèi)容對原始數(shù)據(jù)進行規(guī)范處理，建立數(shù)據(jù)庫。

1.4.2數(shù)據(jù)挖掘 利用SPSS Clementine12.0軟件進行數(shù)據(jù)挖掘。統(tǒng)計分析處方中藥物的出現(xiàn)頻次，采用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析方劑的組方規(guī)律，采用因子分析[6]預(yù)測可能的新方組合。

1.4.3療效驗證 根據(jù)患者治療前后的JOA腰痛疾患評分計算有效率，驗證臨床療效。改善率=[(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)]×100%，改善率≥70%為優(yōu)、50%≤改善率<70%為良、30%≤改善率<50%為可、改善率<30%為差[7]，療效評定為優(yōu)、良、可者視為有效。

2 結(jié) 果

2.1 用藥頻次分析結(jié)果共納入602例患者，涉及2109首方劑、73味中藥。使用頻次排在前10位的藥物分別為川牛膝、狗脊、牛膝、澤蘭、續(xù)斷片、紅花、豨薟草、炒杜仲、威靈仙、鹿角(表1)。

表1 張玉柱教授治療腰椎間盤突出癥方劑中使用頻次前10位的中藥

2.2 組方規(guī)律分析結(jié)果對所有藥物進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，前項最小支持度設(shè)置為30%、置信度設(shè)置為90%、最大項目數(shù)設(shè)置為5，得到10條關(guān)聯(lián)規(guī)則，即10個核心藥物組合(表2)。將用藥頻次前10位的中藥與中醫(yī)證型進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，前項最小支持度設(shè)置在15%、置信度設(shè)置在70%、最大項目數(shù)設(shè)置為5，得到5條關(guān)聯(lián)規(guī)則(表3)。

表2 張玉柱教授治療腰椎間盤突出癥方劑中的核心藥物組合

表3 張玉柱教授治療腰椎間盤突出癥方劑中用藥頻次前10位的中藥與中醫(yī)證型的關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.3 新方預(yù)測結(jié)果KMO檢驗和Bartlett檢驗顯示，數(shù)據(jù)適合進行因子分析(KMO=0.766；χ2=10 480.360，P=0.000)。根據(jù)中藥的歸經(jīng)、功效與藥物配伍規(guī)律，將多個公共因子合并，得出3個公共因子方程即3種證型的基礎(chǔ)方。由于不同證型的處方可以同時存在相同的藥物，而因子分析法不會將同一種藥物歸入不同的公共因子中；為彌補因子分析法的缺陷，結(jié)合用藥頻次前10位的藥物與中醫(yī)證型的關(guān)聯(lián)規(guī)則，補充完善后得到3首新方(表4)。

表4 采用因子分析法得到的3首治療腰椎間盤突出癥的新方

2.4 療效驗證結(jié)果納入的602例腰椎間盤突出癥患者的療效驗證結(jié)果見表5。

表5 納入的602例腰椎間盤突出癥的療效評價結(jié)果

3 討 論

從用藥頻次分析結(jié)果可以看出，張玉柱教授治療該病的常用藥物包括川牛膝、狗脊、牛膝、澤蘭、續(xù)斷片、紅花、豨薟草、炒杜仲、威靈仙、鹿角。這些藥物的功效涵蓋活血化瘀、祛風濕、補虛3類，這與腰椎間盤突出癥本虛標實的病性特點相符。張玉柱教授治療腰椎間盤突出癥常用的活血化瘀類藥物中川牛膝的使用頻次最高。該藥在發(fā)揮活血祛瘀作用的同時可護衛(wèi)本體，增強正氣以驅(qū)邪?，F(xiàn)代藥理研究表明，川牛膝能夠改善病灶處的微循環(huán)，促進受壓神經(jīng)的恢復(fù)[8-9]。在常用的祛風濕藥中，狗脊既能祛除外邪，又能扶持正氣。張玉柱教授在臨床中常將該藥用于肝腎虧虛兼有風寒濕邪之本虛標實者。李天清等[10]研究發(fā)現(xiàn)，狗脊提取物可提高去勢大鼠的骨密度和骨強度。活血化瘀藥與祛風濕藥的使用容易損傷正氣，故臨床中常配伍補虛藥以顧護正氣。魏麗等[11]的研究表明，馬鹿角對鼠胚成骨細胞MC3T3-E1有明顯的促增殖和促分化作用，即抗骨質(zhì)疏松作用。有研究表明，睡眠障礙與腰痛有明顯的相關(guān)性[12]，而炒杜仲及其醇沉液具有中樞鎮(zhèn)靜作用，可緩解疼痛[13]。

藥物配伍可發(fā)揮增效、減毒的作用。通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得到的狗脊-豨薟草-續(xù)斷片、川牛膝-獨活、狗脊-豨薟草-牛膝等核心藥物組合，均未出現(xiàn)在中國中藥藥對數(shù)據(jù)庫中。但常被張玉柱教授應(yīng)用于臨床，因此可將其作為張玉柱教授治療腰椎間盤突出癥的用藥特色加以分析。這些核心藥物組合大部分具有祛風濕血瘀之邪、補益肝腎之效，但各有側(cè)重。置信度最高的核心藥物組合是狗脊-豨薟草-續(xù)斷片，其中補腎生髓藥狗脊、續(xù)斷被證實能夠促進骨髓間充質(zhì)干細胞繁殖并向骨細胞轉(zhuǎn)化[14]，配合祛風濕藥豨薟草，可達到祛邪不傷正的效果。

通過因子分析獲得的新方組合亦體現(xiàn)了張玉柱教授治療腰椎間盤突出癥“補行兼施、通經(jīng)活絡(luò)”的用藥思想[15]。1號方中的川牛膝、地龍為張玉柱教授常用的核心藥對之一；張玉柱教授認為血瘀則水停，水停則血瘀，而川牛膝、地龍均能活血、利水，血水同治，以防內(nèi)邪留滯；方中活血化瘀藥易損傷正氣，而芡實可顧護先后天之精。2號方中蒼術(shù)善祛經(jīng)絡(luò)肢體之風寒濕邪，風寒濕痹時配伍獨活以行下焦，配伍威靈仙以通十二經(jīng)脈；風濕熱痹時配伍老鸛草以通經(jīng)絡(luò)，配伍豨薟草以利關(guān)節(jié)；并佐以鹿角補氣血、壯腎陽。3號方中枸杞子功偏滋補肝腎之陰，炒杜仲、狗脊功偏溫補肝腎之陽，三藥合用，陰陽共補，為肝腎虧虛者常用的核心藥物組合。張玉柱教授認為，腰椎間盤突出癥往往病程日久，纏綿不愈，陰陽俱損，不可顧此失彼。

本研究的結(jié)果提示，張玉柱教授治療腰椎間盤突出癥的用藥特點為補行兼施、通經(jīng)活絡(luò)，常用藥物包括活血化瘀藥、祛風濕藥、補虛藥3類。